刘武胜社区获得性肺炎PBL教学案例PPT课件
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社区获得性肺炎ppt课件
收入ICU—重症肺炎诊断标准
次要标准（ ≥3条） 呼吸频率≥30次/分 PaO2/FiO2比值≤250 多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大》50% 意识障碍／定向力差 氮质血症（BUN水平≥20mg/dL） 白细胞减少 （WBC<4000/mm3） 血小板降低 （Pt<100，000/mm3） 低体温（T<36°C） 低血压：需要强力液体复苏
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
治疗的时间
停药前考虑 至少5天， 退热后48-72小时， 不多于一项CAP相关的体征未稳定
如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外 感染 需要考虑较长的治疗疗程
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气
管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检
用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法
血清学检测
抗原检测
对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血
其他：糖皮质激素的应用
指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：？ 疗程：7天？ 注意严格控制血糖
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
经验性抗生素治疗步骤
留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。
β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉 素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单 胞菌 氟 喹诺酮
社区获得性肺炎PPT课件
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39
我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高， 且近期调查耐药率较前上升。
肺炎支原体对大环内酯类耐药率高（红霉 素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%60.4%），对多西环素/米诺环素、喹诺酮 类尚敏感。
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40
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41
不同人群
常见病原体
初始治疗抗生素的选择
1青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、
33
目前虽有众多病原学检查诊断方法，但其检出率 低及检查滞后性，大部分病人的治疗，特别是初 始治疗都是经验性治疗。
CAP致病原的组成不同地区、不同时间差异明显， 具体需结合当地实际情况。
那么我国CAP病原体构成的特点是什么？
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34
肺炎链球菌 肺炎衣原体
病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌
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1
CAP的定义是什么？ 为何如此分类？
精选ppt
2
肺炎分类
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3
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实
质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具 有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎。
青霉素类；大环内酯类、第一、
流感嗜血杆菌、肺炎衣原体
二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
2老年人或有基础病
类
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 卡他莫拉氏菌等
二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶 抑制剂单用或联合大环内酯
3需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、
收住ICU
混合感染（包括厌氧菌）需氧
社区获得性肺炎ppt参考课件
病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养， 血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。 以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特 别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它 一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰 涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎 衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也 仅达40-50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤 支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段， 尤其在重症CAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。
病人情况：年龄＜60岁，一般情况良好者可选用口服 类β-内酰胺抗生素加大环内酯类或多西环素；年龄＞60 岁或有基础疾病或合并症者除常见病原体外，革兰阴性 杆菌感染发生率较高，可选用广谱β-内酰胺类静脉给药 （如头孢曲松、头孢噻肟）加红霉素或多西环素静脉给 药，作初始的经验治疗。病情严重、需住院甚或ICU治 疗者，还需考虑到金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌、 真菌以及铜绿假单胞菌等病原菌感染，初始经验治疗方 案可选万古霉素联合氟喹诺酮类，该方案可覆盖严重的 葡萄球菌（包括MRSA）、革兰阴性杆菌及嗜肺军团菌 感染，如不能除外肺炎支原体感染，可再加用红霉素。
三、病因 在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球 菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链 球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明 显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显 上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病 毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一 些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有： 结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链 球菌、α-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部 真菌等。
社区获得性肺炎-PPT课件
小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿 ，网状
分类-感染场所
14
社区获得性肺炎（CAP） 是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实 质炎症, 包括入院时处于潜伏期而在入院后 发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏 期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。
青霉素类；大环内酯类、第一、 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内
老年人或有基础病 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制
卡他莫拉氏菌等
剂单用或联合大环内酯类；
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、
需住院治疗但不需 收住ICU
混合感染（包括厌氧菌）需 氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原体 、呼
吸道病毒等
二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联 合大环内酯类；三代头孢菌单用
或联合大环内内酯类。
中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核 28 和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655
我国指南初始经验性抗感染治疗的建议
两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
18
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
分类-感染场所
14
社区获得性肺炎（CAP） 是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实 质炎症, 包括入院时处于潜伏期而在入院后 发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏 期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。
青霉素类；大环内酯类、第一、 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内
老年人或有基础病 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制
卡他莫拉氏菌等
剂单用或联合大环内酯类；
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、
需住院治疗但不需 收住ICU
混合感染（包括厌氧菌）需 氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原肺炎、衣原体 、呼
吸道病毒等
二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联 合大环内酯类；三代头孢菌单用
或联合大环内内酯类。
中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核 28 和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655
我国指南初始经验性抗感染治疗的建议
两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
18
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
社区获得性肺炎 ppt课件
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
CAP治疗
门诊病人
既往健康 1 青霉素、阿莫西林
2 阿奇霉素（大环内酯类） 3 呼吸喹诺酮类
需要考虑较长的治疗疗程
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
其他：糖皮质激素的应用
指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压
剂量：？ 疗程：7天？ 注意严格控制血糖
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
基础疾病的详细描述
慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒
恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
CAP治疗
住院病人- 普通病房
呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧 沙星）;
病原学检测结果诊断：确定
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml
（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污 染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）
③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
CAP治疗
门诊病人
既往健康 1 青霉素、阿莫西林
2 阿奇霉素（大环内酯类） 3 呼吸喹诺酮类
需要考虑较长的治疗疗程
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
其他：糖皮质激素的应用
指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压
剂量：？ 疗程：7天？ 注意严格控制血糖
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
基础疾病的详细描述
慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒
恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
CAP治疗
住院病人- 普通病房
呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧 沙星）;
病原学检测结果诊断：确定
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml
（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污 染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）
③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上
社区获得性肺炎()共55页PPT资料
Pachon 1989 Alkhayer 1990
Torres 1991 BTS 1992
Rello 1993 Moine 1994 Almirall 2019
平均
0%
10% 20%
mod. from HuchonG et al (2019) Respiration 65:3-43- 344
11 项研究 n = 64
或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。
病原学检测结果诊断：无意义
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草 绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟 菌、类白喉杆菌等）；
②痰培养为多种病原菌少量（< + + +）生长 ；
③不符合1）、2）中的任何1项
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价 • 注意事项
10.3
9.2
5.0
6.6
6.1 5.1 3.8
1.0 1.3
0.0
acSea.rtuaargriurnheoaliusssa
LKS.MC....Hppp.PPninnnneneeeefuluuuuummmemmooonoopnnnzniihiiialaaaaeaeeee
P. M.
Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2019；29（1） 3-8
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价 • 注意事项
定义
• 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎 症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
Torres 1991 BTS 1992
Rello 1993 Moine 1994 Almirall 2019
平均
0%
10% 20%
mod. from HuchonG et al (2019) Respiration 65:3-43- 344
11 项研究 n = 64
或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。
病原学检测结果诊断：无意义
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草 绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟 菌、类白喉杆菌等）；
②痰培养为多种病原菌少量（< + + +）生长 ；
③不符合1）、2）中的任何1项
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价 • 注意事项
10.3
9.2
5.0
6.6
6.1 5.1 3.8
1.0 1.3
0.0
acSea.rtuaargriurnheoaliusssa
LKS.MC....Hppp.PPninnnneneeeefuluuuuummmemmooonoopnnnzniihiiialaaaaeaeeee
P. M.
Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2019；29（1） 3-8
内容提要
• 基本概念和流行病学 • 临床和实验室诊断 • 分层原则和分层标准 • 经验性抗感染方案 • 疗效评价 • 注意事项
定义
• 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎 症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
刘武胜社区获得性肺炎PBL教学案例PPT文档49页
们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
刘武胜社区获得性肺炎PBL教学案例共49页文档
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢Байду номын сангаас！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
刘武胜社区获得性肺炎PBL教学案例
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
谢Байду номын сангаас！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
刘武胜社区获得性肺炎PBL教学案例
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
刘武胜社区获得性肺炎PBL教学案例共49页
越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
社区获得性肺炎 ppt课件
原健康者：大环 类 有合并症： β－内酰胺类+ 大环/多西环素 FQ(单用)
33
CAP经验性治疗推荐方案几个
主要指南的比较（住院）
CDC
IDSA
普通病房：
β－内酰胺类+ β－内酰胺类+ 大环类、FQ 大环类、FQ
ICU：
β－内酰胺类+ 大环类/FQ
FQ单用
β－内酰胺类+ 大环类/FQ
CIDS/CTS
松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β 内酰胺酶抑
制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；
碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖
苷类
ppt课件
39
24
重症CAP
符合一项主要标准或二项次要标准
主要标准
需行机械通气治疗；
入院48h内肺部浸润 增加>50%；
感染性休克或需要使 用升压药>4h；
急性肾衰4h内尿量 <80ml或非慢性肾功 能不全的患者血清肌 酐>2mg/dL）
次要标准
呼吸频率30次/min； PaO2/FiO2<250； 胸片显示双侧或多肺
无 清、乏力等等
特 异
气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸 腔积液体征
性 肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、
腹膜炎、脑膜炎等等）
ppt课件
20
典型肺炎与非典型肺炎 症状比较
典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳 嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等， 常见病原体为肺炎链球菌
非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹 泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原 体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功 能低下的病人
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1024
❖无意义
培养上呼吸道正常菌群如：草绿链，非致病奈瑟菌，类白喉杆菌培养为 多种少量生长菌（+—++）
中华结核和呼吸. 杂志2006；29（10）651-655
16
不同采样方法对结果的影响
❖传统的临床微生物学检测方法(CM)
➢ 约50%(54/109)的病例结果阳性，55例阴性
❖经胸壁细针抽吸活检标本培养:
原体抗体≥1：64，肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320 • 呼吸道标本培养出非典型病原体 • 军团菌抗体I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性 • 流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4倍可4倍以上变化 • 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性
中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655
炎
.
6
社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
.
7
CAP的诊断依据
1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加 重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。
• 3、急性肺脓肿：早就可有表现和肺炎链球菌肺炎相似。但是随着病程进展， 咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。胸片见脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
.
5
肺炎分类
• CAP（ Community Acquired Pneumonia） :社区获得性肺炎 • HAP （ Hospital Acquired Pneumonia） :医院获得性肺炎 • HCAP （Healthcare-associated Pneumonia ） ：医疗相关性肺
➢44%(22/54) CM 检测阳性病例的病原体获得证实; ➢65%(36/55) CM 检测阴性病例分离出病原体 在CM检测阴性的55例中, 32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
IIIIII. I
14
检测结果判断（1）
❖确定
• 血、胸液培养出相同病原菌； • 经 BF 或人工气道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF 标本，+—++，
≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml • 血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高，同时肺炎支
.
3
诊断：
• 社区获得性肺炎 非重症
诊断依据：
• 中青年男性，42岁，有畏寒、发热、咳嗽、咳痰症状。 • 查体：T 39.1℃， 两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。 • 辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，
中性粒细胞比率73.5%；胸部CT示：左下肺感染。
.
15
检测结果判断（2）
❖有意义
• 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） • 或少量生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫） • 入院三天内多次培养到相同细菌 • 肺炎衣原体抗体IgG≥1：512，或IgM ≥1:16(微量免疫荧光法） • 军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度≥1：320，或间接免疫荧光法IgG ≥1：
.
9
CAP常见病原菌
肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌（肺炎三兄弟）
肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌（肺炎三姐妹） 病毒
.
10
我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等
刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8
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11
我国CAP流调——何礼贤等
0.45 0.4
0.35 0.3
0.25 0.2
.
4
鉴别诊断
• 1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重 减轻等，胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可有空 洞或者肺内播散，痰可找到结核分枝杆菌，一般抗菌无效。
• 2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞一般不高，痰 中发现癌细胞可有确诊。
❖送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h
❖接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者比例 <1: 2.5
琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养
.
13
细胞学筛选标本
❖合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而 白细胞较多
❖不合格标本
0.15 0.1
0.05 0
肺炎支原体 肺炎链球菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌
未知
He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data
.
12
CAP的病原学诊断
痰细菌学检查
❖采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水 雾吸导痰。
• 辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中 性粒细胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。
.
2
பைடு நூலகம்
问题：
• 1、该患者诊断什么？ • 2、诊断依据及鉴别诊断？ • 3、社区获得性肺炎常见病原体有哪些？ • 4、重症肺炎诊断标准？ • 5、该病如何治疗，抗生素如何选择？ • 6、社区获得性肺炎的转诊指征是什么？
社区获得性肺炎PBL教学案例
新余市人民医院呼吸内科 刘武胜
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1
病例
• 万某某，男性，42岁，主诉：畏寒、发热1天。患者1天前受凉淋雨后出现畏 寒，发热，体温最高达39.3℃，自服用感冒灵后，症状未缓解，伴有少量咳 嗽，咳痰，乏力，纳差，今至我院门诊就诊。
• 查体：T 39.1℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 133/67mmHg。神志清楚，急 性病容,表情自如,自动体位。皮肤无黄染、皮疹。未触及明显肿大浅表淋巴结。 球结膜无充血 、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、肢端无发 绀。胸廓对称，双肺语颤一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，左下肺闻及少 许湿啰音。
2、发热 3、肺实变体征或湿罗音 4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改
变，伴或不伴胸腔积液
14项中任一项加第5项，并除外其他肺部 疾病，可确定诊断。
中华结核和呼吸. 杂志2006；29（10）651-655
8
CAP的诊断依据
❖无意义
培养上呼吸道正常菌群如：草绿链，非致病奈瑟菌，类白喉杆菌培养为 多种少量生长菌（+—++）
中华结核和呼吸. 杂志2006；29（10）651-655
16
不同采样方法对结果的影响
❖传统的临床微生物学检测方法(CM)
➢ 约50%(54/109)的病例结果阳性，55例阴性
❖经胸壁细针抽吸活检标本培养:
原体抗体≥1：64，肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320 • 呼吸道标本培养出非典型病原体 • 军团菌抗体I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性 • 流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4倍可4倍以上变化 • 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性
中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655
炎
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6
社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
.
7
CAP的诊断依据
1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加 重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。
• 3、急性肺脓肿：早就可有表现和肺炎链球菌肺炎相似。但是随着病程进展， 咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。胸片见脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
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5
肺炎分类
• CAP（ Community Acquired Pneumonia） :社区获得性肺炎 • HAP （ Hospital Acquired Pneumonia） :医院获得性肺炎 • HCAP （Healthcare-associated Pneumonia ） ：医疗相关性肺
➢44%(22/54) CM 检测阳性病例的病原体获得证实; ➢65%(36/55) CM 检测阴性病例分离出病原体 在CM检测阴性的55例中, 32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
IIIIII. I
14
检测结果判断（1）
❖确定
• 血、胸液培养出相同病原菌； • 经 BF 或人工气道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF 标本，+—++，
≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml • 血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高，同时肺炎支
.
3
诊断：
• 社区获得性肺炎 非重症
诊断依据：
• 中青年男性，42岁，有畏寒、发热、咳嗽、咳痰症状。 • 查体：T 39.1℃， 两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。 • 辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，
中性粒细胞比率73.5%；胸部CT示：左下肺感染。
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15
检测结果判断（2）
❖有意义
• 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） • 或少量生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫） • 入院三天内多次培养到相同细菌 • 肺炎衣原体抗体IgG≥1：512，或IgM ≥1:16(微量免疫荧光法） • 军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度≥1：320，或间接免疫荧光法IgG ≥1：
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CAP常见病原菌
肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌（肺炎三兄弟）
肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌（肺炎三姐妹） 病毒
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我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等
刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8
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我国CAP流调——何礼贤等
0.45 0.4
0.35 0.3
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鉴别诊断
• 1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重 减轻等，胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可有空 洞或者肺内播散，痰可找到结核分枝杆菌，一般抗菌无效。
• 2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞一般不高，痰 中发现癌细胞可有确诊。
❖送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得>2h
❖接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者比例 <1: 2.5
琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养
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细胞学筛选标本
❖合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而 白细胞较多
❖不合格标本
0.15 0.1
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肺炎支原体 肺炎链球菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌
未知
He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data
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CAP的病原学诊断
痰细菌学检查
❖采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水 雾吸导痰。
• 辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中 性粒细胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。
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பைடு நூலகம்
问题：
• 1、该患者诊断什么？ • 2、诊断依据及鉴别诊断？ • 3、社区获得性肺炎常见病原体有哪些？ • 4、重症肺炎诊断标准？ • 5、该病如何治疗，抗生素如何选择？ • 6、社区获得性肺炎的转诊指征是什么？
社区获得性肺炎PBL教学案例
新余市人民医院呼吸内科 刘武胜
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病例
• 万某某，男性，42岁，主诉：畏寒、发热1天。患者1天前受凉淋雨后出现畏 寒，发热，体温最高达39.3℃，自服用感冒灵后，症状未缓解，伴有少量咳 嗽，咳痰，乏力，纳差，今至我院门诊就诊。
• 查体：T 39.1℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 133/67mmHg。神志清楚，急 性病容,表情自如,自动体位。皮肤无黄染、皮疹。未触及明显肿大浅表淋巴结。 球结膜无充血 、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、肢端无发 绀。胸廓对称，双肺语颤一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，左下肺闻及少 许湿啰音。
2、发热 3、肺实变体征或湿罗音 4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改
变，伴或不伴胸腔积液
14项中任一项加第5项，并除外其他肺部 疾病，可确定诊断。
中华结核和呼吸. 杂志2006；29（10）651-655
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CAP的诊断依据