中国专家共识：硝酸酯类课件
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• 硝酸异山梨酯：初始剂量1～2mg/h，根据个体需 要每5～l5分钟以1mg/h调整剂量，剂量上限一般不 超过8～10mg/h。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射 剂量为2mg/次。
• 硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位
• 改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢 性心衰加重期首选治疗措施。
• 一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的β 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗
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8
硝wenku.baidu.com酯类静脉制剂在急性心衰或慢性 心衰加重期的应用
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5
硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• ACS时应用指征
• ACS发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的 高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓解后 12-24h可停止静脉用药。
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6
硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• ACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项
• 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝 酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是抗心肌缺血的三大类 药物。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的 首选药物，ACS时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合 应用，如出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物
• 通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室 腔扩张，改善心室重构。
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3
硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• 硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制
• 硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷， 降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降
• 扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支 血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加 缺血区的血流量
2014中国专家共识：硝酸酯类 药物静脉应用建议
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1
硝酸酯类的临床应用
• 硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭 （心衰）及高血压急症的急危重症期。
• 口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期 治疗。
• 急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力 学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治 疗效果
• 硝普钠易导致冠脉“窃血”现象。缺血区心肌由于组织代谢的 原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用， 应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非 缺血区，形成冠脉“窃血”现象。
• 硝普钠可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出 现细胞水平的毒性作用
• 肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰 化物蓄积
• 硝普钠主要用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物 主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯类药物对动脉血压 影响相对小，可用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性 心肌病等。
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10
硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时 注意事项
• 对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限 制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、 重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作， 硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。
• 适用范围：ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、 围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣 膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或 慢性心衰急性加重期。
• 硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或 以左心衰为主的全心衰
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硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时 注意事项
• 硝酸酯类药物与硝普钠的选择
• 稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、 减少耐药、改善预后。
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2
硝酸酯类药物作用机制
• 通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静 脉、小动脉、冠脉作用。
• 通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素 A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度， 从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。
• 扩张外周动脉作用，降低左室后负荷
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4
硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• 硝酸酯类药物静脉应用在ACS治疗中的定位
• 改善缺血相关症状
• 缩小心肌梗死面积
• 硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小急性 心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患者
• 未接受血运重建的患者，硝酸异山梨酯静脉应用组与对 照组相比心肌梗死面积明显缩小；在溶栓治疗的患者中， 硝酸异山梨酯静脉应用与对照组相比，未能进一步减小 患者心肌梗死的面积
13
合理剂型
• 硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备如下特点： 迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不易 引起低血压；半衰期较短，方便调节。
• 硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特征， 为合理剂型。
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15
硝酸酯类药物静脉应用剂量
• 硝酸甘油：起始剂量5～10μg/min，每3-5分钟以 5～10μg/min递增剂量，剂量上限一般不超过 200μg/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射， 常用剂量为200μg/次。若冠脉痉挛持续存在，可以 持续静脉滴注。
• 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物
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硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性 心衰加重期的应用
• 硝酸酯类药物改善心衰的作用机制
• 通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷 • 扩张阻力血管，降低后负荷 • 降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓
解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状
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11
高血压急症
• 高血压急症是指血压明显升高(≥180/120 mmHg，) 伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳 定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层） 的一组临床综合征。
• 静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高 的高血压急症。
• 硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌 注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压 患者。对于其他非ACS相关的高血压急症，应优先 使用指南推荐的其他降压药物
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12
CABG围手术期和经皮冠脉造影或介 入术中的应用
• CABG围手术期高血压发生率为33%-61%。静脉硝 酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。
• 冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻 或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加严重， 提示其为动脉粥样硬化病变所致。
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• 硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位
• 改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢 性心衰加重期首选治疗措施。
• 一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的β 受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗
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硝wenku.baidu.com酯类静脉制剂在急性心衰或慢性 心衰加重期的应用
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硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• ACS时应用指征
• ACS发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的 高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。症状缓解后 12-24h可停止静脉用药。
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硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• ACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项
• 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝 酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是抗心肌缺血的三大类 药物。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的 首选药物，ACS时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合 应用，如出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β 受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物
• 通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室 腔扩张，改善心室重构。
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硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• 硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制
• 硝酸酯类药物具有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷， 降低左室舒张末期容量，使心肌氧耗量下降
• 扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧支 血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加 缺血区的血流量
2014中国专家共识：硝酸酯类 药物静脉应用建议
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硝酸酯类的临床应用
• 硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭 （心衰）及高血压急症的急危重症期。
• 口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期 治疗。
• 急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力 学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治 疗效果
• 硝普钠易导致冠脉“窃血”现象。缺血区心肌由于组织代谢的 原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用， 应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，造成冠脉血流流向非 缺血区，形成冠脉“窃血”现象。
• 硝普钠可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出 现细胞水平的毒性作用
• 肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰 化物蓄积
• 硝普钠主要用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物 主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯类药物对动脉血压 影响相对小，可用于不伴有血压升高的心衰患者，如扩张性 心肌病等。
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硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时 注意事项
• 对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限 制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、 重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作， 硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。
• 适用范围：ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、 围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣 膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或 慢性心衰急性加重期。
• 硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心衰或 以左心衰为主的全心衰
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硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时 注意事项
• 硝酸酯类药物与硝普钠的选择
• 稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、 减少耐药、改善预后。
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硝酸酯类药物作用机制
• 通过提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到扩张静 脉、小动脉、冠脉作用。
• 通过促进合成前列环素(PGI2)、抑制血栓素 A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度， 从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。
• 扩张外周动脉作用，降低左室后负荷
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硝酸酯类静脉制剂在ACS中的应 用
• 硝酸酯类药物静脉应用在ACS治疗中的定位
• 改善缺血相关症状
• 缩小心肌梗死面积
• 硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小急性 心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患者
• 未接受血运重建的患者，硝酸异山梨酯静脉应用组与对 照组相比心肌梗死面积明显缩小；在溶栓治疗的患者中， 硝酸异山梨酯静脉应用与对照组相比，未能进一步减小 患者心肌梗死的面积
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合理剂型
• 硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备如下特点： 迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不易 引起低血压；半衰期较短，方便调节。
• 硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特征， 为合理剂型。
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硝酸酯类药物静脉应用剂量
• 硝酸甘油：起始剂量5～10μg/min，每3-5分钟以 5～10μg/min递增剂量，剂量上限一般不超过 200μg/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射， 常用剂量为200μg/次。若冠脉痉挛持续存在，可以 持续静脉滴注。
• 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物
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硝酸酯类静脉制剂在急性心衰或慢性 心衰加重期的应用
• 硝酸酯类药物改善心衰的作用机制
• 通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷 • 扩张阻力血管，降低后负荷 • 降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓
解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状
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高血压急症
• 高血压急症是指血压明显升高(≥180/120 mmHg，) 伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳 定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层） 的一组临床综合征。
• 静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高 的高血压急症。
• 硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌 注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压 患者。对于其他非ACS相关的高血压急症，应优先 使用指南推荐的其他降压药物
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CABG围手术期和经皮冠脉造影或介 入术中的应用
• CABG围手术期高血压发生率为33%-61%。静脉硝 酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。
• 冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻 或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加严重， 提示其为动脉粥样硬化病变所致。
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