功能失调性子宫出血临床诊疗指南
功能失调性子宫出血诊治规范
作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院 吟通信作者：黄荷凤，E鄄mail: hhf@
常，是影像学或组织病理学能检测出异常的疾病，而COEIN 是非结构性的异常。①Polyp：子宫内膜息肉。②Adenomyosis： 子宫腺肌病。③Leiomyoma： 子 宫 肌 瘤。 ④ Malignancy and perplasia：子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉 瘤。⑤Coagulopathy：凝血障碍。13%的HMB患者生化检查发现 凝血障碍，常见为血管性血友病（von Willebrand disease）和血 小板减少症等。⑥Ovulatory Disorders：排卵障碍，是功血的主 要原因。常见为多囊卵巢综合征（PCOS），甲状腺功能减低，高 泌乳素血症，精神紧张，肥胖，厌食，过度运动等；也可能是医 源性的，包括使用外源性促性腺激素（Gn），服用影响多巴胺 代谢的药物如吩噻嗪类药物和三环类抗抑郁药等。⑦ Endometrium：子宫内膜功能紊乱。如为HMB，很可能存在调 节子宫内膜止血机制异常，如：子宫内膜局部血管收缩物质 内皮素-1和PGF2α缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管 扩张物质PGE2和前列环素产生过多。如果是IMB或经期延长， 可能是子宫内膜修复机制异常引起，可能继发于子宫内膜炎 症子宫内膜血管生成异常。⑧Iatrogenic：医源性因素。包括宫 内节育器（IUD），影响排卵机制药物，抗凝药物的使用等。⑨ Not Classifed：未分类。某些因素可能与个别案例有关，但并没 有结论性的证据支持。 如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形，子 宫肌肥大。
治疗
一、器质性疾病的 AUB 对于AUB的PALM（器质性因素）按照相应的疾病指南和 规范进行治疗，治疗原则取决于原发疾病和患者年龄以及生 育要求[7]。对于出血的问题，可以采用相应的对症止血纠正贫 血的方法。
95 功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血临床路径（县级医疗机构版）一、功能失调性子宫出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为功能失调性子宫出血或异常子宫出血（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 确定异常子宫出血的模式；2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。
少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存；3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.止血主要用药是性激素⑴孕激素也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，适用于贫血不很严重如血色素>80g一90g／L的患者；⑵大剂量孕激素内膜萎缩；⑶雌激素也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90g／L的患者；⑷口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血；⑸刮宫术：适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。
2．辅助治疗⑴一般止血药及丙酸睾丸酮注射；⑵非甾体类抗炎药物；⑶矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血；⑷抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素；3.宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式，阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷冻等）。
但情况特殊，需特别慎重决定；4.调整周期：止血治疗后需调整周期治疗。
可选择周期孕激素、雌孕激素序贯或口服避孕药。
功能失调性子宫出血诊治规范
功能失调性子宫出血诊治规范一、器质性疾病的AUB1. 有生育要求的器质性的AUB ①子宫内膜息肉：宫腔镜下切割。
②子宫肌瘤：手术剔除或子宫动脉栓塞。
浆膜下肌瘤治疗参照功血治疗，药物治疗无效或合并不孕时进行手术治疗。
③子宫内膜非典型增生：进行高效孕激素治疗3~6个月，以3个月为1个疗程，每疗程结束后经诊断性刮宫作病理检查。
④子宫腺肌病：促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，商品名曼月乐）。
⑤子宫动静脉瘘：子宫动脉栓塞。
2. 无生育要求的器质性的AUB ①子宫内膜息肉：宫腔镜息肉切割术，为减少息肉复发或减少月经量，同时可行宫腔镜子宫内膜去除术，或宫腔镜息肉切割术后再放置曼月乐。
②子宫肌瘤：按肌瘤的位置、大小、数量决定治疗的方式。
药物治疗可减少出血，纠正贫血，或作为手术的前期治疗，或期待绝经后肌瘤缩小；子宫动脉栓塞可作为替代手术治疗的第二线治疗方法。
③子宫内膜非典型增生应行子宫切除术。
④子宫腺肌病：首选GnRHa治疗或宫内放置曼月乐或子宫内膜去除术。
治疗失败后行子宫切除术。
二、特发性AUB （包含功血）（一）无排卵型功血的治疗1．止血（1）性激素孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80 g/L、生命体征稳定的患者。
用法如下：黄体酮：20~40 mg，肌内注射，1次/d，用药5 d左右。
地屈孕酮（达芙通）：10 mg，2次/d，用药10 d。
口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200~300 mg，用药10 d。
醋酸甲羟孕酮（MPA）：6~10 mg/d，用药10 d。
雌激素也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80 g/L的青春期患者。
用法：苯甲酸雌二醇：初剂量3~4 mg/d，分2~3次肌内注射。
若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。
也可从6~8 mg/d开始。
出血停止3 d后开始减量，通常每3天以1/3递减。
功能失调性子宫出血_最新版_诊疗指南
功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)正常妇女的月经周期为24—35 d，经期持续2—7 d，平均失血量为20～60 ml。
凡不符合上述标准的均属异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)。
异常子宫出血涵盖的范围较大，既包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血(功血)。
功血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同。
目前，功血的临床处理方法多样，且略显繁杂，因而就这一妇科常见病提出规范化诊断治疗原则十分必要。
一、功血的定义及分类定义：功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。
分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。
分类：1．无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。
因下丘脑一垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性(周期性)，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。
出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。
2．有排卵型功血：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。
有排卵型功血常表现为：(1)月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量>80 ml。
常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调所致。
(2)月经间期出血：又可分为：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。
前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后才有正式月经来潮，以后又常淋漓数日；后者因黄体期孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。
黄体功能异常者常合并不孕或者流产。
②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。
出血期≤7 d，出血停止数天后又出血，量少，多数持续1—3 d，时有时无。
目前，国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料，国外资料则集中在月经过多方面。
WHO资料显示，在育龄期女性中，19％有月经过多。
由于相关资料尚不多，有待更全面的临床观察和相应的流行病学研究。
功能失调性子宫出血的临床路径资料
功能失调性子宫出血的临床路径功能失调性子宫出血的临床路径异常子宫出血出血模式确认除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药奸娠试验妇产科检血常规排除全身疾病及服药<+）奸娠相关疾病排除阴道或宫颈器质性病态凝血功贫血程宫腔占位病子宫占位病内分泌激素测排除甲亢、甲减、高PRL血症宫腔镜定位活检|病灶切除送病理确定诊断一、诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行：1. 确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称 之为不规则出血。
经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血， 可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引 起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的 出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。
少数 情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。
3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功 血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。
无排卵型功血患 者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT 、出血前5~9d 测定孕酮水平或适时取内膜进行病理 检查即可鉴别。
二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗功能失调性子 月经无规 无排卵型功 月经量＞80ml — 月经过 月经有规律 有排卵型功 BB青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）,防止长期病理性后遗症。
（一）止血主要用药是性激素。
给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。
青春期功血大部分是无排卵性出血，多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、一般状况差的少女，雌激素是最好的选择。
功能失调性子宫出血 最新版。诊疗指南
功能失调性子宫出血最新版。
诊疗指南月经周期、经期、经量与正常相比明显异常。
二)详细询问病史，包括月经史、生育史、手术史、用药史、家族史等。
三)妇科检查：包括外阴、、宫颈、子宫及附件的检查，以排除器质性疾病。
四)实验室检查：包括血常规、凝血功能、甲状腺功能、血清β-hCG等。
五)影像学检查：包括B超、宫腔镜、子宫动脉造影等。
三、功血的治疗一)一般治疗：包括休息、营养、止血、输液等。
二)药物治疗：主要包括口服避孕药、黄体酮、前列腺素合成抑制剂等。
三)介入治疗：包括子宫动脉栓塞术、子宫内膜消融术等。
四)手术治疗：包括子宫切除术、子宫动脉术等。
总之，对于功血的诊断治疗，应根据不同类型、不同病因、不同临床表现采取个体化的治疗方案，以达到最佳治疗效果。
同时，加强对功血的流行病学研究，有助于更好地了解其发病机制及预防措施。
除外器质性疾病是诊断功血的关键。
在诊断功血时，应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。
少数情况下，功血也可能与无症状的子宫肌瘤并存。
鉴别有无排卵及无排卵的病因是非常重要的。
有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。
可以通过测量基础体温、出血前5-9天的孕酮水平或适时取子宫内膜进行病理检查来鉴别。
对于无排卵型功血的治疗，止血是首要的。
性激素是无排卵型功血的治疗首选。
孕激素治疗也称为“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，适用于血红蛋白>80 g/L、生命体征稳定的患者。
具体用法包括黄体酮、地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊和醋酸甲羟孕酮。
雌激素治疗也称为“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白<80 g/L的青春期患者。
具体用法包括苯甲酸雌二醇、结合雌激素和戊酸雌二醇。
在各种雌激素治疗过程中，当血红蛋白增加至90 g/L以上后，必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。
3) 针对长期且严重的无排卵出血，可以使用第三代短效口服避孕药，如去氧孕烯-炔雌醇（妈富隆）、孕二烯酮-炔雌醇（敏定偶）或复方醋酸环丙孕酮（达英-35）。
功血诊疗指南
功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南（草案）中华医学会妇产科学分会内分泌学组中华医学会妇产科学分会绝经学组正常妇女的月经周期为24-35天，经期持续2-7天，平均失血量为20-60ml。
凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。
异常子宫出血涵盖的范围较大，即包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血（功血）。
功血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同。
目前，功血的临床处理方法多样，且略显繁杂，因而就这一妇科常见病提出规范化诊断治疗原则十分必要。
一、功血的定义及分类功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。
分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。
1、无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。
因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。
出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。
2、有排卵型功血：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。
有排卵型功血常表现为：（1）月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量〉80ml。
常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子内分泌失调所致。
（2）月经间期出血：有可分为：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不足两类。
前者由于黄体萎缩过程延长，常在点滴出血后才有正式月经来潮，以后又常淋漓数日；后者因黄体期孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。
黄体功能异常常合并不孕或者流产。
②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关系。
出血期≤7天，出血停止数天后又出血，量少，多数持续1-3天，时有时无。
目前，国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料，国外资料则集中在月经过多方面。
WHO资料显示，在育龄期女性中，19%有月经过多。
由于相关资料尚不多，有待更全面的临床观察和相应的流行病学研究。
二、功血的诊断（一）诊断依据功血的诊断须根据病史、身体检查和相应的辅助检查综合得出。
功能失调性子宫出血(功血)诊疗规范
功能失调性子宫出血（功血）诊疗规范内外生殖器无明显器质性病变，而是神经内分泌系统调节紊乱引起的异常子宫出血称为功血。
分为无排卵型功血及有排卵型月经失调两大类。
第一节无排卵型功血常见于青春期及围绝期妇女。
【诊断标准】（一）临床表现1．症状月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大出血，或先停经数月然后长时间持续出血。
乏力、心悸等贫血症状。
2．体征程度不等的贫血貌，妇科检查一般无特殊，子宫大小正常或稍大。
（二）辅助检查1．血常规、出凝血时间、血小板、网织红细胞、尿常规、肝、肾功能、胸片、血沉检查。
2．基础体温测定：基础体温呈单相型。
3．阴道脱落细胞卵巢雌激素水平测定（非出血期，未接受激素治疗）。
4．诊断性刮宫：子宫内膜病理学检查是明确诊断的最重要手段，多用于已婚者，未婚者如有必要可在麻醉下诊刮；在出血时刮宫，可达到诊断与止血的目的。
功血的子宫内膜呈增生期变化；围绝经期妇女还可有子宫内膜单纯性增生、复杂性增生、萎缩性子宫内膜。
5．B超：除外生殖器其他病变，并可测宫内膜厚度。
6．宫腔镜：必要时可直视下活检。
7．激素测定：放免法测血中FSH、LH、PRL、E2、P、T及甲状腺功能（T3、T4、TSH）、肾上腺皮质功能（血、尿皮质醇等）。
青春期功血FSH、LH均低，围绝经期FSH升高。
（三）鉴别诊断1．生殖道器质性病变：阴道、宫颈恶性肿瘤，子宫肌瘤，子宫内膜癌，滋养细胞肿瘤均可有阴道不规则出血，由病史、检查可以诊断，最终确诊依靠病理检查确诊。
2．全身性疾病：肝病、血液病、甲状腺、肾上腺、垂体疾病等均可以引起阴道不规则出血。
通过病史、体格检查及血液化验可以诊断。
3．性激素使用不当：患者近期有使用性激素史，使用不当可以引起阴道不规则出血。
【治疗原则】青春期患者可止血，调整周期，促排卵；围绝经期患者应止血，调整周期。
（一）一般治疗注意休息，加强营养，给宫缩药（麦角新碱或缩宫素），止血药，根据贫血程度给予补血药，必要时输血。
功能失调性子宫出血临床诊疗指南
5.2.3.7 功 能 性 下丘脑 性 闭经
根 据 血 清 FSH、 LH正 常或低 下 ,E2相 当于 或 低 于早 卵 泡期 水 平 ,无 高雄 激 素 血症 进 行 诊 。 断
5.2.3.8 其 他
药物 性 高雄 激 素症 须 有 服药历 史 ,特 发 性 多 毛 有 阳性 家 族史 ,血 睾酮 浓度 及 卵巢 超 声 检 查 皆正常 。
Ws 330--2011
多囊 卵巢 综 合 征 诊 断
1
亏 范围 本 标 准 规 定 了多 囊 卵 巢 综 合 征 的 诊 断 依 据 和 诊 断 。 本 标 准 适 用 于 全 国各 级 各 类 医 疗 卫 生 机 构 及 其 医 务 人 员对 多 囊 卵 巢 综 合 征 的诊 断 。
2
术 语和定义 下 列术 语 和定 义适 用 于本 文 件 。
5.2.4 PCos爿泛 型
5.2.4.1 有无 肥胖 及 中心 型肥胖 。 5.2.4.2 有无 糖 耐 量 受损 ,糖 尿病 ,代 谢 综 合 征 。
5.2.4.3 PCOS可 分 为经 典 的 PCOS患 者 (月 经 异 常 和 高雄 激 素 ,有 或 无 PCO),无 高雄 激 素 PCOS(只 有 月经 异 常 和 PCO)。 经 典 PCOS患 者代 谢 障碍 表 现 较 重 ,无 高雄 激 素 PCOS则 较轻 。
LH:黄 体 生成 素 (lut0ni犭 ng hormone)
P:2早 玄 (progesterone) 卩 l司
PCO:多 囊 卵巢 (poIycystic ovary) PCos:多 囊 卵巢 综 合 征 (polycystic° PRL:催 乳 素 (pr。 lactiω T:睾 酮 (testosterone) WHR:腰 臀 比 (Wa`← Hip Rato)
中医妇科功能失调性子宫出血诊疗规范诊疗指南2023版
功能失调性子宫出血妇女月经周期紊乱，子宫出血的量和性质改变，经检查无生殖系统器质性病变者，统称功能失调性子宫出血。
在妇科疾病中，是比较常见的一个病症。
中医学称为“崩漏”。
其出血多、势急的称“崩”；出血少、势缓的称“漏工在发病过程中，两者可以互相转化，因此“崩漏”并称。
本病发于青春期多因肾气未充；发于围绝经期则因肾气渐衰，以致冲任不固，气血失调；育龄期多由七情内伤，感受热邪，或忧思过劳，或瘀阻冲任、血不归经。
诸种因素，导致肾、肝、脾功能失调，冲任不固而发病。
【诊断】1.详询病史包括年龄、初潮及月经情况、婚产史、避孕方式、发病诱因、既往病史。
2.体格检查注意发育、营养状况，全身皮肤黏膜有无出血点、紫瘢，血压脉搏。
3.妇科检查出血期间消毒后检查，除外与妊娠、炎症、肿瘤有关的出血。
4.实验室检查包括血常规，血小板，出、凝血时间，网织细胞计数，肝功能；血中E2、P、FSH、LH、PRL、T、TSH、T3、T4等。
5.超声检查观察卵泡发育、排卵、黄体情况，排除肿瘤等因素。
6.子宫内膜病理学检查月经前1〜2天或行经头6小时内行诊刮术，监测有无排卵；行经第5天诊刮，根据病理可分清类型，具有诊断、治疗双重意义。
围绝经期应分段诊刮为宜。
7.自测基础体温，分析其波动情况。
【治疗】一、辨证论治崩漏有虚实之分。
虚证以气虚为主，实证以血热、瘀滞为多见。
治疗根据“急则治标，缓则治本”的原则，采用止血清热、益气化瘀、调理脾胃等方法。
总之，治崩宜固涩升提，不宜辛温行血；治漏宜养血调气，不可偏于固摄。
血止后，应以补肾调周为主，恢复正常月经周期。
1.血热证经血非时而下，量多如崩或淋漓不净，色深红，质黏，或夹血块，伴烦热、口渴、大便艰、小便黄，舌质红，苔色黄，脉数。
治法：清热凉血，固经止血。
方药举例：清热固经汤加减。
焦桓子6~9g,生黄苓5~10g,生地12g,制龟甲15〜30g,地榆12g,黄柏5〜10g,大、小蓟各15g,生甘草3g,煨牡蛎18〜30g,阿胶（悻化）10g°加减：兼见心烦易怒、口苦干、小腹痛等瘀滞症状的去牡蛎；酌加丹参10g,失笑散（包）10g;或震灵丹10g，分吞。
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51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
功能失调性子宫出血的诊断与治疗指
南[1]讲解学习
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血
内容摘要
一、功能失调性子宫出血简称宫血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在。
二、一般护理
(1)耐心解释病情，减轻患者不安心理，积极配合治疗。
(2)注意休息，保证充足睡眠。
(3)鼓励患者多食高蛋白及高热、含铁高的食物，以保证营养纠正贫血。
三、病情观察
(1)观察生命体征，注意阴道流血量。
(2)性激素治疗时按量给药，并观察不良反应。
(3)若有大出血时，除做好一般大出血患者护理外，还应做好手术止血准备。
四、用药护理
(1)观察药物作用及副作用。
(2)使用性激素要按时、按量服用，不得随意体服和漏服。
五、健康指导
(1)注意休息、加强营养，保证轻松愉快的心情。
(2)经期注意卫生，防止逆行感染。
(3)出血量多时及时就诊。
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6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
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9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
1
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、
倚
南
窗Leabharlann 以寄傲，
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容
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易
安
。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
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功能失调性子宫出血临床诊疗指南一、前言正常月经的周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml。
凡不符合上述标准的均属异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。
AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）[1]。
功能失调性子宫出血有多种月经紊乱形式，且其内分泌机制不同，目前临床处理方法多样，略显繁杂。
因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。
二、定义及分类功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血[2-4]。
分为无排卵型和有排卵型两大类。
1，无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。
因下丘脑—垂体—卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。
出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。
2，有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。
（1）月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml。
常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致[5]。
（2）月经周期间出血：又分为：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。
前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。
黄体功能异常者常合并不孕或者流产。
②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。
出血期≤7天，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3天，时有时无。
关于功血流行病学统计，目前国内尚无大规模资料，国外资料则集中在月经过多方面。
世界卫生组织（WHO）资料显示，在育龄期女性中19%有月经过多[6]。
由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，并进行相应的流行病学研究。
三、诊断（一）诊断依据功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。
1．病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已作过的检查和治疗情况。
仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。
2．体格检查检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。
妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变；注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。
3．辅助检查根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断。
辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。
(1) 全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。
(2) 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血功能障碍性疾病。
(3) 尿妊娠试验或血β－HCG检测：除外妊娠。
(4) 盆腔超声：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。
(5) 基础体温测定（BBT）：不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全（体温升高天数≤11天）、黄体萎缩不全（高相期体温下降缓慢伴经前出血）。
当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。
(6) 血激素检查：适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，测定甲状腺素可迅速排除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。
(7) 诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫：异常子宫出血病程超过半年、或超声子宫内膜厚度>12mm，或年龄>40岁者，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫，以了解子宫内膜情况。
（二）诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行，详见下页流程图：1．确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量都异常为不规则出血。
经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
2．除外器质性疾病：这是诊断功血的关键。
功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。
少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。
3．鉴别有无排卵及无排卵的病因[7]：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。
根据BBT、出血前5～9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。
四、治疗第一部分无排卵型功血的治疗（一）止血1.性激素（1）孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素＞80g/L、生命体征稳定的患者。
用法如下：①黄体酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。
②地屈孕酮（达芙通）：10mg，每日2次，×10天。
③口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200mg～300mg，×10天④醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天（2）雌激素也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者。
用法如下：①苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/日，分2-3次肌注。
若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。
也可从6-8 mg/日开始。
出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减。
每日最大量一般不超过12mg。
②结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日，并按每三天减量1/3逐渐减量。
亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药[8]。
③结合雌激素（片剂）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4～6小时1次，血止3日后按每3日减量1/3[9]。
所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。
（3）复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血[10]。
目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为每次1－2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片，维持至21天周期结束。
（4）孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者。
炔诺酮（即妇康片0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg, 每8小时一次，血止2～3日后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg. 持续用至血止后21日停药, 停药后3～7天发生撤药性出血。
也可用左诀诺孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。
2.刮宫术刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。
对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。
对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。
3辅助治疗(1) 一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，或止血敏、维生素K等。
(2) 丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。
(3) 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。
(4) 矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。
(5) 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。
（二）调节周期：采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。
1，孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微粒化孕酮200mg～300mg/天×10天，或甲羟孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，连用10～14天。
酌情应用3－6个周期。
2，口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。
一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。
应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。
3，雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。
绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理[11]。
4，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：可有效治疗功血。
原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长[5,7]（详见附件4）。
（三）手术治疗对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。
1，子宫内膜去除术适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。
详见附件2。
2，全子宫切除术第二部分有排卵型功血的治疗（一）月经过多的治疗1．药物治疗(1) 止血药：氨甲环酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可减少经量54%。
经血量<200ml者，应用后92%经血量<80ml。
无栓塞增加报道。
不良反应：轻度恶心、头晕、头痛等[5,7]。
也可应用止血敏、维生素K等。
(2) LNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d，有效期5年。
经量减少，20%-30%闭经。
副作用少，最初6个月可能突破出血。
(3) 孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗。
2．手术治疗：子宫内膜去除术[12]、子宫切除或子宫动脉栓塞术。
（二）月经周期间出血（intermenstrual bleeding）治疗建议先对患者进行1～2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。
1．围排卵期出血：对症止血。
2．经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。
3．月经期长：周期第5～7天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。
4，口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。
一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。
应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。
附件1异常子宫出血的器质性病因异常子宫出血（abnormal uterine bleeding, AUB）是指月经周期、持续时间以及出血量的改变。