医疗质控本记录参考模板

模板编写说明与要求一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改进编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）分析都可参照此基本方法撰写。

二、3月的前三项内容：核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的几个数据，实际执行时，各科要自行填满进行分析。

三、第四项“科室质量改进会”记录，就是靠各科按规范流程开完每月改进会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。

就是说，按规定流程开好改进会，是写好质控记录的基本前提，要摘重点来记，不能一古脑地全部记在文字记录部分。

四、各科参照模板实际填写记录时，一定要在文字表述方面每月都有所变化，切忌千篇一律、一个面孔，要努力反映科室质控的真实情况。

五、各科已写好的质控记录，一定要打印出纸质资料，相关人员（包括科主任、质管员）要在相应的位置手工签字，一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。

六、各科改进会前的准备不要太复杂，但只要大家在科主任的带领下，每个月的某天是真正地集中坐到一起，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真正坐到一起，确实能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。

七、以下内容，只是一个基本线条，限于专业水平和认知能力，会有不当之处，仅作参考，各科所写已基本符合模板格式的，就不用大改了。

各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的言语写出来，全院就丰富多彩了。

如有更好，请提供给大家一起交流。

（红色字为重点提示内容）×××××××医院临床医疗质量与安全管理持续改进记录本年度： 2017科室：某科室科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作，各小组成员职责应予明确分工。

二、科室质管小组应结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的各项工作制度、流程及人员岗位职责。

三、科室质管小组应每日监测质量与安全状况，督促岗位工作人员及时记录在相应的日常记录本（表）上，医、护质控员每月必须对工作质量进行全面分析评价，并专门负责填写质量与安全管理持续改进记录本。

四、科主任应每月主持至少召开一次有全科人员参加的质量改进会，认真分析评价本科室质量动态，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好记录。

五、科室应按要求开展包括病历在内的各种医疗文书的自查，各业务主管部门应加强对科室环节质量的检查，提出整改意见并查看落实情况，监管记录应及时提供各科室存档。

六、科室记录资料应妥善保存，并按医疗部、护理部、院感办等部门的要求对口报送每季度、半年、全年的小结或总结。

科室质量与安全管理目标1、2、...（总数一般在15个左右，应包含医、护、院感等关键指标，应与院级目标、部门制定的统一目标相适应）（此页是要求各科新增的部分，一定要打印出来放在这个位置！）科室医疗质量与安全（病案）管理组织及分工组长：副组长：成员：秘书：分工：1、主任名：全面负责科室质量与安全管理与改进工作，主持召开月质量改进会，监督各成员扎实开展分管的质控工作。

2、3、护士长名：协助科主任管理护理、院感、急救设备、药品等方面的质控工作。

4、5、秘书名：，兼任医疗质管员，负责医疗质控本填写、科级管理目标监测分析、科室资料盒规范管理工作，协助科主任督办有关整改事项的落实。

6、7、8、（此页是要求各科调整的部分，一定要打印出来放在这个位置！）科室医疗质量与安全管理年度工作计划一、加强各项管理制度重点是核心制度、关键流程的学习培训并规范执行。

二、严格遵照诊疗操作技术规范规程开展诊疗服务工作，提高诊疗服务水平。

三、加强三基三严学习培训，人人掌握基本操作技能如徒手心肺复苏，急救、生命支持类设备操作。

四、做好科室质管小组工作，通过自查，主动发现问题，持续改进质量。

五、积极配合、认真落实主管部门的监管检查和整改要求。

六、规范住院首页填报、病历书写。

七、严格执行手术、用药等分级授权规定，坚持做好依法执业。

八、加强医护沟通和协作，做好患者十大安全目标管理，提高患者满意度。

（此计划需因科而异，一般以大类别事项来逐条表述，可多可少，一般不少于6条，但一定要以写者自己的口语来自然地表达，切勿众口一词、完全照抄）每月医疗质量与安全控制重点一月：患者十大安全目标（假定）二月：三月：四月：五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：3月医疗质量与安全管理持续改进记录一、医疗核心制度执行情况（由质管员平常填写）质管员（签字）：（打印后手工签字）科主任（签字）：（打印后手工签字）二、住院病历质控表（门急诊科室要质控门急诊病历，平常抽查填写）三、临床科室医疗统计数据（第1页，共2页）（第2页，共2页）注：1、数据来源于信息科统计室、病案科首页信息、科内统计等，有些必须是科内的手工记录和收集整理；2、公共指标各科填写；专科指标本科室填写；3、各个科室都有专科指标，其中，仅对急诊科特别指明了另需填写的专项指标，急诊高危患者指以下5类：符合住院指征的外伤性脑血肿，外伤性胸、腹腔内出血，开放性骨关节损伤，急性心肌梗死，急性脑梗死与脑出血。

（以上数据中的公共部分，根据每月初发送的上月各科数据表尽量填写完整，从中找出变化较大的、或与科级管理目标不符的数据在改进会上进行讨论分析）四、科内质量与安全管理持续改进会议记录召开时间：3月4 日18 时主持人（科主任）：主任名记录员：医疗质管员名参加人员（全科医护人员）：（签到）（打印后手工签字）发言记录（简要记录主要发言人的提要）：一、科主任名：这个月收治的病人较多，平常质控的压力也要大些，各位简要地谈一下，只谈问题。

二、质管成员发言（根据分管事项表述，重点谈存在的问题、分析原因）1、某副主任名：病历抽查三组9份，问题病历8份，问题11个，和上月相当，主要是三级查房、知情同意书方面的问题，重视不足、事后不补是主要原因。

2、某护士长名：查对制度执行有松动，医护有6人次在查对时，只对单，不问人，记录上有缺项，主要是培训考核不到位，对制度的关键要素掌握不全面。

3、某副主任名：住院超30天的病人有2例，进行了科内讨论并上报，一例多部位骨折需延长住院，一例是车祸受害方轻微骨裂、病情稳定，后者将与交警联系尽快出院。

一例择期手术出现并发症，DDD与药占比超标。

4、某医疗质控员名：科室日常统计数据中的问题数据某副主任已讲了，但药占比是科级质管目标，比上月超标3%，与该手术并发症控制用药较多、少数医生用药还不规范有关，应引起重视。

5、某护理质控员：本月护理院感的日常质控情况可，手卫生依从性方面，整月中有7人次的医生有所放松，作为手术科室医生，应更加重视此点。

6、某医生成员名：临床路径入组率可，但入组成功率都略有下降，原因是过于注重入组率，把变异可能性大的患者也纳入，使成功率下降。

三、科主任；问题反映较全面，目前集中精力先解决药占比超标、查对制度执行不好两个问题，各抒己见谈办法。

四、全科发言综述（发言人质管成员6，其他员工2）1、加强学习，重点是学后考核；2、加强监管，主任护士长亲自抓，重点是将违规行为纳入二级分配；3、加强演示，护士长、某老师（高年资护士名）各带一个组，每周集中医护演示讲解一次全程的查对过程。

五、科主任总结：按大家所讲的三点措施，特别是措施的重点，各分管成员去组织落实，由我直接检查改进成效。

另外，其他常见问题，各分管成员自行抓紧整改，争取下月有所好转。

注：1、作记录时要按规定流程的五步分一二三四五大点来记。

2、发言记录一定要善于从发言人较长的话中提“筋”来表达。

3、不是每个成员的发言都要记，只记谈出问题的人的发言即可。

4、全科发言时，可以进行综述，直接记大家共同提到的且有效的措施，发言人方面则只写成员几个、其他员工几个就行。

（以上的“注”不占页）（一）本月质控重点工作小结本月质控重点是患者十大安全目标，在月初就进行了强调。

查对制度方面有6人次存在缺陷，原因是对制度培训考核不到位，责任心不够强。

医护之间的有效沟通做得比较好。

手术安全核查方面，通过上月的整改，三方执行及记录有了改进。

手卫生依从性与正确率保持在院定目标允许范围内。

特殊药物使用方面，本专业控制尚可。

危急值方面，查出有2例接获报告与处置时间的记录不规范，及时进行了纠正。

跌倒、坠床、压疮控制理想。

不良事件上报6例，没有Ⅰ、Ⅱ级事件，月底进行了分析。

在鼓励患者参与医疗安全方面，通过加强医患沟通、优质护理服务、完善相关文书，有了明显改善，需要进一步巩固。

（二）医疗核心制度“差”执行情况分析（可运用鱼骨图管理工具，逐个分析导致一个或多个制度差执行的原因。

所有管理工具应用时可手工绘制，也可在此电子文档上绘制后打印纸质放进文件夹，下同）（1）查对制度“差”执行根因分析本月发生6人次，原因分析如图，制度知晓程度低、监管不力分别为3、2例，占83.3%，是主要原因（2）/ （没有第2就打斜杠）制度“差”执行根因分析（三）住院病历质控分析病历质控不合格原因分析（可运用排列图管理工具，以出现频率由高到低排列，频率之和达到80%的问题即为主要问题）此处略，以改进会记录中分管病历质控的某副主任发言中提到的8份问题病历中呈现的11个问题进行分类，如分为知情同意5个、三级查房4个、病程记录1个、出院小结1个，原因分析无非是从人即医和病人、法即制度、环即业务量、测即监管等方面找责任意识、培训、考核、监管、病人配合、业务量增多等影响因子，但一定要归位准确、逻辑清晰、有所变化。

管理工具方面，可直接用排列图找主因。

就是11个问题中，因培训不到位导致问题发生的有4个，因监管不力导致问题发生的占2个，因责任意识不强导致问题发生的占2个，这就是近80%的所谓主要原因了，剩余3个可以其他影响因子各1个来列举。

（四）医疗统计数据分析本月变化趋势明显的数据对比（可直接运用直方图或分层法管理工具，将本月与前期进行对比）与原因分析此处略，如DDD值，虽然本月78已过高，但上月也比较高，在此只提一下要改进即可，其他数据变化不大的，也只略提。

这里只关注改进会要重点改进的药占比，将本月的32%与上月的29%进行一个直方图对比，用改进会中提到的原因再表述一遍就行。

（五）其他事项综述择取科内医护人员填写的各类学习培训、病例讨论、安全管理、院感管理、设备管理、统计或登记等各项专门记录本，以及职能部门上月工作质量考核中发生扣分的主要存在的问题。