心脏X综合征的病生机制及治疗现状与展望

心脏疼痛感知异常
Gulli对CSX患者的难治性心绞痛采用脊髓 刺激治疗，结果发现患者心绞痛状况、运 动耐量及运动诱发心绞痛时心电图ST段缺 血性改变等均得到明显改善，提示患者心 脏自主功能得到调节，其止痛作用主要是 通过刺激脊髓后角的抑制神经元，使中枢 及外周神经系统释放止痛物质，并通过调 节中枢神经系统对疼痛感知异常而使心脏 疼痛敏感性正常化。
联合用药与其它药物治疗
由于CSX的发病机制复杂以至目前仍不 清楚，因此多主张联合用药，临床应用结 果也表明联合用药的效果优于单一用药， 并能显著提高运动耐量，改善冠脉血流储 备。如β受体拮抗剂＋钙拮抗剂(地尔硫䓬) ＋他汀类药物，血管紧张素转化酶抑制剂 类＋硝酸酯类或钙拮抗剂(地尔硫䓬)＋他 汀类药物等，联合用药的原则应是药理作 用相加或互补、副作用无相加放大效应， 临床上可根据病情、可能的病生基础及合 并症来灵活选择联合用药方案。
精神及∕或心理因素
Asbury等的研究发现，女性CSX患者与 冠心病患者和健康者比较，其心理影响因 素发生率较高，如生活干扰因素多、焦虑 及抑郁评分值高；国内的研究也证实，绝 大多数CSX患者有焦虑与抑郁负性情绪，其 抑郁与焦虑评分值均显著增高；而通过纠 正不恰当认知的支持性心理干预治疗，焦 虑与抑郁评分值显著降低，同时也改善了 躯体症状，减少了胸痛发作。
联合用药与其它药物治疗
新近有研究报道，曲美他嗪联合β受 体阻滞剂、钙通道阻滞剂或长效硝酸酯类 药物治疗CSX，不仅能缓解或减轻心绞痛症 状，而且能增加运动耐量。曲美他嗪通过 选择性抑制线粒体β氧化3-KAT的作用，将 氧化代谢底物由脂肪酸转向葡萄糖,优化心 肌的能量代谢,且对血流动力学无影响。
心脏X综合征 研究进研究，心脏Ｘ综合征(Cardiac Syndrome X，CSX)病人胸痛的真正发 病机制及病理生理基础仍不清楚，特 别是对于那些因难治性心绞痛而生活 质量下降的病人，广大心脏病学者仍 在苦苦探寻究竟及有效对策。
定义
CSX是指具有典型（或不典型）的心绞痛 症状，特别是劳力性心绞痛，运动负荷试 验有缺血性ST 段压低，但冠状动脉造影正 常的一组征候群。
胰岛素抵抗
研究提示胰岛素抵抗在CSX发病机制中的作用可能 是导致内皮功能失调。
冠状动脉粥样硬化
利用电子束CT检查技术发现，63％～73％的女性 CSX患者有冠状动脉钙化，运动可引起粥样硬化动 脉收缩,而正常动脉则会扩张，这可能有助于解释 为何运动可诱发CSX患者的心绞痛发作。
血液流变学及∕或脂质代谢异常
病理生理机制
冠状动脉微血管内皮细胞功能障碍

血管内皮细胞主要可通过释放一氧化氮(NO)和前列环
素(PGI2)舒张血管，释放缩血管物质内皮素-1(ET-1)和血
管紧张素-Ⅱ(AT-Ⅱ)收缩血管。CSX病人在各种内外因素
作用下，ET-1、AT-Ⅱ释放增加，NO的合成与释放减少，
ET-1∕NO比值升高，这种ET-1的强烈缩血管作用多不能被
自主心脏功能紊乱
自主心脏功能紊乱主要指心脏自主植物神经 功能紊乱，是交感与副交感神经系统的平衡失衡 的表现与结果。研究发现，CSX病人临床上表现的 交感神经系统功能过度激活，并非直接结果，而 是因为迷走神经系统功能受损导致的迷走神经张 力降低与功能紊乱，交感神经系统活动与功能因 此而占优势。这种交感神经系统活动优势导致的 内源性交感神经递质儿茶酚胺生成增多，可使微 血管持续处于收缩状态,导致内皮细胞受损，腺苷 释放增加,腺苷直接刺激心肌和血管内皮的腺苷受 体,通过脊髓神经反射引起胸痛，冠脉血流储备能 力也因其微血管内皮细胞功能障碍而降低。
经皮贴、口服、皮下注射或静脉给予 雌激素或雌激素合并黄体酮的替代疗法， 虽能改善临床症状，显著减少心绞痛发作 次数及明显减轻疼痛强度，但皮贴及口服 途径给雌激素并不能显著改善运动试验指 标及胸痛发作时间。另有学者从长期安全 性角度指出, 雌激素代疗法有促进早期发 生心血管并发症或乳腺癌的危险性，因此 目前此替代疗法在临床上实际已很少应用。
异常的血液流变学状态可降低冠脉血流速 度及导致冠脉微循环功能障碍。脂质代谢 异常必然会导致血液流变学异常，如血浆 粘度的增加，也可直接导致内皮细胞损伤 与血管内皮下脂质沉积，特别是低密度脂 蛋白LDL-C和脂蛋白a（Lp(a)）水平升高与 其关系更密切，LDL-C和Lp(a)与冠脉血流 储备明显的负相关性可能由于内皮细胞功 能紊乱所致。
联合用药与其它药物治疗
另有报道，给CSX患者静脉输注或口服 氨茶碱，均可使运动诱发心绞痛的阈值增 加，心绞痛发作次数减少，从而提示腺苷 受体在其发病机制中也可能起到了重要作 用。ATP敏感性钾通道激活剂尼可地尔 (Nicorandil)可通过直接扩张冠脉微血管， 显著改善CSX患者的运动耐量。
粥样硬化等，这些因素通过损害内皮细胞，使ET-1与NO或
PGI2平衡失调，ET-1∕NO比值升高，导致CSX病人的冠状
动脉微血管内皮依赖性血管舒张功能障碍。
冠状动脉微血管内皮细胞功能障碍
脂联素(APN)是新近发现的由脂肪细胞分泌的 一种细胞因子，内皮细胞可表达APN受体，APN可 增加内皮细胞产生NO，或通过调节热休克蛋白90 促进内皮型一氧化氮合酶(eNOS)的活性，使NO生 成增加，而CSX病人血清APN水平的显著降低，可 能导致其内皮依赖性血管舒张功能障碍。
他汀类药物
他汀类药物通过调节血脂代谢等机制， 改善冠状动脉微血管内皮功能障碍，使CSX 患者获得了良好的临床效果。Fábián等的 研究表明，他汀类药不仅可使病人臂动脉 血流介导的扩张显著增加，而且可使病人 达到运动试验阳性所需时间显著延长。如 与上述药物合用，能更显著地提高运动耐 量及缓解心绞痛等临床症状。
β受体拮抗剂类药物
β受体拮抗剂对CXS患者有肯定的抗心 绞痛作用, 而且能增加运动耐量、改善冠 脉血流储备，效果较硝酸酯类、钙拮抗剂 类药物更显著。但也有研究认为第一代与 二代β受体拮抗剂对冠脉血流储备表现出 矛盾的影响，而第三代β受体拮抗剂（如 卡维地洛、奈必洛尔）具有血管扩张能力， 通过α-肾上腺素受体的拮抗作用及/或NO 介导的扩血管作用使冠脉血流灌注的阻力 降至最小，并改善充血性冠脉血流量。
血管紧张素转换酶抑制剂类药物
血管紧张素转化酶抑制剂对伴有肾上腺 素张力增加及临界高血压的CSX患者显著有 效，双盲对照研究显示西拉普利、雷米普 利不仅能有效缓解CXS的心绞痛发作, 而且 还能显著提高运动耐量，其作用机制与在 微循环水平调节冠脉张力有关，因AT-II与 ET-1有相互促进作用关系。
目前较多的学者认同其主要病理生理 基础为：患者胸痛主要是直径小于500μm 小冠状动脉阻力血管功能障碍及∕或心脏 疼痛敏感性增高（或疼痛感知异常），因 而也称为冠状动脉微血管病变性心绞痛， 近来更有学者建议使用冠状动脉微血管功 能紊乱(Coronary microvascular dysfunction，CMD)这一概念。
冠状动脉血流储备能力降低
最新研究发现CSX病人的冠脉血流储备 能力不足还可能与副交感神经张力降低与 功能紊乱有关。通过经胸心脏超声学测定 冠脉血流储备及心率、血压变异性分析与 面部冷刺激（加压）试验，发现超过半数 的CSX病人有迷走神经张力降低与功能紊乱， 与对照组及无迷走神经功能紊乱的CSX组比 较，此组病人冠脉血流储备能力降低。
抗抑郁∕焦虑类药物
抗抑郁/焦虑类药物(如丙咪嗪)对缓解 伴有明显精神症状与心理因素的CXS患者心 绞痛发作也一定效果；苯二氮类药物(如安 定)具有止痛、消炎和松弛肌肉等作用, 也 可用于CXS心绞痛的治疗。临床上常以氟哌 噻屯美利曲辛（黛立新）与艾司唑仑（舒 乐安定）分别于早（中）晚联用。
女性激素类药物替代治疗
硝酸酯类药物
硝酸酯类药物曾长期应用于缓解CXS的心绞痛 发作治疗, 但目前认为其仅对40%～50%CXS患者有 效。研究发现CXS患者舌下含服硝酸类药物后，运 动耐量增加不明显或甚至下降，心电图ST段缺血 性改变也未能得到显著改善，而在冠状动脉有粥 样硬化性病变的心绞痛患者则获得相反的良好结 果。其机制可能与CSX病人用药后冠状前动脉NO仍 生成仍不足，表现出内皮依赖性血管舒张功能障 碍有关。
联合用药与其它药物治疗
近年发现的NO合成过程中的内源性抑 制物不对称二甲基精氨酸在CSX患者血浆水 平升高，并与基础ET-1增高呈正相关。而 L-精氨酸是NO的前体，决定NO的产量，给 CSX患者静脉输注L-精氨酸，可降低其血中 ET-1水平，增加NOX和CGMP释放，从而改善 其内皮功能，达到治疗效果。
雌激素低落或缺乏
从CSX发病率在绝经期女性高，人们就推测其 发病机制可能与雌激素有关,目前研究已确定了二 者的相关性及可能的因果关系。其主要机制可能 是围绝经期与绝经后女性雌激素低落或缺乏，雌 激素抑制动脉粥样硬化斑块形成与发展的能力降 低, 对ET-1等神经体液因子的抑制能力减弱, 导 致血管张力增加与冠状动脉微血管内皮依赖性舒 缩功能障碍。短期给予CSX病人雌激素后，乙酰胆 碱不但未能诱发血管收缩，反而冠脉血流量有所 增加，进一步提示雌激素短期内可改善CSX患者内 皮依赖的冠脉微血管舒缩功能。
心脏X综合征与代谢综合征的内在联系
两者在病因学上有其共同点,均可表现为内皮细胞 功能障碍导致的微小血管舒张功能降低，两者可 看成是同一疾病的表现过程，二者关系密切,相互 促进。
治疗
直至目前对CXS病因及发病机制仍不清 楚, 因此尚无行之有效的病因或根治疗法， 但近年对缓解CXS心绞痛发作及有关症状治 疗的研究仍取得了一定成效。
新近研究发现CSX病人的血浆同型半胱氨酸水 平增高，提示高水平同型半胱氨酸也可引起内皮 功能紊乱及微血管缺血。
冠状动脉血流储备能力降低
冠状动脉最大血流量与基础血流量之比称之 为冠脉血流储备能力，可通过静脉注射潘生丁、 硝酸甘油、罂粟碱、腺苷等血管扩张剂，或心脏 负荷试验如运动试验、多巴酚丁胺试验、食道心 房调搏等诱发方法，采用多普勒超声、核素心肌 灌注(如ECT)、心脏核磁共振(CMR)或正电子发光 断层显像（PET）技术等而获得。CSX病人普遍存 在的这种冠脉血流储备能力降低已被一致认同， 目前Camici等较多学者将此种现象仍解读为CSX病 人冠状动脉微血管内皮依赖性血管舒张功能障碍 所致。