呼吸内科病例2

呼吸内
姓名：XXXXX 性别：男性
年龄：74岁婚姻：已婚
民族：汉族职业：务农
出生地：广州住址：XXXXXX
入院时间：2015年9月20日记录时间：2015年9月18日
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咯痰20 余年，加重伴喘息1 周。

现病史：患者于20 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，没去医院诊断治疗，每年于冬春季上述症状常反复发作，并且加重时可咯出黄痰，近10 年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。

1 周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，为求进一步诊治拟“慢性阻塞性肺气肿”收入我科。

患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。

既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。

系统查询：
呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气喘。

无胸闷、胸痛、呼吸困难、盗汗及咯血。

循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。

消化系统：无腹痛，无黄疸史、无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。

泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。

血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、
性格、皮肤及第二性征无明显改变。

神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。

个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。

婚育史：适龄婚育，子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。

体格检查
T ：38 ℃P ：105次/min R：24次/min Bp：135/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。

皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。

巩膜中度黄染，角膜透明。

眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。

调节反射存在。

耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝
颈回流征阴性。

胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。

无皮下捻发感。

胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺
望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。

触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。

听诊：双肺呼吸粗音，问及散在干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。

心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见抬举样搏动。

触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：
右侧（cm）
肋间
左侧(cm)
2
Ⅱ
3
3
Ⅲ
4
4
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
锁骨中线距前正中线9cm，
听诊：心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率120次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。

腹部
望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。

胆囊未扪及，墨氏征（-），
肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。

叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。

肝区轻叩痛，肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。

外生殖器无畸形。

脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩击痛，无杵状指，
无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级
神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

实验室及特殊检查:血常规：WBC 18×10^9 /L,NE% 0.90, RBC 4.2×10 12 /L,Hb 120g/L, Plt 180×10^9 /L
胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

摘要
男性，70 岁，慢性咳嗽、咯痰20 余年，加重伴喘息 1 周。

患者于20 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，没去医院诊断治疗，每年于冬春季上述症状常反复发作，并且加重时可咯出黄痰，近10 年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。

1 周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，为求进一步诊治拟“慢性阻塞性肺气肿”收入我科。

患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。

既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。

查体：T 38.5℃，P 105 次/分，R 24 次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105 次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 18×10^9 /L,NE% 0.90, RBC 4.2×10^12 /L,Hb 120g/L, Plt 180×10^9 /L 胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

初步诊断:
1慢性喘息型支气管炎急性发作期
2慢性阻塞性肺气肿
3心律失常
诊断依据：
1 老年男性，慢性病程。

2慢性咳嗽、咯痰20 余年，加重伴喘息1 周。

3 咳嗽、咯痰伴喘息。

桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音。

4肺部CT示：肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

鉴别诊断：
肺癌慢性咳嗽、咯痰20 余年，加重伴喘息1 周。

行痰找癌细胞，支气管镜检查明确。

其他类型肺炎慢性咳嗽、咯痰20 余年，加重伴喘息 1 周。

行痰找病菌。

其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

诊疗计划：
1完善相关检查，血培养+药敏，血气分析，电解质、肝肾功能检查，复查胸片，痰液检查，PPD皮试，行气管镜明确诊断。

给予抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物，抗感染，应用糖皮质激素，营养支持治疗。

明确诊断，指导近一步治疗方案。

对症支持治疗。

医师签名：黄幸仁。