2009年上海地铁撞车事故原因查明
城市轨道交通行车组织第十一章 行车事故处理及预防
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事故模拟如图 11.4 所示。
图 11.4
事故模拟
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2.原因分析及存在的问题 （1）信号系统故障检测机制不完善。信号系统的任何一个 小故障都可能引发大的事故。事故发生前，信号系统已运 行9年，而信号系统故障直到此次发生事故才暴露出来。 这反映了信号系统风险因素识别的复杂性以及安全监测的 必要性，需要建立完善的信号系统故障监测机制。
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案例二：上海地铁十号线列车追尾事故 1.0号线1005和 1016号列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处 发生一起追尾事故，造成200多人受伤。 事故现场如图 11.6～11.8所示。
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2.原因分析及存在的问题 上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁 10号线新天 地车站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端 A 相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天 地集中站信号失电，并造成中央调度列车自动监控（ATS ）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面 板黑屏。此时，行车调度员未准确定位故障区间内全部列 车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令，接车站值班员 在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车 站的闭塞请求，向占用区间发出列车，导致 1005 号列车 与1016号列车发生追尾碰撞。
第十一章：行车事故处理及预防
第一节 行车事故处理规则
一、行车事故的类别 以某城市轨道交通运营企业为例，按照事故（事件）损失及 对生产造成的影响和危害程度，分为特别重大事故、重大事 故、较大事故、一般事故、险性事件、一般事件和事件苗头。
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二、行车事故处理原则
（ 1 ）发生事故时，要积极采取措施，迅速抢救，以“先通 后复”的原则，尽快恢复运营，尽量减少损失。 （ 2 ）事故发生后，要以事实为依据，以有关法规、规章为 准绳，按照“四不放过”的原则（即事故原因没有查清不放 过，事故责任者没有严肃处理不放过，广大职工没有收到教 育不放过，防范措施没有落实不放过）处理事故，查明原因， 分清责任，吸取教训，制定措施，防止同类事故再次发生。 （ 3 ）对事故要定性准确，对事故责任者（或单位）以责论 处，应根据事故性质和情节分别予以批评教育、经济处罚、 行政处分直至追究法律责任。 （ 4 ）对事故分析处理拖延、推脱责任、姑息纵容、隐瞒不 报或不如实反映事故情况者，应予以严肃批评教育或纪律处 分。
地铁追尾事件分析报告
上海地铁十号线追尾事故分析报告一、事故概述2011年9月27日14：10分，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行。
期间14：51分列车豫园至老西门下行区间两列车不慎发生追尾，14点51分，虹桥路站至天潼路站9站路段实施临时封站措施，其余两端采取小交路方式保持运营，启动公交配套应急预案，公安、武警等赶赴现场协助疏散。
截至2011年9月27日20：38分，两列事故列车内500多名乘客已经全部撤离车站，经初步统计，约有伤员40余名，大部分为轻微伤乘客，未发现重伤。
其实，今年7月28日晚，10号线地铁已然发生过司机开错方向的咄咄怪事！幸运的是，当时没有发生追尾事故，这次则没有上次那么幸运。
颇具讽刺意味的是，“开错方向”后，上海地铁运营方相关人员信誓旦旦地表示，由于列车采取严格的运行自动保护系统，不会发生追尾事故。
话音甫落，10号线地铁便轰然追尾，狠狠地给了“信誓旦旦”一记耳光。
10号线驶错方向，归咎为信号故障在信号升级调试过程中，计算机系统突然发生“信息阻塞”而造成信号指令延误所致。
而这一次，同样归咎为信号故障“由于新天地站信号故障，上海地铁10号线采用人工调度，导致豫园路站两辆列车相撞。
”哲人说，人不能两次踏进同一条河流，但为何上海10号线地铁两次都是出现信号故障？更诡异的是，记者调查发现，为上海地铁10号线提供信号系统的，正是甬温线信号系统供货商之一卡斯柯信号有限公司(下称卡斯柯)。
犹记得温州动车事故后，中央严令铁路系统查缺补漏，全面整改，为何卡斯柯信号系统仍能在“追尾事故”中出大问题？二、事故原因分析及存在的问题9.28上海地铁10号线的追尾事故这次官方说是因停电造成。
1，难道动力电、信号系统电都只有一个回路，没有备用电源？2，如果因动力停电，前行车停在豫园--老西门区间里，那后行车在豫园站也开不出去（或也会在区间自动停车）怎么会追尾？3，如果动力、信号电源全部停电，行车转为人工调度，就应转用站间电话闭塞，值班员的站间电话总会有吧，在确认前行车已到达邻站、区间空闲情况下再放后行车，还会出现追尾吗？1.技术方面再先进的系统未必就适合中国国情，在中国也会水土不服。
上海地铁事故分析报告
【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官网公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。
28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。
伤者增至284人据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。
目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。
就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。
目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。
据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。
到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。
1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。
上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。
上海地铁追尾调查结果公布据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结果公布。
不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。
不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。
当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。
另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理规章制度。
有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析。
在采取严格的安全控制措施，并进一步完善应急预案的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。
进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。
而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。
此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。
9.27上海列车追尾引发的联想
9.27上海列车追尾引发的联想摘要:本文针对上海地铁在9.27追尾事故所暴露的问题，在地铁应急处理、运营风险控制、员工激励机制等诸多问题进行了探讨，并提出了一些建议和改进措施。
有些观点可能不够成熟，只当抛砖引玉，希望能吸引大家进行更广泛的业务探讨。
关键词：原因分析应急处理风险管理运营管理1. 引言9.27上海列车追尾事故发生将近一年，本文对上海地铁在这次事故中暴露出的问题进行了一次全面的探讨，并结合广州地铁在日常运营的经验提出了一些观点与建议，希望能为地铁行业的安全运营及日常管理提供参考。
2. 事故概述与原因分析2.1 事故概述2011年9月27日13时58分，上海地铁10号线新天地集中站信号失电，地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。
行车调度向车站发布命令使用人工方式组织行车时，没有仔细确认区间停留列车情况，导致发生列车追尾。
此次事故造成200多名乘客受伤，其中20多名乘客重伤。
2.2 事故原因分析这次事故是由一系列工作环节上的失误造成的。
首先供电部门施工导致供电故障，进而导致信号故障，在信号故障采用电话闭塞法行车时又出现人为失误，这才最终导致了事故的发生。
可以看出，上海地铁在工作中存在着很多的问题。
这里面既有事故的直接诱因，也有事故的间接诱因以及一些深层体制上的不足。
这一节，我们分别对导致事故发生的直接原因、间接原因和潜在原因进行分析。
2.2.1 事故的直接原因（1）应急处理中信息沟通不畅这次事故的一个主要原因，就是两名调度对1016车的位置状态信息没有沟通清楚。
前一名调度令1016车RM进前方站，而1016车在区间遇到红灯停下来询问行调，这时另一位行调令1016车停车待令。
隔了一会儿，前一名行调以为1016车已经到达前方站，就允许车站组织了电话闭塞法，从而导致了追尾事故的发生。
（2）应急处理中作业不规范信号故障后，在组织电话闭塞法行车时，无论是行调，司机，还是车站值班员，在作业过程中都存在着不规范的行为。
上海地铁追尾事故后查出98项隐患
上海地铁追尾事故后查出98项隐患“9·27”列车追尾事件为申城的轨交运营安全敲响警钟，政府相关部门和运营企业如何在安全隐患排查和整治上“加力加速”，进展如何？成整改“本市轨道交通进入由大规模建设为主向运营管理为主转型、由单一线路运行向网络化运行转型的新阶段。
”孙建平坦言，“轨道交通网络化运营情况复杂、管理人员紧缺和管理经验不足等问题日益显现，与轨道交通迅速发展不相适应，给轨道交通加强安全管理和提高服务质量带来严峻挑战。
尤其是去年‘9·27’事故的发生再次告诫我们，要进一步面对网络化管理转型期的各种挑战，努力确保轨道交通安全运营平稳有序。
”今年上半年，本市开展既有线运营安全性评价，并由第三方评估。
组织境内外专家从城市轨道交通网络运营的制度管理、设备设施、人员乘客和周围环境四大基今年5力争查出98项隐患问题逐项整治市交通管理部门会同运营企业全力推进“9·27”等相关问题的整改。
为了加强运行设施隐患排查整改，突出以行车作业为重点，先后开展5轮全网集中专项隐患排查活动，排查出98项问题和隐患，尤其对海伦路区间沉降等重点项目实施整治逐项消缺，现已整改64项。
同时针对“9·27”事故开展安全管理薄弱环节专项分析整改。
今年3对非正常行车等难点“攻关”目前，运营企业根据网络化运营特点，新增和完善了网络级规章制度58个；突出强化非正常行车管理的规定，梳理了9种非正常行车环境并形成对策措施。
对于频频发生故障的车载信号，已成立行车安全对策办公室和车载对策办公室，对非正常行车、车载信号等突出难点开展对策研究。
一系列加强运营安全关键技术的研发应用正在技术攻关。
围绕“不追尾、不撞车、不发生踩踏事件”三条底线，正在开展车站ATS系统自动记点技术、开发应用多位市拥挤造成安全事故的隐患，一部分车厢、屏蔽门编号多样化，出口表示顺序比较混乱，乘客难以辨识，不利于疏散。
调研还发现，轨道交通快速发展，导致有的岗位、工种同时出现人员培训跟不上、技术力量不足的情况，目前轨交行业职工年纪较轻，一线人员中42%工作不满3年，由于经验不足、技术不精、应急能力不强，遇到突发事件容易忙乱，难以快速高效地解决问题，需要加强员工培训力度。
城市交通概论
青银高速公路重大交通事故 事故分析
2012年10月7日，山东省济南市商 河县长途汽车运输公司驾驶人牛传 更驾驶鲁 A96925 大客车因超车发 生碰撞，致另一辆客车翻入高速公 路边沟，造成 14 人死亡、 6 人重伤。
根据《公路路线设计规范》（ JTG D202006 ）和 《 公 路 交通 安 全设施设 计细 则 》 （JTG/T D81-2006）规定，高速公路中央分 隔带开口最小间距不得小于 2 公里，开口处必 须设置插拔式或充填式活动护栏。青银高速公 路山东济青段全线 318公里，共有中央分隔带 开口 t 237 处，平均 1.34 公里一处，其中 202 处 中央分隔带开口设置了同事故路段相同的推拉 式活动护栏，间距设置和护栏类型不符合标准 要求。 此次事故中，因高速公路中央分隔带开口处 设置的活动护栏基本起不到防撞作用，鲁 A96925 大客车在没有任何阻挡的情况冲入对 向车道与鲁A18526 大客车左侧前部相撞，导 致其侧翻，致14人死亡。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
上海地铁10号线追尾事故
事故分析
14 时 10 分， 10 号线新天地站设备故障， 交通大学站至南京东路站上下行采用电话闭塞 方式，列车限速运行；约41分钟后，一列列车 行至豫园站至老西门站下行区间不慎与前车发 生追尾。 电话闭塞，简单的说就是 2 个车站区间通 过打电话的方式联系、调度。一位不愿透露姓 名的轨交专家称，电话闭塞后两站间会分成多 个闭塞分区，一般是一公里多一点；而闭塞分 区中前后车之间将有红灯、黄灯、黄绿灯三个 事故救援现场不能驶入的区间，等于是三保险。 专家表示，即便电话闭塞后 ATP系统不再介入， 但正常操作下行车应该是可以保证安全的。 据介绍，地铁两站间的区段相对较短，一 般在一公里左右，电话闭塞时两站间可能只允 许一辆列车进入， 也因此，对此次发生 的10 号线追尾，专家坦承“无法理解”。专家称不 排除应急状态下处理不当等人为因素导致。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
安全管理知识
风险评估——7步法
原因分析
危害识别
损失分析
措施分析
影响分析
ALARP 例证
结果分析
风险评估——危害识别 HAZOP
HAZard and Operability study危害及可操作性研究
针对某一功能想开去（头脑风暴） 引导词：
举例：
风险评估——危害识别
风险矩阵(风险可接受准则)
严重度
Ris
k
概率
处理风险的方式
消除（Eliminate） 减少/降低（Reduce） 控制（Control） 监视（Monitor） 转移（Transfer）
内容
安全(Safety)及其相关的概念 安全管理 风险评估 风险管理
安全管理
有统计数据表明70%-80%的事故是责任事故，也就 是人为造成的。安全管理的目标就是尽最大可能的减少 人为故障。 降低损失 降低成本 理清责任 增强企业信心 ……
随机故障与系统性故障
MTBF
可靠性 设计 随机故障
结构设计
系统性 故障 安全整合 等级 (SIL)
SIL 4 SIL 3 SIL 2 SIL 1 SIL 0
内容
安全(Safety)及其相关的概念 安全管理 风险评估 风险管理
风险管理
对危害发生的前瞻性工作/预报 阻止危害发生的手段 危害发生后的保护与防护措施 准备措施与快速反应 组织管理与学习机制 持续加强风险控制
风险管理
事故率 工程改进
管理体系改进
人因改进
时间
安全管理——END
风险评估——原因分析(FTA)
风险评估——结果分析(ETA)
上海轨道4号线事故调查 三大技术原因酿灾难
上海轨道4号线事故调查报告姓名：任玲玲班级：工管1201学号;U2012157732015.04.08上海轨道4号线事故调查三大技术原因酿灾难上海轨道交通4号线事故发生段为地铁董家渡段、靠黄浦江260米处、两条隧道之间的一条狭小连接通道，即旁通道。
当时，竖井与旁通道的开挖顺序错误、冷冻设备出现故障导致温度回升以及地下沉压水导致喷沙这三方面不利因素遇在一起，最终导致了事故的发生。
施工方改变开挖顺序据介绍，6月底，轨道4号线浦东南路———南浦大桥段上下行隧道旁通道上方一个大的竖井已经开挖好，在大竖井底板下距离隧道四五米处，还需要开挖两个小的竖井，才能与隧道相通。
按照施工惯例，应该先挖旁通道，再挖竖井。
但是施工方改变了开挖顺序，这样极容易造成坍塌。
事故发生时，一个小竖井已经挖好，另外一个也已开挖2米左右。
断电导致温度回升隧道施工时使用的冷冻技术，相当于一个大的冷却塔，利用氟利昂、盐水等冷却剂循环制冷，将土层冷却到零下10度才能开挖。
专家打比方说，施工单位用于制冷的设备相当于家庭使用的空调机，事故前，冷冻的温度已经达到所需温度，但是6月28日“空调”因断电出现故障，温度慢慢回升，大概回升两度多的时候，技术人员将情况汇报给中煤矿山工程有限公司上海分公司项目副经理李柱和。
但是李说“不要紧，继续施工”。
到了6月30日，由于工人继续施工，向前挖掘，管片之上的流水和流沙压力终于突破极限值，在7月1日出现险情。
地下沉压水导致喷沙当时在抢险现场，上海市政工程设计院城市设计研究所的郑健吾曾解释说，上海地层属于典型的软土，黄浦江两侧砂土分布比较广，大约分布在浦东浦西两侧10余米至20余米左右。
在上海地下进行作业，就像在蛋糕上做文章，很容易遇到流沙、沉降等情况。
因此“冻结法”施工是解决松软含水地层水平隧道施工的可靠技术。
但是工程地质看不见摸不着，稍不注意就会出大问题。
轨道4号线隧道施工所处土层在地下七层，这位专家介绍说，七层是沙层土，含沙量很高，沙中又含水，而水是有一定压力的，因为水源头与江河湖泊相连，水的压力还会随着潮汐随时变化，根据连通器的原理，通了以后水就会将大量流沙源源不断喷出。
城市轨道交通中人因导致事故的原因分析及控制措施
：城市轨道交通中人因导致事故的原因分析及控制措施1. 引言1.1 主题和目的随着城市化进程的加速，城市轨道交通作为一种高效、环保的出行方式，已经在全球范围内得到广泛应用。
然而，事故的发生频率和严重性给人们的生命安全和城市运输带来了重大挑战。
许多事故与人为因素有关，包括操作失误、维修疏忽、疲劳驾驶等。
本文旨在分析人为因素在城市轨道交通事故中的作用，并提出针对性的控制措施。
1.2 研究方法和文章结构本研究将采用案例分析的方法，从历史事故中寻找人为因素的证据，并将这些因素与人因工程理论相结合，以揭示事故的深层原因。
本文将首先概述城市轨道交通事故的基本情况，然后通过案例分析探讨人为因素在事故中的作用，接着基于理论框架进行深入的原因分析，最后提出一套综合的事故控制措施。
本研究希望通过深入研究，为城市轨道交通的安全管理提供科学依据，以减少事故的发生，保障人民的生命财产安全和城市的稳定运行。
2. 城市轨道交通事故的概述2.1 城市轨道交通事故的定义城市轨道交通事故指的是在城市轨道交通系统运营过程中，由于设备故障、操作失误、自然灾害或其他未预见的情况导致的运营中断、人员伤亡或财产损失的事件。
2.2 城市轨道交通事故的类型和常见形式城市轨道交通事故可分为多种类型，包括列车碰撞、脱轨、火灾、乘客滑倒或摔倒、电力系统故障、信号系统故障等。
每种类型的事故都可能导致不同程度的人员伤亡和运营中断。
例如，列车碰撞和脱轨通常是最严重的事故类型，可能导致多人死亡或受伤，而火灾则可能导致大量财产损失。
相比之下，乘客滑倒或摔倒虽然通常不会对运营产生大的影响，但却是最常见的伤害类型，需要给予足够的关注。
2.3 城市轨道交通事故的影响城市轨道交通事故不仅对受害者产生直接的负面影响，如身体伤害、心理创伤等，也对城市交通系统和社会经济造成深远影响。
例如，一次重大事故可能导致交通网络的部分或全部瘫痪，影响成千上万的乘客出行，进而影响城市的经济活动。
上海地铁追尾事件-人民网
上海地铁追尾事件舆情研究人民网舆情监测室庞胡瑞9月27日14时37分，上海地铁10号线发生列车追尾，200多人受伤。
“7?23”动车追尾事故尚未平息，上海地铁追尾事故事发即得到了民众的大量关注。
从新媒体爆料到传统媒体质疑反思，在这个过程中，上海地铁进行了一次舆情的涅槃重生。
在此次危机应对中，上海市政府、地铁运营方在应对态度、信息公开、新媒体利用等方面均有较好表现。
虽然事故造成的影响大，但是在舆情应对方面是得力、妥帖的，不啻为一次事故危机应对的范本。
一、事件概述9月27日14时37分，上海地铁10号线两列列车发生追尾事故，造成多人受伤。
事故发生后，“碰擦说”曾引起网友的广泛质疑，认为有关方面要“大事化小”，一些媒体报道中使用的“轻度追尾”也引发了网友的一片质疑。
9月27日15时17分，上海地铁官方微博首次证实“上海地铁10号线因设备故障导致该故障区段（豫园站至老西门站下行区段）两列列车碰擦”。
9月27日晚，上海地铁在微博上首次进行了道歉。
截至次日18时30分，其微博共发布有关地铁事故的信息63条。
有舆论称，这些信息“杜绝了谣言的产生，满足了信息饥渴网友的需求”。
而在事故当晚，有关各方也联合举行了新闻发布会，披露事故、伤亡等信息。
上海地铁官方微博负责人在接受采访时强调，“网络时代，瞒不住什么东西，没有必要遮遮掩掩”。
9月28日，上海市卫生局召开新闻发布会，对外公布了10号线追尾事故中最新统计的赴医院就诊检查人数情况。
10月6日，上海地铁“9·27”事故调查组公布事故调查结果：行车调度员违规发布电话闭塞命令，接车站值班员违规同意发车站的电话闭塞要求，导致10号线两列车追尾碰撞。
认定“9·27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，12名事故责任人员受到严肃处理。
至此，上海地铁追尾事故的舆论关注度明显下降，呈消退趋势。
二、舆论关注度走势上海地铁事故发生在工作日的下午两点多，在传播上具有“窗口期效用”，构成了快速传播的时间要件，所以配合此次事件的“重大性”“贴近性”，该事件瞬时占据了主流媒体的头版、头条。
城市轨道交通行车事故案例分析
图11.10车钩连挂碰撞
2、原因分析
南京地铁在编制技术文本时，考虑的不够充分，没有将“小曲率半径连挂作业 要求”进行明确；当时车辆连挂时线路半径为150米，根据《南京地铁南北线 一期工程车辆合同文件附件1》中对车钩连挂的规定，是不允许进行自动连挂 的，合同中明确要求列车自动连挂时最小半径不得小于300米。
典型行车事故案例分析
行车事故案例分析
案例一：上海地铁一号线列车相撞事故 1.案例概况 2009年12月22日，上海轨道交通1号线发生列车侧面相撞事故，事故地点位于 富锦路站至上海火车站之间的小交路折返段。当时下行方向150号列车以60.5公 里/小时的速度，由中山北路站开往上海火车站，驶近上海火车站时，驾驶员发 现前方信号灯为红灯，立即采取紧急制动措施，随后系统才发出制定命令，但 此时列车制动距离已不能满足安全停车的要求。6点54分，载有乘客的150号列 车以16.5公里/小时的速度与正在折返的117号空载列车侧面相撞。
案例四：罗马地铁列车追撞事故
1、案例概况
10月17日罗马时间上午9时37分，一列地铁A线列车异常驶入维托˙艾曼纽二世 车站，追撞停靠月台的另一列列车，致使被撞击的列车最后一节车厢与从后驶 来的列车第一节车厢纠结在一起，许多旅客被挟在扭曲的车厢间，现场烟雾弥 漫，照明丧失。
2、原因分析
事后罗马地铁立即展开了调查，有关调查结果及事故原因分析如下：
序，杜绝臆测行车。 （4）各行车岗位人员间加强联系，加强互控，防止行车组织意图不明、联系脱节的现象发生。 （5）加强演练及培训，提高行车人员在非正常情况下行车作业技能及应变能力。
案例三：南京地铁列车连挂车钩发生碰撞
1、案例概况
2005年12月1日南京地铁小行—安德门上行区间，距安德门站约300米处发生列 车连挂车钩发生碰撞。当天7：40，行调指令基地内1314车出库连挂故障车 2526车；8：05，1314车出库，采用洗车模式与2526车连挂时，因列车处 于小半径曲线位置，车钩对位不正，连挂失败，车钩发生碰撞。
起重机事故案例
案例五：石洞口电厂2400t回转支撑质量问题导致 起重机旋转部分坠地，二名驾驶员死亡。
案例六：江苏某船厂一台900吨门式起重 机事故
2011年8月2日下午六点左右，大风突袭，该 船厂一台900TX201M造船门式起重机刚性腿 滑移出轨，未造成人员伤亡。
谢谢大家 THE END
2.部件分布：强度结构件规格不够；电气控制回路不合理，减速机、回 转轴承等部件质量差；焊缝质量偏差；缺少限位、限速装置；钢丝绳、 制动器、电气控制部分等失效老化。
案例一：上海某船厂717事故
2001年7月17日上午七时许，600吨造船门式 起重机吊装工地，因吊装时擅自解开刚性腿一 侧缆风绳，导致整体垮塌，36人死亡。
作业。
三、起重机械事故特点
物的不安全状态：由于起重机械设计不规范，制造安装质量差，改 造、检维修不到位，导致设备存在隐患，出现如钢丝绳断裂，减速机 轴断裂、制动失灵，电气控制故障等事故；
主要表现：
1.质量因素：有的设计单位缺少对核心技术的理解；技术数据不足，计 算深度不够；整机部件选型不当或匹配不合；材质选用不当，安全保 护装置设置不当或不完整，甚至违反安全规范要求。制造过程缺少工 艺控制，型式试验不完善，现场安装质量差，设备维护检修、更新改 造不足。
起重机夹轨器无操作方向标识，容易使操作人员操作失误或者延 误操作时间；
起重机轨道未设置轨道终端止挡装置使得起重机滑出轨道。
三.操作不当
当操作人员离开起重机时，应该按照操作规程进行夹轨器夹紧作 业，从事故现场分析，事故时起重机夹轨器没有夹紧导轨。
案例四：山东一起起重机事故
2008年12月30日中午，蓬莱市区以西京鲁 船业的正在调试中的600吨造船门式起重机因 刚性腿与柔性退不同步约7m而突然倒塌。一 名吊车司机在事故中不幸死亡。
2009年上海地铁撞车事故原因查明
上海地铁撞车事故原因查明2010年01月24日04:58浙江在线-钱江晚报字号：T|T上海日前公布了2009年12月22日清晨上海轨道交通一号线发生两列列车侧面冲撞事故调查结果：事故肇始缘于九年前的一个设计疏漏。
专家说，事故原因单纯，但教训不容忽视。
地铁列车发生冲撞2009年12月22日5时50分，上海地铁一号线陕西南路至人民广场区间突发供电触网跳闸故障，造成该区间列车停驶……当日6时50分，在富锦路站至上海火车站站小交路折返段，中山北路站往上海火车站站下行的150号车以60．5公里的时速行驶近上海火车站站时，司机发现前方信号灯为红灯，立即采取紧急制动措施，随后系统才发出制动命令；由于当时制动距离已不足，6时54分，载有乘客的150号车以16.5公里的时速与正在折返的117号空车发生侧面冲撞，造成150号车驾驶室车头受损和第1节车厢的第2位转向架的轮对脱轨。
由于速度较慢，事故未造成乘客伤亡。
事故发生后，上海申通地铁集团启动抢修预案。
由于隧道空间狭小和通道能力限制，复轨顶升作业困难，乘客转运速度缓慢，地铁一号线全线于11时48分逐步恢复运营。
由于是上班高峰，大量乘客出行受影响。
九年前设计疏漏地铁冲撞事故发生后，上海市委、市政府高度重视，要求深入查明原因、及时向社会公布，确保轨道交通网络安全运行。
同时，迅速成立由上海市建设交通委副主任、交通港口局局长孙建平任组长，市建设交通委、市交通港口局、市公安局、市质监局等单位组成的“12·22”事故调查组。
同时成立了由6名国内轨道交通运营、车辆、信号专家组成的专家组，协助开展事故原因调查。
专家组调阅了列车事故记录、信号数据、视频监控图像等相关事故资料，并组织了事故现场动车复测和验证，约谈了申通地铁集团、卡斯柯信号公司、上海隧道工程轨道交通设计研究院相关技术人员，从车辆、运营、信号三个方面对事故原因进行了深入分析。
事故调查组认定：在2001年一号线上海火车站改造项目的配线图修改时，因设计技术人员工作疏漏，Ｎ11－1438区段编码电路配线出错，使信号系统在Ｎ11－1438轨道区段向发生事故的150号列车错误地发送65ｋｍ/ｈ的速度码，造成制动距离不足，从而发生两列列车侧面冲撞事故。
上海927事故通过学习了解的自我反思和评价
上海927事故通过学习了解的自我反思和评价通过学习上海927事故我有以下的评价和反思:一、直接原因:(1)地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令;(2）接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁10号线1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。
二、间接原因:(1）执行规章制度不严。
出现突发事件时，操作人员未按照相关规范制度执行，违规操作，同时各部门间职责不清、信息不畅、协调不默契。
(2）应急管理不到位。
出现突发事案件时，在启动预案过程中出现了操作流程错误、规章制度规定内容出现了矛盾，造成操作过程中出现了三种调度命令，以致出现行车调度命令执行时出现混乱，造成追尾撞车事故。
从中暴漏了预案的内容与规章制度内容出现不一致，预案编制的针对性、可操作性差，演练频次少且没有达到预期效果。
(3）设备设施的维护。
日常检查维修不细致、不到位，没有做好安全风险评估工作，对危险源辨识、分析、跟踪监控以及制定相应的控制措施等全过程安全风险管理操作过程都没有认真贯彻执行、落实到位。
(4)隐患排查治理不到位，未吸取事故的经验教训。
没有对定期的隐患排浮于表面，没有落实到实处，形成制度化;对10号线事故没有做好总结分析，吸取经验教训，防止类似事故在发生。
(5）教育培训没有达到预期效果。
乘务员、调度员没有完全掌握突发事件应急预案的操作流程及相关内容规定，临场反应、处置能力差，平时教育培训没有落实到实处。
(6）监督管理不到位，部门职责不清，没有做到“三落实”（落实到岗位、落实到班组、落实到人)。
自我反思：(1）健全完善地铁安全运营管理相关的法律法规及规章制度。
如《地铁操作规程》、《地铁运营调度规程》、《地铁突发事件应急预案》等。
(2）做好地铁运营安全风险评估。
通过对风险源辨识、评估分析，同时对重大风险源进行实时的动态监控反馈，并做好相应的控制措施，将影响地铁运营安全的风险降到最低水平。
2009年上海地铁撞车事故原因查明
上海地铁撞车事故原因查明2010年01月24日04:58浙江在线-钱江晚报字号：T|T上海日前公布了2009年12月22日清晨上海轨道交通一号线发生两列列车侧面冲撞事故调查结果：事故肇始缘于九年前的一个设计疏漏。
专家说，事故原因单纯，但教训不容忽视。
地铁列车发生冲撞2009年12月22日5时50分，上海地铁一号线陕西南路至人民广场区间突发供电触网跳闸故障，造成该区间列车停驶……当日6时50分，在富锦路站至上海火车站站小交路折返段，中山北路站往上海火车站站下行的150号车以60．5公里的时速行驶近上海火车站站时，司机发现前方信号灯为红灯，立即采取紧急制动措施，随后系统才发出制动命令；由于当时制动距离已不足，6时54分，载有乘客的150号车以16.5公里的时速与正在折返的117号空车发生侧面冲撞，造成150号车驾驶室车头受损和第1节车厢的第2位转向架的轮对脱轨。
由于速度较慢，事故未造成乘客伤亡。
事故发生后，上海申通地铁集团启动抢修预案。
由于隧道空间狭小和通道能力限制，复轨顶升作业困难，乘客转运速度缓慢，地铁一号线全线于11时48分逐步恢复运营。
由于是上班高峰，大量乘客出行受影响。
九年前设计疏漏地铁冲撞事故发生后，上海市委、市政府高度重视，要求深入查明原因、及时向社会公布，确保轨道交通网络安全运行。
同时，迅速成立由上海市建设交通委副主任、交通港口局局长孙建平任组长，市建设交通委、市交通港口局、市公安局、市质监局等单位组成的“12·22”事故调查组。
同时成立了由6名国内轨道交通运营、车辆、信号专家组成的专家组，协助开展事故原因调查。
专家组调阅了列车事故记录、信号数据、视频监控图像等相关事故资料，并组织了事故现场动车复测和验证，约谈了申通地铁集团、卡斯柯信号公司、上海隧道工程轨道交通设计研究院相关技术人员，从车辆、运营、信号三个方面对事故原因进行了深入分析。
事故调查组认定：在2001年一号线上海火车站改造项目的配线图修改时，因设计技术人员工作疏漏，Ｎ11－1438区段编码电路配线出错，使信号系统在Ｎ11－1438轨道区段向发生事故的150号列车错误地发送65ｋｍ/ｈ的速度码，造成制动距离不足，从而发生两列列车侧面冲撞事故。
轨道交通工程生产安全事故案例分析
整理课件
北京地铁十号线基坑坍塌事故
轨道交通工程生产安全事故案例分析
事故经过
2005年11月30日下午，熊猫环岛车站奥运支线站安排正常施工：主体 基坑南侧第五段正在进行地下一层柱砼浇注及侧壁清理，第六段地下二层正 在进行梁底支模等作业，第七段正在进行防水层施工，第八段正在出土。
当时第八段基坑下部挖掘机正在进行土方开挖工作，基坑上面有两部吊 车，一部正在停在基坑南端进行吊土施工，另一部没有安排作业。吊车支腿 距离基坑边缘约3米左右。由于北侧结构顶板回填需要部分土方，故在基坑 东侧距离基坑14.7米以东，南侧12米以南设置堆土区域，堆土高度为3～5 米。
φ500 燃气
Φ1600的雨 水
整理课件
直埋 电缆
24孔电信 东1条西4 条北6条
Φ800的污水
施工形象进度图
第六段结构 二层封顶
前四段结构 已经封顶
第八段剩余土方， 高3米，长12米，
约1000m3
第七段垫层部 分施工完毕
第五段结构 二层封顶
目前暴露区域的支撑已全部安设整完理课毕件，网喷随土方开挖紧随其后。
轨道交通工程生号线土建27标项目经理部
火灾事故
轨道交通工程生产安全事故案例分析
原因分析
主要原因： （1）井下照明灯具电线短路。 （2）注浆使用的聚氨脂用量控制不当,盾构施工区域堆放过
多，日光灯被聚氨脂包裹；
间接原因： （1）操作工人对具体的逃生通道不清楚； （2）操作工人对工艺不熟悉、交底内容针对性不强。 （3）项目部对这一区域的消防管理不到位，未来及时消除火 灾隐患。
整理课件
上海轨道交通12号线土建27标项目经理部
整理课件
整理课件
整理课件
关于上海轨道交通运营事故的调查
上诲电专见衣彥社会实践报告教育层次（本科或专科）：专科_____________实践报告题目：关于上海轨道交通运营事故的调查分校（站、点）：________ 丽园路________________姓名：沈方明学号: 108310294年级：10 春专业：轨道交通专业____________指导教师： _______________________日期：2011 _________ 年_____ 月 _________ 日提纲：一、上海轨道交通概况二、地铁运营事故的分析1•人员因素2•车辆因素3•供电因素4•信号系统因素三、对策和探讨1 •加强对乘客和工作人员的教育2.采用先进的设备及其检测体系3•建立自动监视及自动报警系统4.制定应急方案并进行模拟演练四、总结内容提要随着城市地铁的蓬勃发展，地铁交通正以其发展规模和自身所具有鲜明的特点，逐步形成一个新兴行业。
为了地铁行业自身的健康发展和地铁运营的需要，有必要对地铁运营事故进行调查，以进一步完善地铁运营中安全管理和设备维护模式的建设，使地铁运营管理走上依法管理的更高层次。
本调查通过对近年来地铁事故不断发生，上海地铁先后发生不少事故在对近年来上海地铁发生的事故分析的基础上，笔者对影响地铁安全运营的人、车辆、轨道、供电、信号以及社会灾害等主要原因进行了探讨；针对这些原因提出了一些事故发生前的预防对策以及事故发生后的处理措施；突出强调了“以人为本”的大安全观，提出“人一车一轨道一安全管理”的安全运营系统及应急救援体系相结合的对策。
这些对策和实施的实现将会减少地铁事故的发生和降低事故造成的人员伤亡及财产损失。
地铁作为大容量公共交通工具，其安全性直接关系到广大乘客的生命安全。
安全运营是地铁运输的首要目标和基本原则。
地铁运输安全是一个庞大复杂的系统工程，影响地铁安全运营的因素主要在于人、车辆、轨道、供电、信号以及社会灾害等。
地铁运营管理部门应做到以下几点：(1)加强对乘客和工作人员的宜传教育；(2)装备先进的设备及其检测系统；(3)建立监视及报警系统；(4)制定应急方案及进行模拟演练。
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上海地铁撞车事故原因查明
2010年01月24日04:58浙江在线-钱江晚报
字号：T|T
上海日前公布了2009年12月22日清晨上海轨道交通一号线发生两列列车侧面冲撞事故调查结果：事故肇始缘于九年前的一个设计疏漏。
专家说，事故原因单纯，但教训不容忽视。
地铁列车发生冲撞
2009年12月22日5时50分，上海地铁一号线陕西南路至人民广场区间突发供电触网跳闸故障，造成该区间列车停驶……
当日6时50分，在富锦路站至上海火车站站小交路折返段，中山北路站往上海火车站站下行的150号车以60．5公里的时速行驶近上海火车站站时，司机发现前方信号灯为红灯，立即采取紧急制动措施，随后系统才发出制动命令；由于当时制动距离已不足，6时54分，载有乘客的150号车以16.5公里的时速与正在折返的117号空车发生侧面冲撞，造成150号车驾驶室车头受损和第1节车厢的第2位转向架的轮对脱轨。
由于速度较慢，事故未造成乘客伤亡。
事故发生后，上海申通地铁集团启动抢修预案。
由于隧道空间狭小和通道能力限制，复轨顶升作业困难，乘客转运速度缓慢，地铁一号线全线于11时48分逐步恢复运营。
由于是上班高峰，大量乘客出行受影响。
九年前设计疏漏
地铁冲撞事故发生后，上海市委、市政府高度重视，要求深入查明原因、及时向社会公布，确保轨道交通网络安全运行。
同时，迅速成立由上海市建设交通委副主任、交通港口局局长孙建平任组长，市建设交通委、市交通港口局、市公安局、市质监局等单位组成的“12·22”事故调查组。
同时成立了由6名国内轨道交通运营、车辆、信号专家组成的专家组，协助开展事故原因调查。
专家组调阅了列车事故记录、信号数据、视频监控图像等相关事故资料，并组织了事故现场动车复测和验证，约谈了申通地铁集团、卡斯柯信号公司、上海隧道工程轨道交通设计研究院相关技术人员，从车辆、运营、信号三个方面对事故原因进行了深入分析。
事故调查组认定：在2001年一号线上海火车站改造项目的配线图修改时，因设计技术人员工作疏漏，Ｎ11－1438区段编码电路配线出错，使信号系统在Ｎ11－1438轨道区段向发生事故的150号列车错误地发送65ｋｍ/ｈ的速度码，造成制动距离不足，从而发生两列列车侧面冲撞事故。
卡斯柯信号公司作为该项目的总包方，未能防止事故发生，承担事故责任。
事故发生后，申通地铁集团尽管采取了应急措施，但在信息告知、应急救援、乘客疏导等方面存在明显不足，致使“12·22”事故造成较大社会负面影响，承担管理责任。
在事故处理情况通报中，上海有关部门明确责成事故责任单位，严肃处理相关责任人。
“关键一秒钟”
鲜为人知的是，这起地铁列车冲撞事故中，有一个“关键一秒钟”的故事。
根据专家组调查分析，这起列车冲撞事故中，引发原因是在运营部门因供电系统故障、采用临时非正常交路折返的情况下，信号系统在Ｎ11－1438轨道区段向150号列车错误地发送65ｋｍ／ｈ的速度码。
记者从相关专家处了解到，如果信号系统正常，在前方有车折返的情况下，此时向150号车发送的速度码应为20ｋｍ/ｈ左右。
一般来说，地铁列车设置为自动运行模式，列车会自动根据信号控制速度。
而在事故发生的关键时刻，150号司机发现前方信号灯为红灯，便在系统信号还未发出制动命令时，紧急采取了制动措施。
根据专家调阅的当时录像资料，司机的制动措施，比系统命令早了1
秒钟。
根据测算，司机对列车制动后，由于当时速度太快，需要制动距离为127米左右，而实际两车距离为118米左右，导致列车以16.5公里的时速发生冲撞。
但如果司机没有抓住那“关键一秒钟”，两车冲撞的速度会快很多，后果会更严重。
轨道交通专家、同济大学铁道与城市轨道交通研究院教授孙章指出，这起事故中，这位驾龄5年的地铁列车司机的主观能动性、丰富经验、娴熟技术起了关键作用。
孙章分析，目前国内外地铁先进技术都已实现了列车自动驾驶功能。
机器控制虽然精准，但人有根据经验作出应急判断的能力，所以地铁列车驾驶必须是人机界面配合的工作。
还有哪些教训要吸取
事故调查过程中，专家组对上海地铁一号线其它类似车站信号系统进行测试，未发现异常情况。
但设计疏漏的“个案”，居然“潜伏”多年没有被发现，暴露了目前国内地铁安全认证体系的不完善。
记者了解到，发生事故的临时交路，在该线路改造运营多年来，几乎没有演练过，更没有正式运营，所以事故发生，调整运营线路后，列车司机对这条交路陌生。
上海市建设交通委负责人说，今后一定要避免这种“隐患存在、发现太晚”的被动局面，要将这些隐患成为例行检查的内容，尤其要完善安全认证制度，在地铁新线路正式运营前，必须通过全交路的现场测试，反复确认其安全性，杜绝漏洞隐患。
这起事故另一个值得关注的是，当时事故发生后，虽然各方应急响应，紧急出动，但疏散效果不理想，尤其是信息发布不畅，影响到事故应急处置的效率。
一位调查组负责人说，发生事故后，上海紧急增援的公交车多达105辆，大量公安干警紧急维持秩序，申通公司也派出大量人员在站内外紧急告知事故消息，帮助疏散，但由于各方协同配合不佳，信息不对称，导致疏散缓慢，不少乘客不知所措。
专家孙章认为，像上海地铁1号线这样的骨干轨道交通线，每小时双向客流吞吐量12万人次以上，出事故后单靠地面交通及时疏散，几乎是不可能的。
上海应及时建立全市性的统一协同的应急系统，各部门有效配合，并完善事故信息及时发布制度，最好配置专门的应急车站和应急公交线路，可更有序疏散乘客，降低事故影响。