《产科技术培训》PPT课件

北京市户籍
流动人口
内科合并症 羊水栓塞 妊娠高血压疾病
出血 内科合并症 羊水栓塞
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诱因
❖ 高龄、多产、高张型宫缩 ❖ 其它因素：胎盘早剥、先兆子痫、双胎妊娠、
羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等 ❖ 另外还可能与硬膜外麻醉术后，交感神经恢
复了对血管的收缩作用，使子宫静脉内的羊 水被挤入母体血液有关
慢性高血压并发子 痫前期
妊娠合并慢性高血 压
高血压妇女于妊娠20周后出现蛋白尿≥300mg/24h,或妊娠 20周前突然出现尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板减 少.
妊娠前或妊娠20周前发现血压升高,但妊娠期无明显加重, 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后.
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临床表现
妊娠20周后出现 三联症：
高血压 蛋白尿 水肿*
可伴有全身各脏器损害：肾、肝、脑、心、 血液系统……
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重度子痫前期的诊断（ACOG 2002）
1. 中枢神经系统表现：视力模糊、头痛、头晕，严重神志不清、昏迷等
2. 肝包膜下血肿或肝破裂症状：上腹部不适、右上腹持续性疼痛 3. 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 4. 血压改变： BP ≥ 160/110mmHg 5. 血小板减少 6. 蛋白尿： ≥5g/24hr，或间隔4小时两次尿蛋白（＋＋＋） 7. 少尿： <500mL/24hr 8. 肺水肿 9. 脑血管意外 10. 血管内溶血： 贫血、黄疸、或LDH升高 11. 凝血功能障碍 12. 胎儿生长受限或羊水过少
盐酸罂粟碱：30～90mg＋50％GS20～40mL iv 阿托品1mg＋5％GS10mL iv q15-30min HR>120者慎用 酚妥拉明 5~10mg＋5％GS250-500mL iv drip 0.3mg/min iv
drip，注意心率和血压 氨茶碱 250mg+25%10mL iv 必要时重复
至少符合一条者可诊断
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鉴别诊断
蛋白尿
慢性肾炎
子痫:
癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷
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治疗
基本原则:
镇静,解痉,降压,利尿 适时终止妊娠
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妊娠合并心脏病
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妊娠合并心脏病
可以妊娠者：
病变轻 心功能1-2级 既往无心衰史，且无其他并发症者
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高危妊娠
妊娠期有并发症、合并症，可能对孕妇、胎儿、 新生儿造成影响者（包括难产）
如：年龄过大或过小、异常妊娠病史、各种妊娠 合并症、并发症、可能发生分娩异常者（如骨盆、 胎位异常等）、妊娠期接触有害物质（放射线、 有害药物等）、胎盘功能不全、盆腔肿物或手术 史
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妊娠期高血压疾病
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妊娠期高血压疾病的分类
产科技术培训
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法律法规
《中华人民共和国母婴保健法》
1995年6.1开始施行， 其规定的专项服务技术有：
婚前医学检查、 终止妊娠或结扎手术、 产前诊断、 遗传病诊断、 助产技术、 新生儿疾病筛查、
孕产妇死亡：于3个工作日内电话报告所在区县妇幼保健 机构；后者接到报告后在5个工作日内电话报市妇幼保健 所及区县卫生行政部门，并进行所辖范围内的死亡调查 核实工作
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治疗
抗休克
补充血容量：
补充大量晶体液 最好有中心静脉压监测
血管活性药物：
适应症：补充血容量后血压不稳定者 多巴胺：10～20mg+5%GS250mL iv drip
纠正酸中毒
5％NaOH 250mL iv drip 纠正电介质紊乱
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治疗
防治DIC
肝素：
早期使用可防止血管内凝血，但不能溶解血栓 发病后10分钟内使用最佳 25～50mg+NS100mL 1hr内滴完 (1mg=125U) 25～50mg＋5％200mL iv drip 试管法凝血时间控制在15分钟左右
剖宫产：
心功能差（3－4级），胎儿偏大，产道条件不佳者 胎儿娩出后压沙袋 不宜再妊娠者行绝育术 注意出入量平衡，防止补液过多
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产褥期处理
产后3天，尤其是24小时内为心衰的危险期 充分休息，密切监护 广谱抗生素一周左右预防感染 心功能3级以上者退奶 产后严格避孕，必要时行绝育术
待羊水流尽后再钳刮。 重视迟发性羊水栓塞的表现。
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治疗原则
三早：
早发现 早诊断 早治疗
主要针对三方面：
改善低氧血症 维持心输出量和血压 防治血管内凝血
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治疗
改善低氧血症，纠正呼吸循环衰竭
纠正缺氧
面罩吸氧 气管插管机械通气 积极阻断ARDS的发生
纠正肺动脉高压
正常羊水进入母血循环可能无危害，而羊 水入血后引起一些血管活性物质的释放， 才是重要因素。Clark将AFE称为“妊娠过 敏样综合征”
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中国孕产妇死亡原因
出血 妊娠高血压疾病 羊水栓塞 心脏病 肝病 感染
41.3％ 11.9% 10% 9.6% 4% 2%
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北京市孕产妇死亡主要原因 （2003～2006年）
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THANK YOU
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临床表现：
第一阶段：
分娩前后或破膜后，突然发生 前驱症状：寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐 肺动脉高压、心功能衰竭：呼吸困难、紫绀、抽
搐、昏迷、心率增快、脉搏细数、血压下降、休 克
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临床表现
第二阶段：
凝血功能异常：
早期高凝 很快血不凝，严重的出血倾向，DIC
阴道出血与休克程度不一致
胎儿存活时应在5分钟之内结束分娩
子宫切除的问题
子宫出血多难以控制时可采用
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DROP-CHHEBS九项措施
D：多巴胺 R：酚妥拉明 O：氧气 P：罂粟碱 C：西地兰 H：激素 HE：肝素 B：输血 S：碳酸氢钠
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抢救注意
建立多条通路 强调多科协作 立即使用激素 早期使用肝素 纤维蛋白原用量要足 要有心肺脑复苏的基本技术 熟悉AFE抢救的9项措施
补充凝血物质
纤维蛋白原：4.5~6g （血浆纤维蛋白原<150mg） 血制品：新鲜冰冻血浆，新鲜血，血小板等 凝血酶原复合物
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治疗
防治肾功能衰竭
少尿时，给予速尿或甘露醇
预防感染
选用对肾脏影响小的广谱抗生素
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产科处理
待母体呼吸循环改善后立即结束分娩
剖宫产 阴道助产 围死亡期剖宫产（心肺复苏短期内不能奏效时），
第三阶段：
急性肾功能不全，多脏器功能衰竭
胎儿宫内窘迫
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应注意的一些特点
ห้องสมุดไป่ตู้
前驱症状后可很快进入深度休克，应加强监测，及时发现 不明原因的低氧血症
休克无法用子宫出血来解释
较早出现深昏迷和抽搐
较早出现肺底湿罗音
症状不一定同时出现，也不一是从第一症状发展到第二症 状并发展到第三症状，可以休克为主或DIC为主要表现，也 可以猝死为主要表现。 不要误把AFE所导致的出血诊断为 宫缩乏力性出血，导致延误治疗。
(National High Blood Pressure Working Group,2000)
分类
妊娠期高血压 子痫前期 子痫
临床表现
妊娠期出现BP≥140/90mmHg,产后12周恢复正常;尿蛋白 (-),可伴有上腹不适或血小板减少.产后方可确诊. 妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg,且尿蛋≥300mg/24h或 (+).可伴有上腹不适,头疼,视力模糊等着症状. 子痫前期孕产妇发生抽搐,且不能用其他原因解释.
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辅助检查
胸部X片：
双肺弥漫性点片状浸润影并向肺门周围融合 伴轻度肺不张和右心扩大
心功能检查：
心电图和超声心动图：右心扩大，CO减少，心 肌劳损等
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预防
合理使用催产素和前列腺素制剂 正确掌握产程中的破水时机 产力过强、急产时，应使用宫缩抑制剂 严格掌握羊水穿刺的指征和技术 对有高危因素的产妇应提高警惕 CS时先吸净羊水再娩胎头。钳刮手术时应先破水
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不宜妊娠：
心脏病变较重 心功能3-4级 既往有心衰史
肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失 常、活动性风湿热、联合瓣膜病、并发细菌性心 内膜炎、急性心肌炎
如已妊娠，应在早孕期终止妊娠。
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处理
孕期处理：
明确心脏病性质，评估心功能，不宜妊娠者早期终止妊 娠
可继续妊娠者：加强监护，及早发现心衰的早期表现， 尤其是32周后。孕36－38周提前住院待产。
可发生于中期妊娠、或胎膜未破裂者
脉压差减小或心率加快早于血压下降。
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病理及实验室诊断
中心静脉血、右心室血涂片：羊水有形成 分
子宫切除标本病理检查：静脉血管中有羊 水物质
尸检：右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、 微动脉和毛细血管内见胎儿物质
外周血涂片：可有母体上皮细胞污染，仅 作参考。
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防止心力衰竭
西地兰：0.2~0.4mg+25%GS20mL iv 4-6hr可重复
呼吸心跳骤停时实施心肺复苏
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治疗
抗过敏
氢考：500～1000mg
200mg iv 300～800mg+5%GS 500mL iv drip
地塞米松：
20mg iv 20mg+5~10%GS iv drip
心衰的早期防治：