内科学课件：多发性骨髓瘤概况

1962 1983 1984 1986 1996 1998 1999 2000+ 2002 2003/4 2005
Primary induction therapy for transplant candidates (NCCN2007)
❖VAD±T（长春新碱+阿霉素+地米） ❖TD（反应停＋地米） ❖DVD（脂质体阿霉素+长春新碱+地米） ❖BD（硼替佐米＋地米） ❖BTD （硼替佐米＋沙利度胺+地米） ❖PAD（硼替佐米+阿霉素+地米） ❖BCD（硼替佐米+环磷酰胺+地米） ❖TAD（沙利度胺+阿霉素+地米）
鉴别诊断
❖ 需与下列疾病鉴别：
▪ 反应性浆细胞增多。 ▪ 意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。 ▪ 原发性巨球蛋白血症。 ▪ 其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋
巴瘤、白血病等。 ▪ 骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒
及甲状旁腺功能亢进症鉴别。
分型
❖根据M蛋白类型分为8型：IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, 轻链型，双克隆型，不 分泌型；
❖ II期：介于I期和III期之间 ❖ A组：肾功能正常（肌酐<2mg/dl） ❖ B组：肾功能异常（肌酐≥2mg/dl）
ISS 分 期
▪ Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜3.5mg/L，血清白蛋白 ≥35g/L；
▪ Ⅱ期：介于I期和III期之间； ▪ Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L。
MM治疗的发展历程
病理生理和临床表现（一）
髓外浸润： 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。 神经浸润。 浆细胞白血病。
贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血 组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营 养因素等有关。
病理生理和临床表现（二）
❖ M蛋白引起的临床表现：
▪ 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。 也可有病毒感染。
▪ 游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管； ▪ 高血钙； ▪ 高尿酸血症等。
实验室和其他检查（一）
❖血象
▪ 有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗 钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆 细胞＞2.0×109/L，则称浆细胞白血病。
实验室和其他检查（一）
骨髓象 浆细胞＞10%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核 内可见核仁1~2个，并可见双核或多核浆细胞。
免疫电泳
实验室和其他检查（三）
❖免疫球蛋白 ❖24h尿轻链，血清游离轻链 ❖血钙、磷测定
▪ 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血 磷增高。
❖血尿酸增高 ❖血清β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋
白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。 ❖肾功能检查
实验室和其他检查（四）
❖ X线检查
▪ 有四种改变： ▪ 溶骨性改变。 ▪ 弥漫性骨质疏松。 ▪ 病理性骨折。 ▪ 骨硬化，极少见。
❖根据轻链类型：κ型，λ型。
Durie-Salmon分期
❖ I期：符合以下各项标准 1．血红蛋白>100 g/L 2．血钙≤3mmol/L 3．X线检查正常或只有孤立的溶骨性病变 4．M蛋白水平：IgG< 50 g/L, IgA< 30 g/L, 尿轻链<4 g/24 h
❖ III期：符合下列至少任何一项 1. 血红蛋白<85 g/L 2．血钙>3.0 mmol/L 3. X线示多发性溶骨性病变 4.M蛋白水平：IgG> 70 g/L，IgA>50 g/L，尿轻链>12 g/24 h
Primary induction therapy for nontransplant candidates
多发性骨髓瘤概况
❖概述 ❖病因和发病机制 ❖病理生理和临床表现 ❖实验室和其他检查 ❖诊断和鉴别诊断 ❖治疗
概述
❖定义
▪ 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。
❖流行病学
▪ 我国骨髓瘤发病率约为1/10万。 ▪ 发病年龄大多在50~60岁之间，40岁以下者较少见。 ▪ 男女比例为3:2。
病因及发病机制
❖ 骨ECT，PET-CT
骨质破坏
诊断依据
Байду номын сангаас❖ 骨髓单克隆浆细胞或浆细胞瘤（通常骨髓 浆细胞＞10%）；
❖ 血/尿异常M蛋白（通常IgG>35g/L, IgA>20g/L, IgM>15g/L或24h尿轻链 >1g）；
❖ 出现骨髓瘤相关器官或组织损害（CRAB 等）。
❖ 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有 ①、③两项者属不分泌型；仅有①、②两 项：无症状（冒烟型）骨髓瘤。
▪ 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心 绞痛和慢性心功能不全等。
▪ 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常， 凝血功能障碍，还有血小板减少等。
▪ 淀粉样变性和雷诺现象。
病理生理和临床表现（三）
❖ 肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、 急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原 因。肾功能损害的发生机制是：
实验室和其他检查（二）
❖M蛋白测定
▪ 血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的 单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、 IgD、IgE和轻链κ或λ型。本病示某种Ig呈单株性增高， 而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不 分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于 正常。
ABMT
高剂量化疗联合 ASCT
蛋白酶体抑制剂 和其它免疫调节
药物
硼替佐米 2003年5月美
国上市 2004年4月欧
盟上市
VAD
高剂量马法兰 MP
双磷酸盐
沙利度胺
高剂量Dex
1998硼替 佐米临床
试验
Lenalidomide 临床试验
2005
硼替佐米用于治 疗初次复发MM 美国 (3月) & 欧
洲 (4月)批准
❖病因尚不明确。 ❖目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）
起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基 因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性 浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高 与骨髓瘤的发病有关。
病理生理和临床表现（一）
❖ 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：
▪ 骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常 导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症 状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少 受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病 特征。