气管切开护理新进展讲解

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• 因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不 但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和 感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠 离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气 管水肿，不利于气体交换。国外新的护理操作中 已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理 操作。而0.45％盐水吸入后在气道内浓缩，使之 接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不 含盐分对气道无刺激。临床观察，应用0.45％盐 水加沐舒坦15cmL滴管或用0.45％盐水加沐舒坦 30cm雾化，湿化效果更佳。
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临床上常见气管套管脱出的原因有激 烈咳嗽、躁动、套管过短、套管系带过 松等。在护理中要注意评估患者神志和 体位的变化，对神志清醒者讲明套管的 意义和注意事项防止患者自行拔出，对 神志不清、躁动患者应给予适当的肢体 约束或镇静。
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气管切开术后应抬高床头30-45度，头部 位置不易过高、过低，给患者翻身时应头 颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度 过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位， 套管固定颈部松紧以一指为度，要经常检 查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉 丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击， 应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱 出气管。应及时更换套管。
1.2湿化的方法
• 良好的气道湿化可以降低痰液粘 稠度，有利于痰液排出，减少痰痂的 形成。临床上常用的气道湿化方法有 以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾 化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗 法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和持 续給药法（输液器滴注法、微量静脉 泵推注法、输液泵注入法）等。其中 前三种方法属气管切开术后常规气道 湿化方法，无论何种病人都适用。
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如果效果不理想，还可将吸痰管与吸 引管分离1.5-2.5s，然后将吸痰管稍上提 接吸引管继续吸痰，经临床实践证实， 常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造 成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合 应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜 的损伤较小。
吸痰时的供氧问题
• 缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之 一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰 前后应给予预充氧，（即吸痰前予吸纯氧 5min，吸痰后予5min仍给予纯氧吸入）可 预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧
现在我们认为适时吸痰是控制肺部 感染的重要措施，将吸痰不作为常规操 作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道， 如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣 音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱 和度突然降低、使用的呼吸机出现高压 报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染 的机会。
吸痰的方法
• 吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管 内15-17cm处（支气管分叉处）松开反 折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献 报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰 液，再将吸引管反折（不产生负压）下 插至气管内15-17cm处，再上提吸痰管 1cm松开发折部分，边吸边旋转退出， 每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰间 隔时间不超过3-5min，效果更好。
气管套管的护理
• 内套管的清洗消毒
• 煮沸消毒是常用的内套管消毒方法， 但此方法消毒时间较长，内套管与外套管 长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影 响通气。目前高压蒸汽灭菌法效果优于煮 沸法和浸泡法，单由于消毒时间长造成内 外套管长时间分离，宜采用同型号内套管 高压蒸汽灭菌法.
气管套管的位置管理
经临床实践证实减少了因人为操作污 染造成的感染机会，降低了肺部感染的 发生率，减轻了吸痰时SPO2下降程度， 缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时 间，减少了气管粘膜的损伤。在吸痰管 旋转上提的过程中，如遇到阻力不可强 行提出，而应立即用左手将吸痰管反折， 阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转 上提吸痰.
气管切开常见并发症
1脱管：常因固定不牢所致，脱管 是非常紧急而严重的情况，如不能 及时处理将迅速发生窒息，停止呼 吸。 2出血：可由气管切开时止血不彻 底或导管压迫、刺激、吸痰动作粗 暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨 柄处疼痛或痰中带血一旦发生大出 血时，应立即进行气管插管压迫止 血。
3皮下气肿：为气管切开术比较多见的 并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可 延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可 用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察 进展情况。 4感染：亦为气管切开常见的并发症。 与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染 及原有病情均有关系。
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5气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管 选择不合适，或置管时间较长，气囊未 定时放气减压等原因均可导致。 6声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切 开术的晚期并发症。
气道湿化护理
• 湿化液的选择 •
气管切开后空气直接经气管套管进入 呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的 加湿和加温、清洁和过滤作用，吸入的 干燥空气易损伤气管粘膜，气管内的分 泌物容易结痂堵塞呼吸道，湿化的目的 是稀释分泌物以利于吸引或咳出；补充 每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤 毛的正常功能。常用的药液是在生理盐 水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白 酶等。有实验证明，无菌蒸馏水和0.45 ％盐水湿化效果优于生理盐水。
气管切开术后呼吸道护理 新进展
气管切开是通过手术方法将颈段气管切开， 一般在第2和第3或第3和第4气管环之间作切口 插入气管套管以形成人工通道，病人可以直接 经气管套管进行呼吸，可用于解除或预防较严 重的喉阻塞引起的呼吸困难或窒息的一种急救 技术，以抢救病人的生命。作为有创的气道， 其护理一直是专业护理人员研究和探讨的重要 课题，尤其是近年来，这方面的研究进展迅速， 现结合文献就气管切开术后呼吸道护理新进展 总结如下：
脱管的护理
• 病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排 痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管 24-48小时病人无呼吸困难，能进行咳嗽、 进食、入睡等可考虑拔管，拔管前先消毒 切口周围皮肤，拔管后用蝶形胶布将切口 拉紧，一周左右即可愈合。
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综上所述，我们在气管切开人工气道护 理中采取了各种有效的护理措施，深入地 研究和改进，逐步改变了以往的经验式、 直觉式护理，使我们的护理工作得到更进 一步更有科学性的发展，不但有利于病人， 提高病人的生命质量，同时也使我们的护 理质量登上了一个新的台阶。
吸痰管的选择
• 吸痰管有橡胶、硅胶等，现在 一次性硅胶管逐渐代替了可重复使 用的质地较硬的橡胶管。吸痰管过 粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸 道分泌物粘稠的情况下易造成吸引 不畅，吸痰管的外径与气管套管内 经比应＜0.5。
吸痰时机
• 吸痰是机械通气病人的主要护理措施之 一，传统观念认为应定时湿化吸痰，临床 观察，不必要的吸痰频繁可导至不必要的 气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。 而适时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效， 一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰 量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不 能及时清除气道内分泌物，导致并发症的 发生。