腹外疝

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腹股沟疝 可分为腹股沟斜疝和直疝。 斜疝最多见，约占腹外疝的95%。右侧 多于左侧。男女发病率之比约15：1。 斜疝：从腹股沟管内环突出，经腹股沟 管，向内、向下、向前斜，再穿出腹股沟 管外环，并可进或不进入阴囊。 直疝：从腹壁下动脉内侧的直疝三角区 由后向前突出，不进入阴囊。
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治疗： 股疝一旦确诊应及时手术，发生嵌顿或 绞窄，应紧急手术。 常用的手术是McVay修补术。也可采用 无张力疝修补法或腹腔镜疝修补术。 如回纳疝内容物有困难，可切断腹股沟 韧带扩大股环。但回纳内容物后，要修复 此韧带
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其他腹外疝： 1.切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。 最常发生切口疝是腹部纵切口，第一是 经腹直肌切口，其次是正中切口和旁正 中切口。 原因：1.切口感染致组织破坏是最主要原 因；2.留置引流物过久；3.缝合不严密； 4.术后腹胀或剧烈咳嗽，致腹内压增高； 5.影响切口愈合不良的其它原因。
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临床类型： 1.易复性疝：站立行走，腹内压增加时 突出，平卧回纳腹腔。 2.难复性疝：不能回纳或完全回纳。 滑疝也属难复性疝。腹内脏器下移 成为疝囊壁的一部分称滑疝 3. 嵌顿性疝：疝内容物进入疝囊，被卡 住，不能回纳。
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4. 绞窄性疝：嵌顿疝基础上疝内容物血供 发生障碍。 5.少见疝：（1）肠管壁疝（Richter疝）： 嵌顿疝的内容物仅为部分肠管壁。 （2）Littre疝：嵌顿疝的内容物为小 肠憩室，通常是Mechel憩室。 （3）逆行性嵌顿：嵌顿的肠管呈W型， 部分在腹腔内，部分在疝囊内。
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3.考虑为绞窄性疝，应作好术前准备； 4.术中应（1）正确判断内容物的活力； （2）凡作肠切肠吻合者，高位结扎疝 囊后，一般不作修补
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股疝 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出 的疝称股疝。多见于40岁以上的妇女，妊 娠是腹内压增高的主要原因。发病率约占 腹外疝的3%-5%。 股管解剖： 股管有上下两口：上口称股环，下口为 卵圆窝。股环前为腹股韧带，后为耻骨梳 韧带，内为腔隙韧带，外为股静脉。由于 股环小，周围又多韧带，故股疝易嵌顿。
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临床表现：腹部切口处逐渐膨隆，出现肿 块，站立时更明显，平卧缩小或消失； 肿块复位后，能扪到腹肌裂开形成的疝 环边缘。 治疗：原则上应手术治疗。 修补应在无张力情况下拉拢疝环边缘， 逐层缝合健康的腹壁组织；张力大者， 可用合成纤维网片或自体筋膜组织进行 修补。
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2.脐疝：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝。 分为小儿脐疝和成人脐疝。 （1）小儿脐疝：2岁以前可采用非手术疗 法；5岁以上均需手术治疗。非手术疗法： 回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布 的硬币抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。 （2）成人脐疝：为后天性疝，较少见。 多数是中年经产妇。由于疝环狭小，成人 脐疝易发生嵌顿或绞窄，需手术治疗。 治疗原则是切除疝囊，缝合疝环。
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３.无张力疝修补术：采用人工合成材料 修补和加强腹股沟管管壁。常用材料是 合成纤维如聚丙烯、聚四氟乙烯。此法 具有无张力、操作简单、安全性高、术 后恢复快等特点。 手术方法：无需高位结扎疝囊，将疝囊内 翻入腹。将纤维网片制成一个圆柱形成 花瓣形的充添物，将其填充在疝的内环 处以填充疝环的缺损，再用一网片缝合 于腹股沟管后壁代替传统的缝合
斜疝 儿童、青壮年多见 橢圆形或梨形 疝块不再出现 精索在疝囊后方 直疝 老年多见 半球形 疝块仍出现 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 很低
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嵌顿性疝的主要表现： 疝块突然增大、疼痛；疝块压痛，不能 回纳腹腔；如疝内容物为小肠时，可出 现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排变等 肠梗阻症 绞窄性疝的主要表现： 除以上症状较重外，还伴有局部炎症和 全身感染中毒症状。
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鉴别诊断： 1. 睾丸鞘膜积液：扪不清睾丸；透光试 验（+）；平卧后肿块不会消失。 2. 交通性鞘膜积液：透光试验（+）；肿 块缓慢长大，久卧后缓慢缩小。 3. 隐睾：患侧阴囊内无睾丸。 4. 精索鞘膜积液：在腹股沟管内，牵拉同 侧睾丸可移动。
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治疗： 非手术治疗： 1．未满周岁孩子的斜疝，可暂不手术 2．嵌顿疝时间3—4小时，可手法复位 3．老年体弱、伴发严重心肺等疾病者，可 用疝带
腹股沟区局部解剖： 由浅而深： 1.皮肤、皮下和浅筋膜； 2.腹外斜肌腱 膜；3.腹内斜肌和腹横肌；4.腹膜外脂肪 和壁层
腹外斜肌腱膜 腹 外 斜 肌 壁层 腹膜 腹膜外 脂肪 腹内斜肌 腹横肌
腹横 筋膜
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腹股沟管的解剖： 是一个潜在的裂隙，分为两口，四壁。 男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。 1.两口:内口即内环，体表投影：腹股沟韧 带中点上方约2CM 外口即外环 2.四壁： 前壁：皮肤皮下、腹外斜肌腱膜 后壁：腹膜和腹横筋膜 上壁：内斜肌与腹横肌形成的弓状 缘 下壁：腹股沟韧带
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腹横肌
腹内斜肌
腹外斜
肌腱膜 腹股沟 韧带 腹股沟管浅环
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直疝三角（Hesselbach 三角） 外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底 边：腹股沟韧带 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，腹横筋 膜又比周围为薄，直疝即在此由后向前突 出，故称直疝三角
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内侧边（腹直 肌外缘）
外侧边（腹壁下动 脉）
腹外疝
付华 泸州医学院附属医院普外科
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腹外疝是腹内脏器或组织，因腹内压力 增高，经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损 向体表突出形成。 常见的有：腹股沟斜疝、直疝、股疝、 切口疝、脐疝、白线疝。 病因：1. 腹壁强度降低（先天或后天） 2.腹内压力升高（咳嗽、便秘、 排尿困难）
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疝的组成：
1.疝环： 又称疝门，即腹壁薄弱点或缺损 处。 2. 疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成 的囊袋 3. 疝内容物：进入疝囊的脏器或组织，多 为小肠。 4. 疝外被盖：疝囊外的各层组织。
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临床表现： 1.腹股沟区有肿块突出，平卧消失，站 立出现，逐渐长大。 2.斜疝肿块可进入阴囊，成梨形。 3.外环扩大，伸入指尖，咳嗽有冲击感 4.压迫内环后，站立肿块不再出现。 5.直疝：当病人站立时，耻骨结节上外 方出现半球形肿块，不伴其它症状
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斜疝与直疝的鉴别
年龄 疝外形 压住内环 精索与疝囊 关系 疝囊颈与腹壁 疝囊颈在腹壁下 下动脉关系 动脉外侧 嵌顿发生率 较高
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疝囊
精索
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４.经腹腔镜疝修补术：具有微创、美观、 恢复快等优点。但其设备要求高、费用 高等，尚未广泛应用。
嵌顿疝和绞窄疝的处理 1.嵌顿时间3-4小时内；年老体弱或拌 严重疾病，估计肠管未发生绞窄者，可 试行手法复位。复位后要严密观察。 2.其余情况或手法复位失败均需紧急手 术，以防疝内容物坏死。
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传统疝修补法都存在缝合张力大、 术后牵扯感、疼痛和复发率高10-15%等 缺点。其原因：①是不同解剖结构组织 的缝合，不易形成真正的愈合；②不在 同一解剖平面的组织强行缝合，且张力 大，不符合解剖学基础，也不符合外科 手术原则；③是在有缺损的邻近组织上 的修复，局部抗张力仍差；④随着年龄 的增大，肌肉、腱膜发生退变。
底 ）
边（腹股沟韧带
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发病机制: 先天性斜疝：胚胎发育期，睾丸逐渐下降， 带动腹膜、横筋膜以及各肌经腹股沟管 下移，随之下移的腹膜形成一鞘突，如 不闭琐，就成为疝囊。如管道非常细小， 不表现为疝，仅形成交通性鞘膜积液。 右侧睾丸下降比左侧晚，鞘突闭琐也较 迟，故右侧疝较多。
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后天性斜疝：与腹股沟区的腹壁强度降低 和腹内压力增高有关。腹股沟区解剖缺 损导致腹股沟区的腹壁强度降低。 斜疝进入阴囊，为完全性斜疝；不进入 阴囊的斜 疝为不完性斜疝。 直疝：直疝三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆 盖，腹横筋膜又比周围为薄，直疝即在 此由后向前突出。
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疝修补术： 修补术包括：在疝囊高位结扎基础上，利 用邻近组织或人工材料修补和加强腹股沟 管管壁。 1 加强前壁： Ferguson法：在精索前方，将联合腱 缝至腹股沟韧带上。多用于是青少年斜疝。 2 加强后壁： Bassini法：最常用，在精索后方，将 联合腱缝至腹股沟韧带上。
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Mcvay法：在精索后方,将联合腱缝至耻骨 梳韧带上。用于大的斜疝、复发疝和直 疝。 Shouldice法：先将腹横筋膜切开，重叠缝 合，再缝合至腹股沟韧带上，然后按 Bassini法操作。
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临床表现： 腹股沟韧带下方卵圆窝处为一半球形的 突起，平卧回纳疝内容物后，疝块有时并 不完全消失。易复疝症状轻，尤其肥胖者 更易忽视。发生嵌顿时，局部明显疼痛， 常伴有急性 肠梗阻。 鉴别诊断： 1. 腹股沟斜疝：斜疝位于腹股沟韧带的上 方，股位于韧带的内下方。 2. 肿大的淋巴结。 3. 脂肪瘤
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手术治疗：外科手术是治疗成人腹股沟疝 的唯一手段。手术可分两大类 1 疝囊高位结扎，适用于婴幼儿； 2 疝修补术： A．加强腹股沟管前壁：佛格逊法 （Fderguson），多用于儿童斜疝； B．加强后壁：常用三种方法（1） Bassini法；（2）Halsted法；（3） McVay法； Ｃ．无张力疝修补术：
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3.白线疝：发生于腹壁正中线（即白线） 的疝。早期白线疝肿块小而无症状，而 后可出现上腹部疼痛，并伴有“消化不 良”、恶心、呕吐等症状。平卧、回纳 疝块后，常可在白线区扪及缺损的空隙。 治疗：小而无症状者可非手术治疗；大 或症状明显者行手术。
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谢谢！
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