恶性黑色素瘤患者的护理

护理措施
2.4Mile’s 术后的伤口护理 ①会阴部伤口的护理 。可用1：5 000 高锰酸钾作冲 洗或坐浴，每日2 次，及时更换敷料。利于减轻或消除会 阴及肛门的充血 、水肿和疼痛。保持皮肤伤口舒畅，防 止伤口感染，促进伤口愈合。②人工肛门的护理 。局部 皮肤护理 ，术后 2d 一3d 开放结 肠造瘘口，先用生理盐 水棉球洗净造瘘 口周围皮肤，涂上氧化锌软膏以防止排 出的大便浸溃皮肤而出现皮炎造口拆线后每日进行扩肛 1 次，防止造口狭窄；教会患者和家属正确使用人工肛门袋 。便袋内容物超过 1／3 时，应予更换。
• 亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长 迅猛。
• 占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%
国内现状
• 北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达 1/10万。 • 中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占 33%。
病 因
• 紫外线辐射——主要病因； • 白色人种——高危人群； • 遗传——高危因素；
护理措施
• 伤口护理 恶性黑色素瘤困涉及部 位广泛，临床表现复杂，且缺乏 特异性 ，手术的方式随恶性黑色索瘤的部位 、大小和性 质而定 。
护理措施
2.1区域淋巴结清扫术后的伤口护理 如腹股沟淋巴结清扫术 ，经腹股沟中之S形切口切开皮肤后 。 游离皮瓣 ，随后向下切至深筋膜 ，外至缝匠肌表面 ，内至长收肌表 面 ，上至腹股沟韧带上方3cm，下至股三角尖 。因此手术创腔很大 ，愈合较慢 ，引流管留置时间较长 ，渗液也较多 。血运差 ，易发生 缺血，坏死，尤其是切口边缘．护理不当就易造成伤口感染。①密切 观察伤口的渗血渗液情况，定时换药，换药时不用对皮肤刺激性较大 的液消毒 。② 注意 观察伤口周围的皮肤有无水肿。颜色有无异常。 有疑问及时告知医师。⑧注意皮肤保温，包扎伤口时不宜过紧，也不 宜过松防止皮下血肿的发生。④ 注意观察引流液的色 、质 、量 、并 及时记录 。有伤口周围红肿的现象 ，有少量的脂肪液化 ，根据医嘱 用金黄散 。50％乙醇或皮硝进行每日2次的外敷后伤口愈合 。
（5）特殊性
肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈
现灰白色或灰蓝色，质硬。常伴有局部淋巴结转移。
接侵袭深度分级 • 1级 恶性黑色素瘤位 于真皮的基底层 • 2级 扩展到真皮层的 上1/3，即真皮乳突 • 3级恶性黑色素瘤扩展 到真皮乳突和网状层 边界 • 4级 侵及网状层 • 5级 侵及皮下组织， 如脂肪
• 皮肤黑痣＞ 20个——风险为3倍；
• 既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5％会发生新 的原发性恶性黑色素瘤——风险为900倍。 • 外伤和刺激——易感因素；
• 慢性摩擦——良性痣恶变的相关因素。
实验室检查
• 病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除 活检为首选。 • 黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S100蛋白）阳性可协助诊断。 • 尿液检查 • X线摄片、B超、CT、MRI和放射性核素扫描 等检查
或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示 肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。
4. 直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。
良恶性黑色素瘤
临床分型
（1）表浅蔓延型
最多见，约占70%。好发于50岁左右， 女性多发于肢体，男性好发于躯干。其 恶性程度介于雀斑型和结节型之间。
第Ⅱ期黑色素体
酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺→多巴醌 →多巴色素→ 5，
第Ⅲ期黑素体
6—二羟吲哚→ 5，6—醌式吲哚。黑色素就是5，6—醌式吲哚的规 则的聚合体。生成的黑色素又沉着在此颗粒上，形成第Ⅲ期黑素体 （又称黑素体期，黑色素在这一阶段开始形成并沉着下来）
第Ⅳ期黑素体
随着黑素颗粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐渐自生 自灭，形成完全成熟的黑素体—第Ⅳ期黑素体（又称黑 素颗粒期，完全黑素化的黑素颗粒堆集在细胞浆内）。
（2）雀斑型
占10%～15%，为四型中恶性程度最低的一 种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见 于60～70岁，女性多见。
临床分型
（3）结节型
为四型中恶性度最高的一型，占12%左右， 好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于 背部。
（4）肢端色斑样黑素瘤
主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮 损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在 甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床 向近端扩展
护理措施
• 术前护理 1.3常规检查 肝肾功能 、电解质 、血尿常规 、胸CT和B超备皮备 血 ，抗生素皮试 ，术前1d洗澡 ，注意保暖，术前晚进行 灌肠，术前12 h 禁食 ，术前 4 h ～6 h 禁水 。
护理措施
• 术后护理
1.1常规护理 ①麻醉后护理，严密观察生命体征，必要时吸氧 、心电监护 。②正 确连接各种引流管 ，注意固定 ，导管保持通 畅。③患者生命体征平 稳后 。予每2小时翻身1次 ，以防止压疮的发生 ，除 Mile’s 术外 ，大 多数患者生命体征平稳后可少量的进水。第2天可以进普食。④口腔 护理，术后第1天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。 ⑤注意保暖，防止意外损伤，防止坠床 ⑥下肢恶性黑色素瘤患者 ， 术后患肢下垫枕头 ，抬高约20度一30度 ，利于腿部血液回流，有利 于减轻肿胀。卧床6h后协助翻身 ，保持体位舒适。⑦部分上肢区域 淋巴结清扫术的患者应注意避免在患侧上肢输液 ，测血压 ，防止静 脉炎或静脉网流受阻 。诱发或造成淋巴水肿。⑧根据医嘱正确使用止 痛药。合理使用抗生素 ，防止伤口感染 。
• 接垂直厚度分级
1级 小于0.75MM
2级 0.76～1.50MM 3级 1.51～3.00MM
4级 3.01～4.50MM 5级 大于4.50MM
治疗方法
手术治疗 放疗 免疫治疗 靶向治疗
恶性黑色素瘤敏感的化疗药物
• • • • • 达卡巴嗪（DTIC） 替莫唑胺（TMZ） 长春花碱 紫杉醇（PTX） 福莫司汀
护理措施
• 术前护理 1．2皮肤护理 恶性黑色素瘤患者大多是发生在上下肢，胸背部皮肤 和肛管直肠的周围。根据其临床表现，入院时大多患者的 肿瘤呈菜花状 ，表面常带有糜烂和溃疡的形成而肛管直 肠交界处靠近肛门，主要表现大便带血多为鲜血或黑色溢 液 ，有恶臭。患者入院后要根据医嘱10％碘伏浸泡肿瘤 周围的皮肤，每日1次，时间为15分钟，再 予以换药，保持皮肤清洁干燥，防止感染。
临床表现
• 早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边 缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、 刺痛等。 • 进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大， 移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结
之间的皮下结节，通过淋巴管转移）
远处转移：
• 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移 的预后好于其它远处转移。
黑色素的形成
第Ⅰ期黑色素体
酪氨酸酶与糖结合成糖蛋白→后者选择性的贮存在此囊泡 内→酪氨酸酶开始在囊泡内进行排列、相互融合或个体膨 大→形成规则的带状、珊状结构，并自高尔基区向细胞树
枝状突方向移行→黑素颗粒的基本结构，称第Ⅰ期（由蛋
白、磷脂类物质构成的黑素前质） 又称前黑素体期，为椭圆 形小体，内有大量微丝并 交织成带，尚无黑素形成
护理措施
2.2皮片的观察及护理 恶性黑色索瘤行肿瘤广切术后 ，有部分伤口要进行植 皮．术后患肢因加压包扎 ．不便于直接观察皮片血运 ， 因此注意是否有包扎不当，皮下血肿等原因导致皮片坏死 。①术后换药包扎时松紧适宜．防止因血供不足引起皮片 坏死。②术后 2h内密切观察伤口处有无异常 ，麻醉清醒 后 ，注意询问患者伤口的感觉 ，如患者诉麻木胀痛 ，则 可能是由于包扎过紧，应予重新包扎 ，及时观察血运情 况。③如皮片变黑 、变硬 ，边 界清楚 。似呈干性坏死 可予以剪除 ，任其自愈 。④ 密切观察供皮处伤口的情况 ，防止伤口感染 。
左足底恶性黑色素瘤
MRI示肿物未侵及深筋膜
肿物外观
术后肿瘤标本像
左足底恶性黑色素瘤
术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建
术后外观
护理措施
2.3手指 和足趾关节解脱术后的护理 手指和足趾的关节解脱术会造成了肢体后天缺乏，均 有不同程度的心理异常 。①护理要耐心对患者沟通 ，解 释病情 、取得合作 ，让患者接受治疗 。② 合理使用止痛 药和安眠药 ，防止因伤口疼痛而影响睡眠。③及时观察 残肢的伤口情况，有疑问及时通知医师。④加强功能锻炼 。
流行病学
• 是增长最快的恶性肿瘤 • 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位 • 白种人发病率高于其他肤色人种。
• 美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，占所有肿 瘤的4%，每年年发病率增长7% 。 • 澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率 分别为40/10万，30/10万。
黑色素瘤和黑痣的区别
1. 不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。
2. 边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边 缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或 渗血，病灶通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色
恶性黑色素瘤发病早期，患者和家属都不予重视，一旦知道疾病 的严重性，会出现情绪低落、紧张、焦虑 、忧郁等心理特征 ，心理 负担 过重 。同时患者大多治疗时间较长，因此做好心理护理，让患 者了解病情，树立战胜疾病的信心。详细讲解疾病的临床症状和治疗 方法，让患者积极配合治疗。有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者，护士 更要关心，说明行Mile’s手术的必要性，使患者慢慢接受这一事实。 区域性淋巴结清扫术的患者，由于手术创面大，引流时间较长，会有 2周 一3周的卧床时间，术前要告知患者，教会他们在床上大小便。 特别是有手指和足趾关节解脱术的患者，让患者在思想上有充分的准 备 ，缓解其心理压力 ，积极主动配合治疗，保持良好的心理状态， 达到最佳的治疗效果。