应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识(2020完整版)

应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共

识（2020完整版）

β肾上腺素能受体阻滞剂（β受体阻滞剂）可有效减轻冠心病患者心绞痛发作,降低全因死亡和心血管死亡风险,是冠心病的一线或首选药物。但实际工作中，普遍存在冠心病患者β受体阻滞剂使用率低、剂量不足和长期依从性差的问题，主要与缺乏规范化且操作性强的使用流程，临床医生认识不够，应用经验相对不足有关。该共识在《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》基础上，汇总了近年来出现的新证据，进一步细化患者分类，明确了冠心病患者β受体阻滞剂应用应遵循的“BETA”原则，就不同患者人群使用β受体阻滞剂的临床指征、用法用量、治疗目标和疗程给出了明确建议。

适应证和禁忌证

β受体阻滞剂能抑制心脏β受体，减慢心率，减低心肌收缩力，降低血压，从而降低心肌耗氧，减少心绞痛的发作和增加运动耐量。同时β受体阻滞剂还能拮抗激活的交感神经系统，降低猝死发生，改善冠心病患者临床预后，是各种类型冠心病治疗的基础。故所有无禁忌症的冠心病病人，包括各种类型的急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定性心绞痛（SCAD）以及合并心力衰竭、高血压、心律失常和糖尿病等情况的冠心病患者均应尽早、足量使用β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂使用禁忌证包括：合并低血压、急性心力衰竭（显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等）、严重心动过缓（窦性心率<50次/min）、PR间期>0.24s的一度房室阻滞、任何形式的二度或三度房室阻滞、活动期哮喘等。

“BETA”原则

冠心病患者β受体阻滞剂应用应遵循的“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、Enough dosage（足量应用）、Timely usage （及时使用）、Adequate titration（充分滴定），指南就不同人群使用β受体阻滞剂的临床指征、用法用量、治疗目标和疗程给出了明确建议。

1、对首诊或者入院的冠心病患者，应充分评估β受体阻滞剂使用中可能出现的风险/获益，以确定使用时机、剂量。使用前充分评估，是及时、安全用药的保证，使用中充分滴定有利于患者足量、达标使用β受体阻滞剂，使患者更多获益。

2、常用β受体阻滞剂的靶剂量见表2。美托洛尔缓释剂型与酒石酸美托洛尔相比，血药浓度更加稳定，对患者心率控制也更平稳持久。

3、靶心率为55～60次/min。研究显示高静息心率是全因死亡率和心血管死亡率的强预测因子。出院静息心率55～65次/min的患者随访24个月时的不良心血管事件发生率最低。因此，靶心率55～60次/min 应作为重要的治疗观测指标之一。

4、滴定方法：以静息心率作为交感神经激活有效抑制及药物安全性的参考指标之一，以靶剂量作为剂量滴定目标，尽快滴定至靶剂量或最大耐受剂量。

不同类型冠心病患者使用推荐

1、急性冠状动脉综合征（ACS）

ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型ACS （NSTE-ACS，即非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛）。ACS患者β受体阻滞剂临床应用路径如下（图1）。

循证医学研究显示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期应用β受体阻滞剂，可降低10.5%～36%的全因死亡风险，缩小15%的梗死面积，降低18%的再梗死风险，还可预防室性心动过速和心脏破裂。β受体阻滞剂用于NSTE-ACS患者也有充分的循证医学证据。因此指南建议NSTE-ACS患者经临床综合情况评估后，应尽早（救护车上或急诊室及入院24h内）应用β受体阻滞剂。入院后每日评估血压、心率等，结合缺血症状发作情况和心功能，从小剂量起始用药，尽快滴定至靶剂量或患者最

大耐受剂量，若住院期间未能达到滴定目标，出院后应在门诊继续滴定，并长期用药。

NSTE-ACS患者，尤其STEMI患者病情变化快，在使用β受体阻滞剂前应充分评估病情，结合疾病特点，预估病情发展方向，选择用药。对于有明确禁忌证、血流动力学不稳定或具有进展性心原性休克高危因素的STEMI 患者（如>70 岁、收缩压<120mmHg、心率>110次/min及其他低心排出量表现），应避免应用静脉β受体阻滞剂，建议病情稳定后开始口服治疗。剂量滴定过程中需结合肺淤血、心律失常类型等情况综合考虑，对于急性下壁、右室心肌梗死患者，应注意心率及房室传导情况，并应谨慎使用。如患者存在心动过缓，应暂缓应用β受体阻滞剂，若伴有症状或血流动力学不稳定，应考虑使用阿托品或临时起搏治疗。静脉注射β受体阻滞剂对伴有休克危险因素的NSTE-ACS患者具有潜在风险，急性期仅应用于有剧烈缺血性胸痛或伴血压显著升高，而其他处理未能缓解的患者（IIa）。对于可疑或证实血管痉挛性心绞痛应避免使用β受体阻滞剂，可考虑应用钙拮抗剂和硝酸酯类药物治疗（IIa）。

2、稳定性冠心病（SCAD）β受体阻滞剂能够改善心绞痛症状和心肌缺血，提高患者运动耐量，预防心肌梗死和心脏猝死，应作为SCAD患者的初始和长期治疗药物。同时β受体阻滞剂可降低心肌梗死后和心力衰竭

患者的死亡率，是治疗SCAD的基石，应个体化剂量起始，尽早应用。若患者能够耐受，逐渐递增至靶剂量或最大耐受剂量，并长期使用。

冠心病合并其他疾病患者使用推荐

1、冠心病合并高血压β受体阻滞剂是冠心病患者的基础用药，同时具有降低血压的作用，所以对于合并高血压的冠心病患者，应首先给予β受体阻滞剂治疗，监测血压、心率，每周增加剂量，直至血压、心率双达标。如患者能够耐受，建议血压控制到130/80mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。

2、冠心病合并心力衰竭β受体阻滞剂是心衰患者药物治疗基石之一，能改善患者症状和生活质量，降低死亡、住院及猝死风险。对于冠心病合

并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，应尽早应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。因β受体阻滞剂有加重心衰症状的作用，起始剂量宜小，一般为靶剂量的1/8；每隔2～4周剂量加倍，直到指南推荐的靶剂量或最大耐受剂量，并长期应用。2018年中国心力衰竭指南提出静息心率应降至60次/min。建议选择已有证据证实可减少死亡率的β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛。对于新诊断HFrEF 患者，β受体阻滞剂或ACEI/ARB均应尽早应用，首先选用前者或者后者，并无分别。当患者处于肺淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好。若患者无明显肺淤血及钠水潴留状态且静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性更好。