新农合转诊转院审批表(a3打印各定点医疗机构通用)
城乡居民市外转诊转院审批表
甘肃省宁县城乡居民医保市外转诊转院审批表（存根）
（健保办）第号
甘肃省宁县城乡居民医保市外转诊转院审批表
备注：1.各级医保定点医疗机构必须落实分级分工制度；2.医保患者应严格实行逐级转诊转院制度；3.转诊转院和住
院时，患者须携带本人身份证、医保卡、户口簿、参保缴费收据，如实提供个人相关信息；4.报销时须提供出
院证明、诊断证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印件；5.此表由受理单位如实填写各项内容、签字、盖章
不全的视为无效；6.转入医院必须是医保定点医疗机构，否则不予报销；7、外伤患者的报销以调查核实结果为准；
8、转诊审批日期须在出院之前视为有效转诊；9.此表仅作为医保患者转诊转院依据。
（健保办）第号第
号。
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
转诊审批表
附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。
2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。
3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。
4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。
甘肃省转诊转院审批表
经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年 月 日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡 村 组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年 月 日
县新农合局审批意见：
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
新型农村合作医疗转院审批表
会诊专家签名：主(副)任：
首诊医生签字：
年月日
家属意见：1.要求自动转院2.同意专家意见
பைடு நூலகம்签名：关系：
医务部意见（章）
签字：
年月日
院长（或授权人）审批意见：
签字：
年月日
合管中心意见（章）
年月日
注：①此表一式两份，医院、市合管中心各一份；
②危急病人可先行转院入院后3日内补报申批；
③此表是转院审批及核销住院费用重要凭据之一。
新型农村合作医疗转院审批表
年月日
患者姓名
性别
出生
年月
乡村名称
现经治
医院
科别
住院号
医疗证编号
临床诊断
拟转院
名称
医院等级
医技检查项目及结果
专家会诊结论：
1.专家组会诊仍不能确定的疑难病症＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2.本院条件不足治疗抢救的危重病人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
3.专科病，本院无条件继续治疗＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
益阳市基本医疗保险、新农合转诊转院申请表
医务科意见
签名 盖章 医保（新农合）经办机构意见： 医保（新 农合）经 办机构填 写
签名
于 转诊 （治）医 院填写
年
月
日住院
科
床，身份已核实。
科室：医师（签名源自：医保科（盖章）：益阳市基本医疗保险、新农合转诊转院申请表
编号：
姓 名 单位（或 居住地） 初诊 （治）医 院 性 别 年 龄 1寸近照 粘贴处 拟转医院 初步诊断及简要病史、治疗情况描述
经治医师签名： 院级会诊简要情况描述： 初 诊 （ 治 ） 医 院 填 写
参加会诊人员签名： 年 月 日 ）
转诊理由：1、诊断困难 2、治疗困难 3、其他（ 科室主任签名： 分管院长意见
医共体集团分院转诊单
（医共体集团分院上转表）
姓 名
XXX
性别
XX
年龄
XX岁
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXX
住址（乡镇村组）
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
初步诊断
XXXXXXXXXXXX
转出医院
所属分院名称
拟转往医院、科室
转院理由
进一步治疗
患者（家属）签字
XXX
科主任签字
签字
转出
医院
意见
分管院长意见：
分管院长签字
签字：
XXXX年XX月XX日
（医共体管理部门转院专用章）
公章加盖处
转出医院联系人： 电话： 转
姓 名
XXX
性别
XX
年龄
XX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXX
住址（乡镇村组）
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
初步诊断
XXXXXXXXXXXX
转往医院
患者（家属）签字
XXX
科主任签字
签字
(完整word版)新农合转诊转院审批表
新农合参保人员区内转诊转院审批表
编号：
注：《转诊转院须知》见反面。
转诊转院须知
为方便您在上级医院及时办理新农合住院登记手续，请按转诊转院的管理规定办理转院手续，并注意以下事项：
1、参保人员确因我院医疗条件所限，需转上级医院诊治时，应经我院办理转诊转院手续。
2、急诊患者凭加盖急诊章的急诊病历、相关急诊登记（急诊登记薄或“120”接诊记录）复印件办理。
经我院确认后可按A类补偿比例报销。
3、如为我院能诊治的病种，患者坚持去上级医院住院治疗，按B类补偿比例报销。
4、A类报销比例为新农合可报范围内费用的70%，B类报销报销比例为新农合可报范围内费用的50%。
医保转院审批单
内蒙古自治区牙克石市医疗保险转院审批单
编号:
姓名性别年龄民族单位
公民身份证号医保证号职务
转诊手续经办人签字：性别年龄单位
与转诊参保人关系：公民身份证号
病情摘要：
疾病诊断：
所附资料：
（）科主任签字年月日
医院会诊意见转诊目的：
转诊医院：
专家签字：
主管院长签字：医保办签字：（公章）年月日
参保单位
意见负责人签字：
（公章）年月日
市
医
保
局
意
见
负责人签字：
（公章）年月日
转诊医院审核
转诊人员与公民身份证、医疗保险证是否相符：（是/否）；
于年月日—年月日在我院门诊治疗发生医疗费元收据张于年月日—年月日在我院住院治疗发生医疗费元收据张收据编号：，按转诊医疗费报销应提供的相应资料进行审核。
医保办签字：（公章）年月日
注：1、此单一式三份，医院及市医保局各留存一份，一份患者自带转诊医院；2、转诊就医结束后凭此审批单、医疗保险证、IC卡及转诊就医后必须提供的相关资料进行医疗费报销；3、医疗机构、参保单位和医疗保险局应认真如实填写相关内容。
基本医疗保险转诊审批表
性别
年龄
医保编号
转出科室
病种名称
参保类型
城镇职工医保（）城乡居民医保（）
转诊病历依据
年 月 日 - 月 日在 医院的住院病历（或门诊病历），病案号：
拟转医院
拟转院日期
患者联系方式
转诊类别
医疗技术
（ ）
医疗设备（ ）
转出
地
定点
医疗
机构意见
病情
诊断
及
转出
原因
患者病情诊断及转出原因：
主治医师： 科室主任：
年 月 日
医保科
意见
医保科主任签字：
年 月 日Biblioteka 转入地定点医院
信息
医院
等级
级等
联系方式
电话：
（定点医疗机构章） 年 月 日
太原市转诊医院医保科经办人员承诺：医疗费用录入真实准确医保科：（盖章）
转诊表有效时间：享受异地直接结算的自办理之日起7天有效，不享受直接结算的45天有效。
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XXX省新型农村合作医疗转诊转院审批表（存根）
（新农合办）第号
XXX省新型农村合作医疗转诊转院审批表
转院和住院时，患者须携带本人身份证、金穗惠农卡、户口簿、参合缴费收据，如实提供个人相关信息；4.报
销时须提供出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印件；5.此表由受理单位如实填写，患者在住院结
束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销，各项内容、签字、盖章不全的视为无效；6.转入医院必
须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；7、外伤患者的报销以调查核实结果为准；8、转诊审批日期
须在出院之前视为有效转诊；9.此表仅作为新农合患者转诊转院依据。
（新农合办）第号
第
号。