腹腔镜胃肠手术扶镜技巧
腹腔镜扶镜基础系列之心理篇：我这扶镜头的何时是个头？？
腹腔镜扶镜基础系列之心理篇：我这扶镜头的何时是个头？？第一时间掌握微创领域的临床应用、先进技术、行业发展等资讯本平台已开通文章搜索功能，可关注后发送关键词体验最近，“世界微创医学”已经推出了一个腹腔镜扶镜系列，主要给一些新手医生讲解一些其中的要点，欢迎亲们关注偶们的更新！！下期预告：腹腔镜扶镜基础系列之操作篇腹腔镜扶镜医生这个岗位腹腔镜手术一般需要3 名医生，而腹腔镜扶镜医生是作为主刀副手之后的第二助手存在的。
在国外，腹腔镜扶镜助手需要经过长达2 年的严格培训后，方可在有经验的腹腔镜扶镜医生指导下进行人体操作，虽然相对国内来说这样的做法不能借鉴，但可以体会到腹腔镜扶镜医生是非常重要的。
正确的心态真很重要“我就是个扶镜子的”角度看手术，这样的心态是不少初次做扶镜手的医生共有的。
在初上手术台时幻想着终于可以真枪实弹的大干一番，但居然就是扶个镜头这里探那里探，这也太屈才了。
果真这样吗？NO！这种消极的态度会啥也学不到，有时候还会挨骂。
另外，作为主刀的导师当然也会藉着让学生打下手，来训练观察学生的技艺和心态，连扶镜头都没扶好，那么导师更不可能让他做下一步的晋升，这也是非常合理的。
其实，给主刀扶镜头是一个非常好的学习机会。
所以扶镜头就是一个学习，学习，再学习的过程。
一名好的扶镜手意味着这些。
好的扶镜手带来：清晰、准确、细腻的手术场景不合格的扶镜手带来：模糊、凌乱、失焦的手术场景投其所好扶镜手的最高境界是：在手术中要做一个“隐形人”，让主刀几乎感觉不到扶镜手的存在。
为了达到这个目标，扶镜手不仅要对整个手术的标准手术操作步骤烂熟于心，并且还应该对主刀医生的特殊“口味”投其所好：举个例子，大部分主刀医生在做腹腔镜下低位直肠前切除术时，都是从骶骨岬开始入刀的，但是就是有一些医生喜欢从乙状结肠自然粘连带开始操作，既然主刀更加倾心于外侧入路的操作习惯，扶镜手就因该学会顺势而为。
默契很重要为了搭配主刀医生，扶镜手还需要培养自己的“预见性”，这种预见性就是想主刀之所想，提前决策，精确出击，对主刀手术操作器械的移动作出准确判断，使术者“心有所想，眼有所见”，这样的配合才默契，手术才流畅。
腹腔镜手术扶镜要点
腹腔镜手术扶镜要点腹腔镜手术是一种通过腹壁小孔插入镜头和手术器械，进入腹腔进行操作的微创手术技术。
它相比传统的开腹手术有许多优势，例如创伤小、恢复快等。
作为手术中最重要的一步，扶镜的正确操作是腹腔镜手术成功的关键之一、下面是腹腔镜手术扶镜的要点。
1.扶镜前的准备工作在进行腹腔镜手术前，应先确认患者的手术部位、手术方式等，并进行术前评估。
确保手术器械的完整和无损坏，在手术室内消毒准备工作完成后，将腹腔镜系统以及相关器械与设备准备好。
术前需要与团队成员进行交流，明确手术步骤和分工，达到预期的手术效果。
2.必要的目视角度在扶镜过程中，需要正确选择合适的目视角度。
通常使用距离目标器官较远的镜头与距离目标较近的器械辅助进行操作。
根据手术部位的不同，有时需要选择不同的角度，以便更好地观察和操作。
3.确定手术姿势在扶镜之前，需要确保患者处于正确的手术姿势。
一般来说，双腿分开、头稍微低垂是较为常见的手术姿势，以方便插入腹腔镜和其他手术器械，并提供较好的视野。
4.手术场地准备与镜入在进行腹腔镜手术之前，需要仔细准备手术场地。
在入手术写生前，将患者的腹壁处冷水进行消毒清洗并贴上无菌纱布，然后进行局部麻醉。
接着在腹壁的适当位置插入气腹针，注入二氧化碳气体建立腹腔内压，以便产生目视空间。
然后在气腹针与负压溶液气体源连接的同时，快速插入腹腔镜。
5.手术器械插入和组织处理腹腔镜插入后，需要进行手术器械的插入和组织处理。
插入器械时，需要遵循镜头与器械同一途径的原则，避免相互干扰影响操作。
在组织处理的过程中，注意力需集中在患者内部，充分发挥腹腔镜手术的微创优势。
6.扶镜时握法和位移在扶镜时，需要正确的握法和位移。
一般来说，握持腹腔镜手柄的手与指向目标的手应相反，以确保视野面对目标区域。
同时，扶镜时要注意手柄的稳定性，避免手抖或移动过大影响视野。
7.视野维持与调整在扶镜过程中，需要用一只手稳定腹腔镜，用另一只手握持活动的术野器械。
腹腔镜扶镜要点
腹腔镜手术扶镜操作要点1.熟悉腔镜系统视光水电气及影像基础知识、基本原理。
2.扶镜姿势：身体直立，直视前方电视屏幕，右手（或左手）轻托摄像头（镜身），手腕自然功能位，左手（或右手）轻靠光纤连接处（切勿提拉光纤）随时准备摆动光纤调整视野角度。
3.入镜前对白、调焦（以镜面距离实物4-5cm距离调焦为宜），调焦时镜身经量固定不晃动。
4.入镜后，镜身正立，镜像不能旋转，始终保持镜像立正。
5.参照：以腹前璧（天花板）、盆腔后壁（地平面）及两侧圆韧带（水平线）为参照。
正常解剖人体前述三平面任何一平面与相应指示方位有夹角均提示镜像已旋转。
6.角度调整：善于利用光纤（对于有角度的镜子而言），角度拿捏实际与人体扭动脖子看周边环境理同。
镜身正立（立正身体）视野正视前方、前下方；欲视左侧则镜面转向左侧（光纤向右倒），如人体立正时面向左侧；欲视右侧则镜面转向右侧（光纤则向左倒），如人体立正时面向右侧。
与此类推可暴露360度全方位视野（四维立体空间）。
7.上下左右前后摆动适当及时，以操作视野清晰为宜，始终保持操作点位于视频中央。
注意摆动幅度不能太大，要柔和渐进，不影响手术进程。
8.远近距离以术者视物清晰舒服为宜（实际与扶镜者所视一致，即只要你自己看得清楚舒适，术者及其他观看者也一样看得清楚舒适）。
9.投影聚焦，局部镜像与全景交替以示术者清楚自己的方位及操作部位周围环境是否安全，点面是否精准。
10.反光处理：适当减弱光源强度，或在不影响操作视野情况下适当偏移聚焦点，或稍后退分散强光束，以保证操作点面清楚为宜。
11.器械交叉碰撞处理：扶镜目的即暴露视野，保证手术通畅顺利，当精细操作聚焦到点时难免腹腔或腹外镜身与术者交叉，原则应扶镜则避让术者，但不能影响视野而使手术中断（此时应巧妙应用光纤调节角度，即换角度）。
12.镜面模糊处理：首先判断原因：焦距问题、烟雾影响、冷热相撞、镜面污渍、水雾蒙镜等。
焦距变焦则停止操作，定距调焦；烟雾影响则适当排放烟雾；冷热相撞则退镜至套管冷却镜面（频繁出现则适当排气降低腹腔气温或出镜温热水浸泡镜面数秒）；镜面污渍则在相对清洁组织表面轻刮镜面或出镜用微湿纱布擦试镜面（均顺一方向擦试，切勿来回磨蹭，否则镜面易花）；水雾蒙镜则镜面下缘轻触其他物体导下水雾即可。
腹腔镜扶镜子心得
腹腔镜扶镜子心得我也是刚接触腹腔镜不久，接触到了就难免要了解其构造以期在使用过程中发挥到满意的水平，为手术者提供最好最舒适的视野以完成手术。
以下是本人在使用过程中感触到的点滴心得，供大家参考以期提供些许帮助，错误之处难免，还请各位指正。
以下是我自己在扶镜子过程中遇到的问题和捣鼓出的感触总结的几点（不同品牌系列可能有所差异，本文以stoze为例，共同之处皆可适用。
图片为自己手绘，以求直观，凑合看吧。
）：1、白平衡：一直以来，都是在腹腔镜进入腹腔之前就用纱布对白平衡，不知道白平衡失衡会是神马样子，此处无经验。
2、调焦：调焦距和使用单反差不多，根据视物远近习惯来调节。
也就是把镜头拉近到手术者手术视野最为舒适的距离来调节焦距到最佳，由于调焦系统有个反应的过程，所以应该在最优焦距的位置缓慢调节。
3、倍数：调节按钮旁边应该还有放大倍数的旋钮，一般倍数不易太大，倍数大了容易模糊，小了看着不习惯，一般我们习惯把屏幕一角稍微露出圆形视野外围暗区。
当手术者操作与镜头发生碰撞，又要暴露清晰时，我们习惯退出部分镜头增加放大倍数来满足要求。
4、视角：此处是我感触最多的地方。
4-1：构造：首先了解整个镜头的构造，如右图所示。
也就是说顺着镜身的方向不是视野的方向，视野方向是偏向光源接口对侧的。
这个构造极大地增加了手术的可视范围。
4-2：范围：将镜身轴旋转一周，你会发现镜子的可视范围是一个圆锥体空间（如下页图）。
一般斜切面水平垂直对着操作区是亮度最好、视野暴露最清晰的角度。
4-3：应用：由于镜头头部的构造是个斜切面，那么我们就可以通过变换角度来达到更好的暴露。
如4-2提到的斜切所对的就是最好的暴露，我们判断斜切是通过光源接头来为基准的，因为二者是相对静止且位置对立。
光源线的作用不仅仅是为了提供光源，它还给我们旋转镜头提供了很大的便利！忽视了旋转镜头也就有可能丧失地利的优势，手术者别扭，手术也会不那么轻松顺利。
如右图所示，两个光源角度的不同暴露的情况就不一样，我不好用上下或是左右来形容，大家因地制宜，时时变通吧。
腔镜手术扶镜技巧
你会不会扶镜子？想要成为一名好的外科医生，想要经过历练做好手术，这个“扶镜”可谓是一道关。
来自主刀医生的崩溃，你到底会不会扶镜子。
说到这，很多人就纳闷了，不就是手扶一个镜子吗，有什么难的？需要扶镜最常见的手术就是腹腔镜手术了。
腹腔镜是一种十分流行的微创手术，腹腔镜手术指在密闭的盆腹腔内进行检查或治疗的内镜手术操作。
通过向腹腔内注入二氧化碳气体，使腹腔形成操作空间，经脐部切开置入穿刺器，将由冷光源照明的腹腔镜植入腹腔，连接摄像系统，将腹腔内脏器显示于显屏幕上，通过屏幕检查诊断疾病称为诊断性腹腔镜。
腹腔镜根据镜头常用的为0°镜和30°镜。
30°镜能通过转动光纤，提供多角度广视野的手术画面，有利于手术术野的暴露，所以30°镜的应用范围相对更广。
因此建议扶镜手双手扶镜，后手扶住镜身，保持稳定，给予术者一个稳定的画面；前手根据操作需要，适度调整，给予术者一个合适的视角。
很多扶镜手，喜欢单手扶镜，这样稳定性差，同时调整时也容易动作过大，引起画面晃动或者调整不到位。
“别动”、“扶正”、“稳住”……这似乎是整个手术过程中常听到的话，因为很多扶镜的人开始的时候就觉得这就是个体力活。
但事实上，扶好镜子，才能为手术提供一个稳定、清晰的手术画面，并且能够与主刀医生配合，保证手术高效进行。
怎么才能把镜子扶好，有人做了这样的总结：1. 光源调节至30-40% 的亮度即可；2. 对白与对焦：对着纱布矫正白平衡、避免色差，焦距以看清纱布的细纹理即可；3. 调整合适大小的视野，一般接近满屏即可，即圆形视野占满矩形的屏幕；4. 如需录像、拍照或功能模式请在功能键上自行琢磨，基本上都是傻瓜模式；5. 对镜头因温差起雾，体液污染的处理：轻微的起雾可以退回戳卡冷却一下，轻微的污染可以轻轻蹭一下腹膜/ 肠管，污染严重可以拿出腹腔镜，用碘伏纱布擦拭，或者保温杯内70-80°盐水预热等。
其实，即便有了这些小技巧，最重要的还是要端正心态，要相信，未来优秀的主刀医生，都是扶镜手开始的。
腹腔镜练习方法及手术技巧
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术和传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。
（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。
目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。
腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。
要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。
扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。
反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。
（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。
通常选用的动物有猪、狗或兔子。
然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。
（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。
腹腔镜扶镜技巧
直肠手术时保持骶膀胱襞水平
游离肠系膜下血管时要保持腹主动 脉水平
离彳T半结肠m管时要保持肠系膜上 静脉垂直
腹腔镜退后观察主要用于三个方面的情况。一 是在对术野进行大的调整时需要使腹腔镜远离 术野，这样观察范围扩大，便于术者与助手在 直视下同时调整，增加调整的准确度，缩短调 整时间。二是手术结束清理术野时，这时的大 范围观察可以加强术者对术野的整体把握，避 免术野活动性出血等情况的遗漏。三是在超声 刀对含水量较大的器官例如大网膜、肥胖病人 的肠系膜的游离时可能会产生较大的水雾甚至 飞溅的液滴，这时让腹腔镜远离目标可以让腹 腔镜保持清晰，减少泡镜或擦镜的次数，使手 术进程更加流畅。
所谓“旋”就是扶镜手对30°腹腔镜上光纤的 使用，它使腹腔镜实现了对目标的立体观察， 让腹腔镜胃肠手术，特别是胃肠肿瘤手术成为 可能。30°腹腔镜光纤左偏则镜头向右看，右 偏则镜头向左看，180°旋转光纤则向上看。 腹腔镜胃肠手术时，光纤的旋转功能一般用于 四个方面情况：一是对血管的游离，需要从血 管的不同侧面进行观察，充分打开血管鞘，以 达到血管的裸化。二是在低位直肠的游离，需 要做到“后方指路、双侧包抄、前方会合
镜头浸泡结束后就需要擦拭，擦拭物可选 择柔软的无菌纱布。擦镜的顺序为先镜身 后镜面，擦拭镜面时要稍用力，反复擦拭23边，务必使镜面无残留的水滴及水雾。整 个擦镜动作要尽可能迅速，让镜头尽快进 入腹腔，避免镜头温度冷却，这样就可以 使镜头不易起雾，较长时间维持一个清晰 的术野。
擦拭镜头的时机在术中尤为重要，尽量不要随 意抽出镜头进行擦拭，镜头被单个水珠或脂肪 滴污染时，暂时偏移镜头，使当前操作可以完 成。 正确的擦镜时机应该是手术的间歇期、场景转 换或更换器械时. 错误的时机则是出血、结扎血管、清扫淋巴结 等手术的关键步骤。 术中注意由术者指挥镜头，随意的暂停手术擦 拭镜头会破坏整台手术的连贯性。
（完整版）腹腔镜练习方法和手术技巧
（完整版）腹腔镜练习方法和手术技巧分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。
（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。
目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。
腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。
要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。
扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。
反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。
（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。
通常选用的动物有猪、狗或兔子。
然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。
（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。
持镜医师在腹腔镜直肠癌根治术中的操作技巧
持镜医师在腹腔镜直肠癌根治术中的操作技
巧
腹腔镜直肠癌根治术是一种微创的手术方式，具有创伤小、恢复快的优点。
在这一手术中，持镜医师起着非常重要的作用。
以下是持镜医师在腹腔镜直肠癌根治术中的操作技巧：
1. 熟悉手术器械和操作步骤
持镜医师需要熟悉手术器械和操作步骤，熟练掌握腹腔镜的使用方法。
同时，需要和主刀医师和其他团队成员密切协作，确保手术进展顺利。
2. 确定视野和角度
持镜医师需要在手术过程中不断调整视野和角度，以确保可以清晰地观察手术部位，并指导主刀医师进行正确的操作。
3. 控制出血和缝合伤口
在手术过程中，持镜医师需要控制出血，及时缝合伤口，保证手术顺利进行。
4. 注意肿瘤切缘
对于直肠癌根治手术，持镜医师需要特别关注肿瘤切缘，确保切除干净，防止术后复发。
5. 关注并发症
手术过程中，持镜医师需要随时关注并发症的发生，及时处理和纠正，保证手术的成功和患者的安全。
总之，持镜医师在腹腔镜直肠癌根治术中的作用至关重要，需要掌握熟练的操作技巧和团队协作精神，确保手术顺利进行，让患者早日康复。
腹腔镜胃肠癌手术扶镜经验技巧总结
腹腔镜胃肠癌手术扶镜经验技巧总结张洪强;曲兴龙;柴宇啸;韩毓;张怡;王炳;屈国伦;王洪波【摘要】腹腔镜下胃肠癌手术在我国临床的应用率较高,与本类手术相关的研究多见,手术效果影响因素较多,其中扶镜经验是重要因素之一,其关系到手术的顺利程度及手术效果,因此对于腹腔镜胃肠癌手术扶镜经验的总结要求较高.其中对手术设备、手术流程及手术技巧的掌握是重要前提,而扶镜经验的积累来源于工作过程中,对其进行总结有助于扶镜工作的顺利开展,以为腹腔镜胃肠癌手术的效果提升奠定基础,达到改善胃肠癌手术患者预后的目的.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2018(010)026【总页数】4页(P52-55)【关键词】胃肠癌;腹腔镜胃肠癌手术;腹腔镜检查;扶镜技巧;手术设备;操作实践【作者】张洪强;曲兴龙;柴宇啸;韩毓;张怡;王炳;屈国伦;王洪波【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240;复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科,上海 200240【正文语种】中文【中图分类】G642随着大量先进设备和器械的使用，腹腔镜手术技巧的提高，目前腹腔镜手术开展越来越普及，涉及范围越来越广。
近年来，腹腔镜下胃肠癌手术也得到了普遍认可，并且对于早期胃癌和结直肠癌手术而言，腹腔镜微创手术已经成为了金标准术式[1]。
一台腹腔镜胃肠癌手术能否顺利成功的完成，除了主刀医生娴熟的手术技巧外，扶镜手的作用也尤为重要[2]。
因为胃肠手术解剖复杂，胃肠道游离度大，术中需从各角度暴露视野。
腔镜胃肠手术的持镜技巧
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧第l6卷第l期2011年1月腹腔镜外科杂志joURNALOFLAPAROSCOPICSURCERYV o1.16.No.1Jan.201l文章编号:1009—6612(2011)01—0071—02DOI:10.3969/j.issn.1009—6612.2011.01.030腹腔镜胃肠手术的持镜技巧王亚楠,余江,张策,胡彦锋,程侠,李国新(南方医科大学南方医院,广东广州,510515)【关键词】腹腔镜检查;消化系统外科手术;持镜;外科器械中图分类号:R656.6文献标识码:B腹腔镜手术已有百年历史,近10年随着微创理念的深入人心,腹腔镜手术有了突飞猛进的发展,在许多方面腹腔镜手术已经替代传统开放手术成为金标准….近年腹腔镜胃肠手术也得到了广泛认可,手术技巧不断改进,并逐渐规范化.在人们重视腹腔镜胃肠手术规范及改进的同时,却很少有人重视腹腔镜术中的另一重要角色——持镜手.腹腔镜外科手术中,持镜手配合的默契程度直接关系手术能否成功,凶腹腔镜术中术者失去了手的触觉,取而代之的是对清晰视觉的更高要求.我们在多年的腹腔镜胃肠手术中总结出要想持好腹腔镜必须做到以下八个字,即泡,擦,平,中, 进,退,旋,跟.1泡腹腔镜从普通镜头发展至高清镜头显示了术者对清晰术野的追求.术野清晰不仅让术者心情愉悦,而且能增强术者的视觉分辨能力,减少术中并发症的发生.较持久的清晰视野有很多影响因素,其中术前镜头的处理尤为重要,为此, 大家尝试了很多方法,如用碘酒擦拭镜头,网膜接触镜头等, 但效果均不理想.我们的经验是,术前用60～70~C热水浸泡镜头,其视觉效果最为清晰,第一次浸泡镜头最重要,时问要稍长,约1rain,好tl:镜头充分预热,高于腹腔内温度.此后,每次镜头模糊后浸泡时间仅需几秒即可,但术巾用于浸泡镜头的水温都应保持在60~C左右,以使镜头持续防雾. 图1上腹部胃手术时腹腔镜保持肝胰水平通讯作者:李国新,E—mail:gzliguoxin@163.COIII?技术交流?2擦镜头浸泡结束后需要擦拭,擦拭物可选择柔软的无菌纱布.擦镜的顺序为先镜身后镜面,擦拭镜而时要稍用力,反复擦拭2—3遍,必须做到镜面无残留水滴及水雾.整个擦镜动作要尽可能迅速,让镜头尽快进入腹腔,避免镜头温度冷却,保持镜头不起雾,使清晰的术野维持较长时间.腹腔镜通过Trocar进入腹腔时最易污染镜头,因为Trocar置入后,由于高腹压,器械进出致气体反流带出组织及血渍,镜头接触污染的防漏气阀门时易致污染.因此,在每次置入镜头前都要注意是否需用干净纱布清理阀门.3亚腹腔镜胃肠手术多使用30.腹腔镜,镜头进入腹腔后持镜手操作腹腔镜主要集中在腹腔镜的底座及光纤.腹腔镜底座平是得到正确术野的基础.现在从事腹腔镜胃肠手术的医师多有丰富的开腹手术经验,因此,所谓腹腔镜底座放平就是指腹腔镜的观察角度要符合开腹的习惯.不同的手术我们选择不同的参照物调整腹腔镜的底座:上腹部胃手术时要保持肝及胰腺水平(图1);盆腔直肠手术时要保持骶膀胱襞水平(2);游离肠系膜下I缸管时要保持腹主动脉水平(图3);游离右半结肠血管时要保持肠系膜上静脉垂直等(4).注意这些参照物可使持镜手调整腹腔镜底座时更迅速,准确,保持手术的连贯性.图2盆腔直肠手术时保持骶膀胱襞水平7l第l6卷第1期2011年1月腹腔镜外科杂志JOURNAI0FLAPAR0SC0PICSURGERYV o1.16.No.1Jan.201l图3游离肠系膜下『f『【管时要保持腹主动脉水平4由好的持镜手如同好的摄影师,给术者呈现一个美丽和谐的画面.怎样的画面才算和谐呢?作为腹腔镜手术来说,将术者需要观察的目标置于显示器中央或”黄金分割点”就能构成一个和谐的画面,让术者赏心悦目:任何显示器角落或边缘目标的观察都会让人觉得难受,必将导致观察目标不全面,手术操作不确切,不安全.5进保持腹腔镜底座水平,观察目标正中是水平调整术野,腹腔镜进退则是纵深调整术野.随着腹腔镜靠近观察目标,目标会进一步放大,观察细节操作非常清晰,如在裸化ff『【管时就需要使镜头靠近观察目标,避免存打开血管鞘时损伤血管,特别是裸化静脉血管时尤为重要.近景观察目标最好将要观察的术野占到显示器的1/4～1/5,过近会使腹腔镜的焦距无法清晰调整,用超声刀时易使镜头起雾,影响观察效果.6退腹腔镜退后主要用于大视野观察及避免污染镜头.最常用的3个情景是:(1)对术野暴露进行大调整时需要使腹腔镜远离术野,以扩大观察范围,便于术者与助手在直视下同时调整,增加调整的准确度,缩短调整时间;(2)手术结束清理术野时需要大范围观察,加强术者对术野的整体把握,避免遗漏术野活动性出血,副损伤等;(3)用超声刀游离含水量较大的器官,如大网膜,肥胖患者的肠系膜,渗血组织等可能产生较大的水雾甚至飞溅的液滴,这时腹腔镜远离目标可保持视野清晰,减少泡镜或擦镜的次数,使手术进程更加流畅.7旋腹腔镜旋转观察源于3O.腹腔镜的诞生.”旋”就是持镜手使用30.腹腔镜光纤,使腹腔镜实现了对目标的立体观察,让腹腔镜胃肠手术,特别是胃肠肿瘤手术成为可能.30.腹腔镜光纤左偏则镜头向右看,右偏则镜头向左看,180.旋图4游离有半结肠血管时要保持肠系膜上静脉垂直转光纤则向上看.腹腔镜胃肠手术时,光纤的旋转功能一般用于4种情况:(1)游离m管,需要观察血管的不同侧面,充分打开血管鞘,以裸化血管;(2)游离低位直肠,需要做到“后方指路,双侧包抄,前方会合”,立体观察直肠环周必须通过光纤的合理旋转实现,如游离骶前观察直肠后壁时必须将光纤旋转180.,否则无法确切完成;(3)镜头方向与主刀器械方向相同时,要想观察器械头端的工作情况避免副损伤就必须适当旋转光纤;(4)手术开始穿刺Trocar及手术结束后检查戳孑L时,为了确切观察有无穿刺造成的脏器损伤或腹壁_『lfL,必须旋转光纤.除上述4种及其他一些少见情况需要旋转光纤外,术中大多时间只要保持光纤原位,即可得到一个较理想的观察术野.8跟腹腔镜持镜手始终是为主刀服务的,是主刀的眼睛,二者配合的默契程度可从一个”跟”字体现出来.眼睛是由大脑支配的,手术台上的大脑只有一个,就是主刀,无论持镜手还是助手都必须想主刀之所想,时时和主刀保持一致,只有这样,配合才默契,手术才流畅.因此,持镜手不能只做到主刀做哪看哪,而要有预见性,让镜头向主刀下一个术野移动,这对增加主刀动作的连贯性至关重要.当然,每个主刀医师的手术习惯不同,此,要想持镜手在”跟”字上与主刀做到心往一处想就必须让持镜手在反复观看主刀手术录像的前提下固定地长期搭配训练.认为持镜手谁都可以做,而无固定搭配是训练不出好持镜手的.腹腔镜手术是一个团队工作,持镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深刻体会到的,但很少重视持镜手的培养.在我们看来,腹腔镜手术的持镜有很多技巧,只有在反复的训练实践中不断总结经验才能掌握和提高,也只有这样,才能充分发挥腹腔镜的视觉优势,帮助医师安全流畅地完成每一例腹腔镜手术.参考文献:[1]郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(I):27—29.[2]郭吕.如何做好腹腔镜医师的持镜助手[J].中同微创外科杂志,2007,7(6):590.[3]邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持镜医师存腹腔镜手术中的作用及技巧[J].中国微创外科杂志,2005,5(8):679-680.(收稿日期:2010—08—02)72。
手把手教程：腹腔镜手术常见操作学习要点及技巧
手把手教程：腹腔镜手术常见操作学习要点及技巧分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。
模拟训练利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。
目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。
腹腔镜模拟训练应包括以下内容：1. 手眼协调训练在训练箱内放入 2 个塑料盘子，其中 1 个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里；或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。
要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。
扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确。
2. 定向适应训练在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。
反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力。
3. 组织分离训练在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;4. 施夹和缝合打结训练腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;5. 模拟胆囊切除训练可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。
动物实验在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。
通常选用的动物有猪、狗或兔子。
然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。
临床实践经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本缝合技术和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。
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腹腔镜胃肠手术的持镜技巧进阶篇之 进
• 对细节操作的观察清晰
• 观察的目标占显示器的 1/4-1/5面积左右
• 注意焦距调整及进退适度
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧进阶篇之 退
空间狭窄 组织含水量大时
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧进阶篇之 退
大范围调整术野时
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧进阶篇之 退
术后清理术野时
腹腔镜胃肠手术持镜技巧
腹腔镜胃肠手术中持镜手的作用
• 腹腔镜技术在许多外科手术领域运用广泛 • 腹腔镜手术比较传统开腹手术更加依赖视觉观察 • 持镜手对于腹腔镜手术成功以否至关重要
常用的30°腹腔镜
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧
旋
进
中
泡 擦
基础篇
跟
终极篇
退
进阶篇
平
初级篇
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧基础篇之 泡
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧基础篇之 泡
水温持续保持在60-70℃
首次浸泡时间约1分钟
手术中每次浸泡数秒即可
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧基础篇之 擦
•用柔软清洁的纱布擦拭
•擦拭顺序由镜身到镜面 •擦拭结束后尽快将镜头放入腹腔 •注意清理穿刺器阀门
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 中
持镜如摄影，构图很重要
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧终极篇之 旋
• 对30°腹腔镜光纤的使用 • 实现对目标的立体观察
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧终极篇之 旋
血管裸化时多方位观察血管 观察镜与其他器械冲突时
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧终极篇之 旋
低位直肠癌骶前游离时
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧终极篇之 旋
留置及取出腹腔穿刺器时
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧终极篇之 跟
上腹部胃手术保持肝脏及胰腺水平
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 平
盆腔直肠手术前方保持骶膀胱襞水平
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 平
盆腔直肠手术后方保持骶前水平
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 平
肠系膜下血管游离保持腹主动脉水平
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 平
右半结肠血管游离保持肠系膜上静脉垂直
何为美丽和谐的画面？
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 中
目标图像居中的游离
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 中
目标图像角落的游离呢？
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 平
对腹腔镜底座的调整
符 平
上腹部胃手术保持肝脏及胰腺水平
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧初级篇之 平
腹腔镜胃肠手术持镜技巧终极篇之最高境界是如何炼成的？
熟练掌握各种腹腔镜持镜技巧 反复对主刀手术进行观摩 长期固定的团队配合
腹腔镜胃肠手术的持镜技巧终极篇之 跟
湖北 黄冈
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