硝酸酯类药物专家共识及指南比较分析
硝酸脂类药物的作用、注意事项、不良反应.
硝酸酯类药物简史
1）1768年，英国皇家医学院William Heberder医师首次 描述了心绞痛症状； 2）1847年，化学合成硝酸甘油； 3）1867年，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛； 4）1879年，William Murrell医师首次使用硝酸甘油治疗心 绞痛；（Lancet杂志） 5）1950年，增加了用于预防心绞痛发作的适应症； 6）1970年后，开始用于新适应症：心力衰竭、心肌梗死。
--无症状心肌缺血
1）无症状心肌缺血临床常见。研究表明，接近80%-100%的 2） 联合应用-受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙通道阻滞剂等进
心力衰竭
--急性心力衰竭； 心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血。 --慢性心力衰竭
高血压危象和围手术期高血压
行长期抗缺血治疗。
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1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（<10%）； 2）起效快（ 2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）； 3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。 4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接 静脉注射。
5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）;
2018/10/9 4
硝酸酯类药物简史
7）1980年，阐述酸酯类药理作用：
-- 抑制血小板聚集，改善血液粘度； -- 使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常； -- 抑制平滑肌细胞增生。 8）1987年发现硝酸酯类细胞水平的药理作用：
-- 硝酸酯是内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）前体药物；
-- 硝酸酯所产生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。
硝酸酯类：剂量不同，扩血管效果差别大
硝酸酯类：剂量不同，扩血管效果差别大硝酸酯类药物的血管扩张作用呈剂量依赖性。
小剂量
主要扩张大的容量静脉，降低心脏前负荷，使得回心血量下降，降低左室舒张末压。
如口服短效的硝酸甘油0.3～0.6 mg/次，长效的硝酸异山梨酯5～10 mg/次，单硝酸异山梨酯20 mg/次，主要起到降低心脏前负荷的作用。
中等剂量
选择性扩张大、中动脉(如心外膜大的冠脉)，有利于血液向缺血区的流动，增加灌注及供氧，扩张侧支血管并预防或逆转冠脉痉挛。
如硝酸甘油40～60 μg/分泵入，可有效缓解冠脉痉挛。
大剂量
扩张阻力小动脉，使血压下降，对动静脉均能扩张，降低心脏前后负荷，减少心肌灌注，使心肌需氧量进一步下降，有利于控制血压急性升高，改善心功能，并降低肺毛压，治疗肺水肿及高血压危象。
如硝酸甘油＞50μg/分降低血压显著。
(山东省临清市人民医院贾卫滨赵丽华)。
硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识
三、高血压危象和围手术期高血压 静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治 疗高血压危象的静脉制剂之一，从5 ug/min起始， 用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧 过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100 ug／ min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。 静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血 压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
起效时间
作用持续时间
硝酸异山梨酯 舌下含服 口服平片 口服缓释制剂 静脉滴注 2.5-15mg 5-40mg，2-3次/d 40-80mg，1-2次/d 1.25-5mg/h 3-5min 15-40min 60-90min 即刻 1-2h 4-6h 10-14h 连续静滴12-24h 即耐药
5-单硝酸异山梨酯
硝酸酯的主要作用机制：
(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室 壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降， 两者均可降低心肌氧耗量。 (2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血 区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微 动脉扩张，可避免“冠状动脉窃血”现象的发生。 (3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出 量和心输出量，改善心功能。 (4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应 性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功 能等作用中发挥协同效应。
二、心力衰竭
1．急性心力衰竭： 静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降 低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心 力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜 于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭 不全者。常以10-20ug/min作为起始剂量，最高可 增至200ug/min。亦可静滴注硝酸异山梨酯，起 始剂量1mg/h,最高剂量10 mg/h。用药过程中需 持续严密监测血压和心率等。
临床应用硝酸酯类药物的相关问题
临床应用硝酸酯类药物的相关问题
喻庆云
【期刊名称】《《中国全科医学》》
【年(卷),期】2009(000)009
【摘要】患者，女，64岁，19年前上楼或劳累后出现胸闷、胸痛，在某医院确诊为冠心病（踏板实验结果显示有确切的心肌缺血），住院治疗半月余。
出院后一直口服阿司匹林80mg／日，倍他乐克50mg／日，每年10月至次年4月期间早晚服用半片单硝酸异山梨酯片，服用以上药物后症状有所改善。
但是，最近1个月余胸痛症状开始频繁出现，服用单硝酸异山梨酯片后无缓解，改用口服麝香保心丸，2粒／次，3次／日，胸闷、胸痛症状得到改善。
【总页数】1页(P32)
【作者】喻庆云
【作者单位】广州军区武汉总医院老干部科 430070
【正文语种】中文
【中图分类】R972
【相关文献】
1.硝酸酯类药物的临床应用方法及药物选择比较分析 [J], 李春生
2.硝酸酯类药物的临床应用技巧 [J], 刘金来
3.硝酸酯类药物的临床应用 [J], 韩明鉴
4.硝酸酯类药物的临床应用与选用比较 [J], 宋素异;秦川;赵志刚
5.硝酸酯类药物的临床应用方法及药物选择比较分析 [J], 李春生
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硝酸酯类药物PPT课件
加强研究对硝酸酯类药物的代 谢、生物利用度和药物间相互 作用等方面的了展针对特殊人群（如老 年人、儿童、孕妇等）的用药 研究，以扩大硝酸酯类药物在 各年龄段的应用范围。
探索硝酸酯类药物与其他药物 的联合应用，以提高疗效并降 低副作用。
展望未来研究方向和临床应用前景
肌缺血和心功能。
硝酸酯类药物在扩张血管的同时 ，还可以抑制血小板聚集和降低 血液黏度，从而有助于预防血栓
形成和改善微循环。
硝酸酯类药物在血管扩张剂中具 有较高的疗效和安全性，长期使 用不会增加病死率，并且可以有
效地治疗和预防心血管疾病。
与其他抗高血压药物的比较
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有更加显著的降压作用，尤 其对于中度高血压患者效果更加明显。
禁忌症
对硝酸酯类药物过敏者禁用。
注意事项
长期使用硝酸酯类药物可能导致耐药性，需要定期更换药物或与其他药物联合 使用。同时，硝酸酯类药物不能用于孕妇和哺乳期妇女。
04
硝酸酯类药物与其 他药物的比较
与其他抗心绞痛药物的比较
硝酸酯类药物在抗心绞痛方面与其他药 物比较，具有更加快速、有效的扩张血 管作用，能够迅速改善心肌缺血症状。
硝酸酯类药物在降压的同时，还可以改善心肌缺血和心功能，并且不会 对血脂、血糖等指标产生不良影响。
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有较低的不良反应发生率， 并且长期使用不会增加病死率，具有较好的耐受性和依从性。
05
硝酸酯类药物的未 来发展趋势与展望
未来发展趋势
持续进行临床试验，以进一步 验证硝酸酯类药物在不同疾病
硝酸异山梨酯
常见剂型
01
片剂、注射剂、喷雾剂
药理作用
硝酸酯类药物的临床应用
硝酸酯类药物的临床应用硝酸酯类药物作为最古老的心血管药物之一，临床应用已130余年。
在众多心血管新药不断涌现的今天，其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠，仍然是心血管治疗中使用最为广泛的一类药物。
目前硝酸酯类药物主要有以下三种：硝酸甘油（NTG）、二硝酸异山梨醇酯（ISDN）和5-单硝酸异山梨醇酯（5-ISMN）。
1 硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯类药物具有药理活性的机制是它们具备释放一氧化氮（NO）的能力。
NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环鸟苷酸（cGMP）含量、降低Ca2＋浓度等途径，产生各种药理作用：（1）小剂量扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；（2）中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环；（3）大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷；（4）抗血小板作用，抑制血小板聚集和粘附，可治疗各种血栓栓塞性疾病；（5）当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流量；（6）抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室结构。
2000年Niemeyer等总结了120年来硝酸酯类的研究结果，将硝酸酯应用于心血管临床可能的有益作用总结如下：扩张冠状动脉；降低心脏前、后负荷；重新分布血流；治疗高血压危象；用于成人呼吸窘迫综合征；抑制血小板聚集；抑制低密度脂蛋白过氧化；保护血管内皮等。
2 硝酸酯类药物的耐药性硝酸酯类药物作用时间较短，故长效缓释硝酸酯类制剂和持续释放制剂应运而生，但随之而来的耐药性问题又限制了其应用，使治疗价值降低。
近年常有硝酸酯类药物因耐药而使其治疗价值降低的相关报道，应引起重视。
具体表现为连续用药48～72h后,其抗心肌缺血及扩血管效应的降低或消失。
临床上即表现为患者对同一剂量的硝酸酯类药物的临床效应下降或消失,必须增加剂量或合并其他措施(如短暂停药)才能维持原来的效应。
2.1 硝酸酯类药物的交叉耐药性不同制剂或不同给药途径之间均可发生交叉耐药,如用硝酸甘油贴膜产生耐药后，若再口服消心痛也会有耐药现象,这是因为所有硝酸酯类药物都是通过生物转化为NO而发挥药物作用的。
硝酸酯类药物
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硝酸酯类药物的合理使用
间歇给药：
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少 有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基 的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这 种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝 酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。 部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生 反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
最佳O2平衡
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硝酸酯在心衰治疗中的作用机制
减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；
大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗 心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。
8பைடு நூலகம்
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硝酸酯类药物禁忌症
硝酸酯类药物过敏； 休克； 严重低血压； 伴低血压的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是
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谢谢大家！
再见！
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大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。
当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，
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改善心室重构。
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硝酸酯类药物适应症
心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、 冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗 塞；
右室心肌梗塞）； 心包填塞及缩窄性心包炎； 肥厚梗阻性心肌病； 青光眼；
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硝酸酯类药物的合理使用
小剂量给药：
长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给 2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一 组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单 硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减 少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂 量维持较好疗效。
硝酸酯临床应用分析
（3）大剂量：扩张阻力小动脉血压
硝酸酯类药物分类
1. 硝酸甘油（NG） 2. 二硝酸异山梨醇酯（消心痛ISDN） 3. 5-单硝异山梨醇酯（ISMN）
亚硝酸异戊酯及戊四醇酯临床上已基本不用 这三种硝酸酯可用于不同的给药途径，形成不
同制剂，以满足终止及预防心绞痛发作的需要
不同给药途径特点
（4）改善心室重构
抗心衰
（5）抑制心肌纤维化
（6）抑制白细胞黏附于血管内皮
（7）保护血管内皮防止过氧化
抗AS
（8）抑制LDL过氧化
（9）抑制血小板聚集
抗栓
临床应用情况
心肌缺血 多种类型心力衰竭 多种类型肺动脉高压 多种类型高血压 高血压危象
临床应用注意事项
禁用：对硝酸盐类药物过敏者 慎用：青光眼、甲状腺机能减退、
是硝酸异山梨酯(ISDN)分解后的主要功能成份 对正常血压影响有限 可避免血压宽幅波动
临床应用注意事项
除须遵循硝酸酯类药物的共同注意事项外，还需 注意：
使用微量注射泵 衡量持续给药 从小剂量开始 1-2mg/h 适时调整用量 最大10mg/h 用量个体化原则 据临床情况 个别人短时可
单硝酸异山梨酯含一个硝基，体内NO释放稍慢， 但静脉给药缓解心绞痛起效速度并不慢；几分钟 就能够显著减轻心绞痛症状
口服给予单硝酸异山梨酯的起效时间要慢于舌下 含服硝酸甘油
用于心衰治疗
急性心力衰竭的治疗
面对衰竭的心脏……
利尿剂和血管扩张剂可以改善症状……
减负！ ①
Various targets for therapies used in AHF
成的副作用 便于维持恒定的疗效，防止再次发生冠脉痉挛
硝酸酯类药物专家共识及指南比较分析
酸酯类药物与β 受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药
物与β 受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优
先保留β 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因β 受体阻滞剂既可改善缺血症
状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后
的证据。
• (2)下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常 因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物 的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。
急性心力衰竭诊断和治疗指南
精品课件
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6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
心力衰竭指南 精品课件
精品课件
20150427
精品课件
静脉应用在心衰治疗中的定位和应用指征
• 硝酸酯类药物静脉应用于改善血流动力学状态，缓解心衰 相关症状，为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施。 硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转 向能够改善心血管预后的β 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治 疗以及基础疾病本身的治疗。如病情需要可辅以口服的硝 酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和 症状的治疗。
硝酸酯类药物的作用特点及合理用药
万 方数据
第２１卷第２期
航空航天医药
２０１０年２月
２２３
血塞通治疗稳定型心绞痛５０例
郭铁杰
（吉林省敦化市社区卫生服务管理办公室，吉林敦化１３３７００） 摘要 目的：研究血塞通治疗稳定性心绞痛疗效。方法：对比临床症状、心电图、动态心电图、血液流变学、
血脂、肝肾功能、电解质、３大常规。结果：结果表明治疗组与对照组比较，血液流变学的改变治疗前后差异均有 显著性（Ｐ＜０．０５），而对照组则差异无显著性（Ｐ＜０．０５）。血脂的变化，治疗组治疗后差异有显著性（Ｐ＜０．０５）， 而对照组则差异无显著性（Ｐ＜０．０５）。结论：血塞通治疗冠心病稳定型心绞痛疗效明显。 关键词血塞通；冠心病：稳定性心绞痛 中图分类号：１：｛５４１．４
２．１．１
小剂量给药尽量用最小有效的剂量维持临床疗效，
最好对治疗药物进行检测。改变常规给药次数，每日剂量 分２～３次给药较分４次给药更合理。 ３．２间歇给药 间歇给药主要是为了提供无硝酸酯问期，
即２４ ｈ内至少有６ ｈ的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基
的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。但部分病人在无 药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用Ｂ 一受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。 ３．３逐渐增量给药对已发生硝酸酯耐药性的冠心病病 人，改用硝酸甘油舌下含服能恢复其抗心肌缺ｍ作用。给 冠心病心衰病人硝酸异山梨酯４０、８０和１２０ ｍｇ，递增给药， 每６ ｈ１次，继之停用１２ ｈ后再给药能预防早期耐药性的产 生。 ３．４与其他药物联合应用（Ｉ）联合ＡＣＥＩ ＡＣＥＩ与硝酸
２２２
Ｖ０１．２１
Ｎｏ．２
Ａｅｒｏｓｐａｃｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
Ｆｅｂ ２０１０
硝酸酯类药物的作用特点及合理用药
硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物静脉应用建议硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。
口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。
急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。
一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG) 围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。
（一）ACS硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。
1．ACS 时应用指征ACS 起初发病48h 内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。
症状缓解后12-24h 可停止静脉用药。
2．ACS 时硝酸酯类药物静脉应用注意事项(1) 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。
硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用。
如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。
因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。
如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。
(2) 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。
但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物中国专家共识课件
2020/3/29
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2014年，中国医师协会心血管内科 医师分会组织专家制定《硝酸酯类 药物静脉应用专家建议》，目的是 对《2010硝酸酯在心血管疾病中 规范应用的专家共识》进一步补充 和完善，为临床合理用药提供指导
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1879年，伦敦的
William Murrell第一个
用NTG在临床治疗心
绞痛
至今， 硝酸酯应用于临床
已有
135年
2020/3/29
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2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
血管平滑肌细胞内Ca2+↓
抗心肌缺血治疗的原理 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
舒张 冠状动脉
改善 冠脉血供
扩张静脉
降低 静脉回流
降低前负荷
右心室
左心室
扩张动脉
降低 动脉阻力
降低后负荷
降低 交感兴奋性
降低心率 和心肌收缩力
降低心脏负担
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
NO
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
硝酸酯类药物
抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。
当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯类药物的药理作用
A
心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；
减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；
大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。
壹
贰
硝酸酯在心衰治疗中的作用机制
青光眼；
心包填塞及缩窄性心包炎；
伴低血压的急性心力衰竭；
休克；
肥厚梗阻性心肌病；
急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；
严重低血压；
硝酸酯类药物的合理使用
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
谢谢大家！
再见！
汇报人姓名
硝酸酯类药物过敏；
硝酸酯类药物禁忌症
硝酸酯类药物的合理使用
小剂量给药：
长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。
硝酸酯类药物的代谢
硝酸酯
硝酸脂类药物
硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识阜外心血管医院作者：蒋立新2010-3-5文章号：W034160关键字：硝酸酯心血管疾病应用专家共识蒋立新1879年，年仅26岁的英国医生Willian Murrell首次报道硝酸甘油可有效治疗心绞痛，由此揭开了有机硝酸酯类药物在临床应用的新的历史篇章。
有机硝酸酯（organic nitrates，以下简称硝酸酯）是使用最为广泛的抗心绞痛和抗心肌缺血药物之一，临床医生对其十分熟悉。
为规范临床实践中硝酸酯的使用，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员共同制定此共识。
一、硝酸酯的药理学特性1. 作用机制细胞水平硝酸酯在临床应用长达百余年后，直至上世纪八十年代人们才逐步认清其作用机制的基点是，非内皮依赖性的外源性（exogenous）一氧化氮（nitric oxide，NO）供体，即无论内皮细胞结构和/或功能是否完整，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应，这一点与内源性（endogenous）NO供体形成鲜明对照，只有内皮（endothelium）结构完整、功能正常时，NO等舒血管物质才能被合成，舒缩血管物质保持平衡。
内皮功能失调时，NO等舒血管物质合成减少，而缩血管物质合成增多，活性亦异常增强，参与动脉粥样硬化和高血压等疾病的发生发展过程，而硝酸酯在这些病理生理状态下仍可独立地发挥血管平滑肌舒张效应。
硝酸酯进入体内后，在静、动脉血管平滑肌的细胞膜或邻近部位完成生物代谢过程：通过特异性的代谢酶转化为活性的NO分子，激活可溶性的鸟苷酸环化酶（sGC），使血管平滑肌和血小板内的环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，通过进一步激活cGMP依赖性的蛋白激酶C（protein kinase C，PKC），抑制细胞外Ca2+ 内流，减少细胞内Ca2+释放，增加细胞内Ca2+排出，从而使细胞内Ca2+水平降低，引起血管平滑肌舒张（1）。
血小板内cGMP 浓度增加，Ca2+水平的降低，抑制了血小板的聚集反应，具有抗血栓作用（2，3）。
2014+硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物静脉应用建议硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。
尽管对于硝酸酯类药物的药理、药代动力学特点已经有所了解，临床治疗方面也取得了丰富经验，但实践中仍存在一些用药不合理现象。
2010年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》，其对硝酸酯的规范应用起到积极作用。
但硝酸酯的静脉制剂与口服制剂在临床应用、疗效评价、注意事项方面存在较大不同，有必要将硝酸酯类静脉制剂的规范应用进行单独阐述。
硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。
口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。
急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。
目前硝酸酯类静脉应用中仍然存在应用过度及应用不足等不合理现象。
中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议”，目的是对《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。
一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉（冠脉）作用。
此外还可通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。
通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。
（一）ACS硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。
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但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用
硝酸酯类药物。
4．在PCI手术中的应用
在实施冠状动脉造影或PCI手术过 程中，冠状动脉内注射硝酸甘油 可迅速缓解手术中的冠状动脉痉 挛，减轻由此导致的心肌缺血。
经皮冠状动脉介入治疗
5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤 其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血 和重度二尖瓣关闭不全者。
药物名称
常见硝酸酯的药代动力学特点
常用剂量 (mg) 0.3-0.6
2.5-10.0 10 - 60 bid, tid 80 -120 qd 20 bid 60 -120 qd
舌下含服NTG 舌下含服ISDN 口服ISDN 口服ISDN-SR 口服ISMN 口服ISMN-SR
起效时间 (min) 2-3
加拿大心血管学会稳定性缺血性心脏病诊治指南
静脉应用在ACS 治疗中的定位和应用指征
• (1)改善缺血相关症状：硝酸酯类药物静脉应用是 改善和预防ACS 患者心肌缺血相关症状的首选治 疗措施。 • (2)缩小心肌梗死面积：硝酸酯类药物静脉应用可 通过改善心肌缺血，缩小急性心肌梗死面积，尤 其是未进行再灌注治疗的患者。 • ACS 起初发病48h 内为控制心肌缺血，或为控制 合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸 酯。症状缓解后12-24h 可停止静脉用药。
硝酸钠、硝酸甘油、次硝酸铋、硝酸铵、硝酸银、氯酸盐及苯醌等。硝酸盐
口服后由肠道细菌还原为亚硝基盐，有强力氧化作用。
总
结
尽管临床使用广泛，但仍需要规范
重视耐药情况
只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗
5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。
总
结
静脉应用是心血管急重症领域的重要治疗手段之一
．临床适应证：ACS、急性心衰/慢性心衰加重期、高血压急症、
CABG 围手术期和/或冠脉造影及介入术中应用
硝酸酯类药物静脉应用：低剂量起始，逐渐调整剂量至 症状、体征改善或达到血压效应。既要避免应用不足也 要避免应用过度；既要考虑疗效也要考虑耐受性。
规范合理的应用是关键。
补充内容:心血管疾病合并糖尿病口服降糖药
急性心力衰竭诊断和治疗指南
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
心力衰竭指南
20150427
静脉应用在心衰治疗中的定位和应用指征
• 硝酸酯类药物静脉应用于改善血流动力学状态，缓解心衰 相关症状，为急性心衰或慢性心衰加重期首选治疗措施。 硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转 向能够改善心血管预后的β 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治 疗以及基础疾病本身的治疗。如病情需要可辅以口服的硝 酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和 症状的治疗。 • ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、 酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜反流为主的）、高血压 等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯类血 管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主的全心 衰。
专家共识》
2014年，中国医师协会心血管内科医师分会组织
专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议”，
目的是对“专家共识”进一步补充和完善，为临
床合理用药提供指导。
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
先保留β 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因β 受体阻滞剂既可改善缺血症
状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后 的证据。
• (2)下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因
右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的 血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸 酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速
减弱乃至消失的现象。
硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因
巯基耗竭
鸟苷酸环化酶敏感性下降
测血压
2、慢性稳定性心绞痛
慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时 应首选硝酸甘油终止发作。
而在长期抗缺血治疗时，应选用β受体阻滞剂， 硝酸酯或钙通道阻滞剂。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
3、无症状性心肌缺血
在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗 策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症 状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状
物应用专家共识
不同肾功能分期患者 口服降糖药物的选择
CKD患者应基于药物的药代动力学特征和患者的肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药物 ，并适当调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
一、硝酸酯的药理学特性
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐
R-O-NO2 NO
内皮细胞 L-精氨酸
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
头痛 面部潮红 心率加快 低血压 舌下含服硝酸甘油可引起口臭 少见皮疹 长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
高铁血红蛋白血症 正常人血高铁血红蛋白仅占血红蛋白总量的1%左右，并且较为恒定。当
血中MetHb量超过1%时，称为高铁血红蛋白血症。
获得性高铁血红蛋白血症，较先பைடு நூலகம்性多见，主要由于药物或化学物接触
引起。按其作用机理，可分为直接或间接氧化物两大类。直接氧化物大多数 为药物，即使在体外试验，也能产生高铁血红蛋白，主要有亚硝酸戊酯、亚
硝酸酯在心血管疾病中规 范化应用的专家共识
1879年：伦敦的 William Murrell第一个 用NTG在临床治疗心 绞痛
至今， 硝酸酯应用于临床
已有
1897年
1928年
• 在临床上我们是否能正确使用硝酸
酯类药物？
• 真正达到得心应手呢？
2010年， 在第二十一届长城国际心脏病学会
议上，发布了《硝酸酯在心血管疾病规范化应用
25g/min
(聚乙烯输液器)
递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
急性冠脉综合症
最初48小时内，对持续缺血、高 血压和心衰的病人予以静脉治疗
均需与-阻滞剂
和ACEI等合用
，一定要注意监
48小时后，对复发缺血、持续心 衰的病人仍应予以静脉、口服或 局部的硝酸酯药物
神经内分泌异常激活
氧自由基的增加破坏NO的生成
如何克服硝酸酯类药物的耐药性
偏 心 给 药
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝酸 酯的不良
安全培训知识
反应
五、硝 酸酯的 禁忌证
四、硝酸酯的不良反应
ACS 时硝酸酯类药物静脉应用注意事项
• (1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系： • 硝酸酯、β 受体阻滞剂及钙拮抗剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。硝 酸酯类药物与β 受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药 物与β 受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优
硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项： • 硝酸酯类药物与硝普钠的选择：硝酸酯类药物与 硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心衰的首 选药物之一。但不建议硝普钠用于冠心病所致心 衰。 • 注意事项：对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性 心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受 限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主 的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压， 应慎用。
3-5 15-40 60-90 30-60 60-90
药效维持时间
20-30 min 1-2h 2-6 h 12 h 3-6 h 12 h
生物利用度
80% 60% 20-25% 20-25% 接近100% 接近100%
硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状
的，还是隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙 通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。 •硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性 ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳 定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇
R-S-N=O
（外源性）
NO （内源性）
鸟苷酸 环化酶