急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗
急性冠状动脉综合征的识别和处理
ST段↑:大多数演变为Ｑ波心梗 ST段↓：大多数为非Ｑ波心梗或不稳定性心绞痛 非特异性的ＳＴ段和Ｔ波异常：不稳定性心绞痛或非冠心病患者 ACS是成年人发生心原性猝死的主要原因
AMI患者的早期识别
心肌标记（cardica markers）：LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小时内连续监测有早期诊断价值 心肌白蛋白（Myoglobin）在梗死后很快从心肌细胞内释放出来，在6小时内血清浓度升高和降低，但在早期诊断和治疗中应用局限 心肌钙蛋白（Troponin T/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高 现今，使用CK—MB和Troponin作为快速诊断和评估的重要指标
AMI患者的早期识别
早期识别AMI可使治疗及时开始，从而降低死亡率。影响治疗的时间延迟包括以下几个时段： （1）病人的延误（从症状发生到决定看医生的时间） （2）运转的延误（由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间） （3）到达医院后至开始治疗的时间的延误
AMI患者的早期识别
溶栓药物: 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）
1984年首次报告作为溶栓药物 1988年ASSET报告减少死亡率28%。GUSTD比较rt-PA和SK的90分钟开通率，在3周时开通率相近，后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别 推荐用法（在大多数临床试验中采用）的总量100mg，第一小时给予60mg，后2个小时20mg/h
溶栓药物的评价
溶栓药物肯定的方面：①溶栓药在AMI的治疗中可改善血管再通和提高存活率；②溶栓疗法应用于ST段抬高的患者；③溶栓治疗在符合条件的患者应用，rt-PA伴肝素优于SK 不肯定的方面：①院前应用溶栓的疗效；②溶栓用于心源性休克的疗效；③r-PA，TNK-tPA，n-PA与rt-PA的比较
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。
第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。
血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。
目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。
高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。
以上可供临床初步判断缺血和出血风险。
2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT 评分（表5和6）。
（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议
3．ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影 响，小剂量阿司匹林（75~325 mg/d）可轻度升高血尿 酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司 匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。
3．DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗 原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何 时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋 白下降>3 g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停 用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。 病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5 d后 恢复氯吡格雷，5~7 d后恢复阿司匹林。
3．对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡 格雷+阿司匹林。
9.合并痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治 疗 建议
1．痛风急性发作时首选氯吡格雷75~150 mg/d，病情 稳定后尽早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75 mg/d长期维持。
10.缺铁性贫血患者的抗血小板治疗 建议
1．贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果 贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长 DAPT的时间。
2．经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月， 治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际 情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治 疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。
3．如ACS患者血小板计数低于30×109/L建议停用所有抗血小板 药物，并避免行PCI。
急性冠状动脉综合征抗血小板药物抵抗的研究进展及联合用药的安全性探讨
急 性冠 状 动 脉综 合 征 （ Ａｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ —
ｄ ｒ ｏ ｍｅ ， ＡＣ Ｓ）是 由 于 动 脉 粥 样 硬 化 的不 稳 定 斑 块 破 裂 ， 血小 板在 破裂 的斑 块 表 面 黏 附 、 激活、 释 放 相关
择性 的环 氧化酶 抑制剂 ， 体 内存在 两种类 型 ， 即环氧
王歆 月
河北省衡水市哈励逊 国际和平医院心内科 ０ ５ ３ ０ ０ ０
关键词 急性冠状动脉综合征
抗血小板 药物抵抗
研究进 展 联合用药
安全性
中 图分 类 号 ： Ｒ５ ４ １ ． ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ０ — ２ ６ ８ ６ — ０ ３
等 。 阿 司 匹 林 抗 血 小 板 作 用 机 制 主 要 是 使 ＣＯｘ－ １
丝 氨 酸－ ５ ３ ０不 可 逆 的 乙 酰 化 ， 从 而使 该 酶 失 活 ， 阻 断 了 ＴＸＡ２ 的 形 成 ， 所 以 Ｃｏｘ＿ １基 因 多 态 性 可 能 影 响 阿 司 匹 林 对 ＣＯ １ 的 作 用 ， 进 而 导 致 部 分 ＡＩ 患 者 对 阿 司 匹 林 抵 抗 。有 研 究 发 现 ［ ， 阿 司 匹 林 抵抗 与 Ｐ Ｉ Ａｌ ／ Ａ２基 因 型 相 关 ， 血小 板基 因多态性 Ｐ Ｉ Ａ１ ／ Ａ２和 性 别 是 阿 司 匹 林 抵 抗 的 独 立 预 测 因 子 ， Ｐ Ｉ Ａ１ ／ Ａ２患 者 中 发 生 阿 司 匹 林 抵 抗 女 性 比 男 性 高 ３ ． ８倍 ， 但 仍 需 大 规模 、 随机 、 多 中心 基 础 和 临床 研
化酉 １ （ Ｃｏ １ ） 和环 氧 化 酶一 ２ （ ＣＯｘ＿ ２ ） 。两 者 均 可 以被 阿司 匹林 不 可 逆 地 抑 制 ， 从 而 抑 制 血 栓 素 Ａ２ （ ＴＸＡ２ ） 的合 成 ， 达 到 抑 制 血 小 板 聚 集 的 作 用 。 阿 司匹林抵 抗 的发生 机制 很复 杂 ， 可 能与遗 传 、 药 理 和
ACS患者抗血小板治疗策略
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险
阿司匹林
第一个噻吩吡啶类
1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐
ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐
择期PCI 术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量 对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双
联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月 而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个
② 发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药； ③ 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg
负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月； ④ 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。
新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南
血风险)
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.
抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡
平衡策略
缺血
• 对于心脑血管事件高危患 者，如ACS、近期行PCI 者，建议继续双抗治疗
• 过早停用抗血小板药物者 临床结局更差
小结
合并CKD患者同时增加ACS患者缺血及出血风险 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线
急性冠状动脉综合征介入治疗中的抗血小板治疗进展
性结合 ，抑制 Ａ Ｐ受体 的激 活 。口服噻 氯 匹定 １２ｄ Ｄ － 达
有效浓度 。５ ６ｄ产生显著 的抑 制血小板 聚集作用 ：而首 － 剂 ３０ ｍ ０ ｇ氯 吡格 雷 时 ，其抗 血 小板 作用 在 ９ ｉ ０ ｍｎ即显
减 少并 发症 的发 生 （Ｉ 指征 ；Ｎ Ｔ ． Ｃ 、Ｓ ＭＩ 类 Ｓ ＡＳ Ｔ Ｅ Ｅ 的证
据 水平分别 为 Ｂ ） ］ 、Ｃ ｎ。 阿 司匹林 的禁 忌证 包括 对 阿 司匹林 过敏 、哮 喘 、血 友病 、严 重 的未 控 制 的高 血压 、活 动性 或 新 近发 生 的 、
的最佳 积极 治疗 方法 。Ａ Ｓ病 人 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ 时球 囊扩 张 及 支架 成 形术 使血 管 内皮 的完整 性受 到破 坏 。也 可导致 内皮下 基 质暴 露 ，增加 了支架 内亚急 性血 栓形 成 的发 生率 。 因 此 ，Ｐ Ｉ Ｃ 前后 都应 该 进行 充 分 的抗 血小 板治 疗 。应 用 药
中图分类号 ： Ｒ ４ ． Ｒ ７￣ ；５ ０ ＇ ５ １ ； ９ ３２Ｒ ４ ．６ ４ ． ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号： １０ － ６ ８２０ ）１０ ６ － ４ ０ ７９ ８ （０ ７０－ ０ ５０
根 据病人心 电图 ｓ 是否 抬高可将 急性冠 状动脉 综 Ｔ段
合 征 （ｃ ｔ ｃｒ ａ ｙｄｏ ｅ Ｃ ）分 为 ｓ ａｕｅ ｏ ｎ ｒ ｓｎ ｒｍ ，Ａ Ｓ ｏ ｙ Ｔ段 抬 高 和 非 ｓ Ｔ段抬 高 Ａ Ｓ Ｃ ，前 者 主要指 ｓ 抬 高的 急性心 肌 梗 Ｔ段
也 是 最重要 的抑 制血 小板 花 生 四烯 酸代谢 药 。阿 司匹林
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。
高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。
对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。
诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。
本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。
流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。
在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。
急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。
在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。
尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。
病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。
1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
(五)合用口服抗凝药患者 【建议】： (2)高缺血风险ACS合并NVAF患者，应用NOAC或华法林加阿司匹 林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可 持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格 雷两联抗栓治疗至12个月。其后予OAC单药长期治疗。 (3)高出血风险(HAS-BLED评分≥3分)ACS合并NVAF患者，可起始给 予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3～12个月。其后予 OAC单药长期治疗。
我国非血运重建ACS患者治疗现状及预后 非血运重建ACS患者指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植 术，仅接受药物治疗(即保守治疗)的ACS患者，欧美指南称之为药物 管理ACS患者。 以往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小 板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重 要的二级预防措施之一。 总体而言，相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管 事件风险更高、预后更差。规范的抗血小板治疗， 有望改善非血运重 建ACS患者的临床预后。
(二)合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者 【建议】： (2)合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者。推荐发病早期(24 h内)开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。2周后权衡缺血和出血风险 决定是否恢复DAPT。 (3)既往合并缺血性卒中或TIA史的非血运重建ACS患者。推荐阿司匹 林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。
3．口服P2Y12受体抑制剂之间的转换： 【建议】：
(1)非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受(出血或呼吸困难)而需 停药时。转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。
(2)由氯吡格雷转换为替格瑞洛时。直接给予替格瑞洛负荷剂量 (180mg)，无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。
急性冠脉综合征(ACS)抗凝治疗
抗凝药物的用药原则
1 个体化治疗
根据患者的年龄、生理状态、既往病史、体质等制定个体化治疗方案。
2 严格控制用药剂量
严格遵循医嘱，避免药量超标导致出血风险增加。
3 定期监测
定期检查血常规、出凝血指标等项目，确保药物治疗的安全有效。
药物治疗后的监测和效果评估
监测项目
• 血常规 • 凝血功能检查 阿司匹林
华法林
适应证 急性冠脉综合征、外周血管病 心肌梗死、肺栓塞 冠心病、ACS、脑血管病、外 周血管病 静脉血栓、肺血栓、心房颤动
禁忌证 出血倾向、血小板减少 肝肾不全、出血倾向 出血倾向、过敏
出血倾向、高度近视、中度以 上肝功能不全、孕妇
ABC抗凝治疗的适应症
急性冠脉综合征(ACS)抗 凝治疗
ACS是一种急性冠心病的表现，常因血栓在冠状动脉中形成或撕裂斑块破裂 导致。ABC抗凝治疗是治疗ACS的重要措施。
什么是ACS
定义
急性冠脉综合征是一种危及患者 生命的急性心血管疾病，通常表 现为胸痛、胸闷、气短等症状。
病因
冠心病是ACS的主要病因，它是 由于冠状动脉狭窄或堵塞导致的 心肌缺血、缺氧的疾病。
发病机制
ACS的发病机制是斑块破裂后， 血液中会释放出一些物质，形成 血栓堵塞血管，导致心肌缺血、 缺氧。
ABC抗凝治疗的原理
抑制血小板聚集
通过干扰血小板与凝血因子之间的互作关系防止血栓形成。
抑制凝血因子功能
抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性，达到抗凝的目的。
增加抗栓能力
防止血栓再次形成，增加血管的通透性，改善微循环的灌注情况。
1
急性冠脉综合征
肌钙蛋白阳性、ST-T改变、非ST段抬高型
2
急性冠状动脉综合征非介入治疗中的抗血小板治疗
用 。 因此 ， 血 小 板 药 物 在 Ａ Ｓ治 疗 中 有 着 重 要 的 地 位 。 抗 Ｃ
在 近 年来 大量 新 增 的大 规 模 临 床 研 究 结 果 的基 础 上 ，０４年 ２０
ａ ｔ ａ ｉ ｎ ａ ｄ ｔ ｒ ｍｂ ｓｆ ｒ ｔ ｎ Ａｎ ｉ ｌ ｔｌ ｔａ ｅ ｔ ｌｙ ａ ｍｐ ｒａ ｔｒ ｌ ｎ ｔ ｅｔ ｅ ｔ ｎ ｆＡＣＳ ｃ ｉ ｔｏ ｎ ｈ ｏ ｖ ｕ ｏ ｍａ ｉ ． ｏ ｔｐ ａ ｅｅ ｇ ｎ ｓｐ ａ ｎ ｉ ｏ ｔ ｎ ｏ ｅｉ ｈ ｒ ａ ｍｅ ｔｏ ．Ｔｈ ｕ ｐ ｓ ｅｐ ｒ ｏ ｅ ｏ ｈ ｓａ ｔ ｌ ｉ ｏ ｄ ｓ ｕ ｓ ｔ ｅ ｃ ｒ ｅ ｔｓ ａ ｕ ｎ ｒ ｇ ｅ ｓ ｏ ｎ ｉ ｌｔ ｌ ｔｔ ｅ ａ ｙ ｉ ａ ｉｎ ｓｗｉ ｆｔ ｉ ｒ ｉ ｅ ｓｔ ｉｃ ｓ ｈ ｕ ｒ ｎ ｔ ｔ ｓ ａ ｄ ｐ ｏ ｒ ｓ ｆａ ｔｐ ａ ｅｅ ｈ ｒ ｐ ｐ ｔ ｔ ｔ ＡＣＳ ｃ ｎ ｅ ｈ ． Ｋｅ ｒ ｓ Ａｃ ｔ ｏ ｏ ａ ｙ ｓ ｎ ｒ ｍｅ ； Ａｎ ｉ ｌｔ ｌｔ ａ ｅ ｔ ｙ ｗｏ ｄ ： ｕ ｅ ｃ ｒ ｎ ｒ ｙ ｄ ｏ ｓ ｔ ａ ｅ ｅ ｇ ｎ ｓ ｐ
殖 系统 ） 。
．
２ Ｏ世 纪 ８ Ｏ年 代 完 成 的 两 个 大 型 临 床 试 验 表 明 ， 用 应
Ａ Ａ 可 显 著 降 低 ＵＡ患 者 心 源 性 死 亡 及 非 致 死 性 ＭＩ 发 Ｓ 的 生 率 。具 有 里 程 碑 意 义 的 ＩＩ￣ 究 嘲 证 实在 链 激 酶 溶 ＳＳ２研
Ａ ｔ ｌ ｅ ｔ ｈ ｒ ｐ ｎ ｐ ｔ ｎ ｓ ｗ ｔ ｃ ｔ ｃ ｒ ｎ ｒ ｙ ｄ ｏ ｎ ｉ ａ ｌ ｅａ ｙ ｉ ａｉ ｔ ｉ ａ ｕｅ ｏ ｏ ａ ｙ ｓｎ ｒ ｍｅ ｐ ｔｅ ｔ ｅ ｈ
对急性冠状动脉综合征抗血小板治疗的药物优化研究
栓治疗 同等重要任务 ， 缺血和 出血并发症 均可能致命 ， 即： 净
病死率是两者的“ 复合 ” 结果 ； 缺血并发 症减少 同时 ， 出血并
发症危险增加 ， 之亦然 ； 反 减少 出血事件 成为进 一步提 高治
疗 效 果 的 主 要 目标 。
、
大、 小出血事件导致心血管死亡风险增加
Ｏ ＳＳ注册 、 Ａ Ｉ一 Ｃ Ｒ ＡＩ Ｏ ＳＳ２和 Ｕ Ｅ等试验 对 ３ ４ ４ １６例患 者研究证实 ， 出血 事件可 以增加患 者 ３ ｄ死亡 风险 ， ０ 与未 出 血组 比较 ， 出血 组 ３ ｄ病 死 率 为 １． ％ ， ０ ２ ８ 而对 照 组 仅 为 ２５ ， 亡 风 险 增 加 ５倍 （ ．％ 死 ２组 相 比 Ｐ＜００ ０ ） ． ０ １ 。来 自 Ｇ Ｓ Ｏ Ⅱｂ Ｐ Ｒ Ｕ Ｔ和 Ｐ Ｒ Ｇ Ｎ研 究 也 得 出相 似结 ＵＴ 、Ｕ Ｓ Ｉ ＡＡ Ｏ 果， 因出血需要输 血患者 ，０ ３ ｄ累积 病死率 ８ ， ％ 而未输 血组 仅为 ３ ０ ％ （ Ｒ＝ ． ４ ９ ％ Ｃ ３ ２ ４ ７ ， ０ ０ １ ， ．８ Ｈ ３９ ，５ ／： ．６— ．５ Ｐ＜ ．０ ） 输血组累积死亡的风险增 加 ３９ 。一组 １３ ８例 Ｄ Ｓ患 ．４倍 ５ Ｅ
对于服药后小 出血所带来 的危害 ， 研究 的荟萃分 析也进一 本
步指 出， 小出血导致抗 血小板 停药率 增加 ， 与之相对 应的 而
一
ｍ ｏａｄ ｆ ｃｏ ， Ｍ ） 由 １８ 以前 的 １％ ～ ０ ｙｃ ｉ ｉ ａ ｔ ｎ Ａ Ｉ ， ９ ８年 ｒ ａ ｎｒ ｉ ｌ ６ ２ ％降
至 目前的 ４ ～８ 。但随之而来的是 ， ％ ％ 出血及大出血患者 明
１１ ， ０ ００ ）Ｓ Ｅ （ １０ Ｖ．４ ６ ， ＝ ．０ ３ 、 ． ％ Ｐ＜ ．０ １ 、Ｔ ＭＩ １． ％ Ｓ ． ％ Ｐ ０ ００ ）
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
患者在急诊中往往需要紧急处理，其中抗血小板治疗是最重要的一环。
本文基于国内外文献和临床经验，总结了中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南。
一、抗血小板药物的选择：目前，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
根据患者具体情况，选择适当的抗血小板药物是十分重要的。
1. 阿司匹林:阿司匹林是急性冠状动脉综合征患者的首选抗血小板药物。
常用剂量为75-100mg/日。
对于对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可选择其他抗血小板药物。
2. 氯吡格雷：氯吡格雷是一个适用于急性冠状动脉综合征患者的另一种常用抗血小板药物。
对于有高风险特点的患者（如存在糖尿病、高龄、多支血管病变）或同时使用支架术的患者，可以考虑联合使用氯吡格雷与阿司匹林，减少心脏相关的不良事件。
二、抗血小板治疗的持续时间：对于急性冠状动脉综合征患者，抗血小板治疗的持续时间也是至关重要的。
根据不同患者的风险评估，抗血小板治疗的持续时间会有所不同。
1. 高危患者：对于高危患者，一般需要至少12个月的双抗血小板治疗，并且要根据患者的临床情况进行密切监测。
治疗的剂量和使用的药物也需要根据患者的情况进行调整。
2. 低危患者：对于低危患者，可以根据具体情况考虑适当缩短抗血小板治疗的持续时间。
但是，一般仍建议至少6个月的抗血小板治疗。
三、抗血小板药物使用策略：除了选择合适的抗血小板药物和确定治疗持续时间之外，还需要制定合适的抗血小板药物使用策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。
1. 急诊期间使用抗血小板药物：在急诊期间，患者需要尽早使用阿司匹林，并考虑使用300mg的负荷剂量，以迅速达到治疗效果。
此外，对于有PCI需求的患者，应在术前72小时内使用氯吡格雷，并酌情考虑300mg的负荷剂量。
急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗
ｐ ｖ ｎ ｉ ｎ ｆ ｒ ａ ｕ ｅ ｃ ｒ ｎ ｒ ｓ ｎ ｒ ｍｅ Ｔｈ ｓ ａ ｅ ｉｃ ｓｅ ｐ ｔ ｏ ｅ ｅ ｉ ａ ｓ ｄ ｙ ａ ｔ ａ ｉｎ ｏ ｌ ｏ ｅ ｒ ｅ ｔ ｏ ｃ ｔ ｏ ｏ ａ ｙ ｙ ｄ ｏ ． ｉ ｏ ｐ ｐ ｒ ｄ ｓ ｕ ｓ ｄ ａ ｇ ｎ ｓｓ ｃ ｕ ｅ ｂ ｃ ｉ ｔ ｈ ｖ ｏ ｆ ｂｏ ｄ ｐ ａｅ ｅ ｄ ｔ ｅａ ｙ ｏ ｎ ｉ ｌ ｏ ｌｔ ｌｔ ｈ ｎ ｔ ｅ ｉ ｏ ａ ｃ ｎ ｉｂ ｏ ｄ ｐ ａ ｅｅ ｈ ｒ ｐ ｓ ｅ ｈ ｚｓ ｌ ｔｌ ｔａ ｈ ｒ ｐ ａ ｔ－ ｏ ｄ ｐ ａｅ ｅ ，ｔ ｅ ｍｐ ｒ ｎ ｅ ｏ ａ ｔ ｌｏ ｌ ｔｌ ｔｔ ｅ ａ ｙ ｉ ｍｐ ａ ｉｅ ｎ ｆ ｂ ｈ ｔ ｆ — ｄ ｅ ｐ ｉｉ ｙ ｘｌ ｔ ． ｃ ｌ
维普资讯
医学 综 述 ２０ ０ ８年 ６月 第 ｌ 第 ｌ ４卷 ２期
Ｍｅ ｉ ｌ ｅａ ｉ ｌｅ Ｊｎ２０ ， １１ ｄｃ ｃｐｔ ａ —ｕ ０ ８ ｏ． ａＲ ｕｔ
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急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 的 抗 血 小 板 治 疗
白原受体 拮抗 剂 ： 阿昔单抗 、 埃替 巴肽 、 替罗非班 、 拉米非 班。各种 抗血 小板 药物 分别作用 于血小板
Ｋｅ ｒ ｓ Ａｃ ｔ ｏ ｏ ａ ｙ ｓ ｎ ｒ ｍｅ ；Ｂｌｏ ｌ ｔｌ ｔ ｙ ｗｏ ｄ ： ｕ ｅ ｃ ｒ ｎ ｒ ｙ ｄ ｏ ｓ ｏ ｄ ｐ ａ ｅｅ ；Ａｓ ｉ ｎ；Ｃｌｐ ｄ ｇ ｅ ｐｒ ｉ ｏ ｉｏ ｒｌ
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute eoro- nary syndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segment elevation myocardi- al infarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
急性冠脉综合征的危险分层急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerable plaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。
诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。
早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。
S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100 mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。
随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。
非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。
高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。
中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1 mm或无ECG改变。
中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南 (2)
中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南
以下是中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南的主要
内容：
1. 诊断标准：急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血的综
合症状，包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死。
诊断标准依
据心电图改变、血清肌钙蛋白和心肌酶谱动态变化来确定。
2. 急性冠状动脉综合征的评估：应对患者进行全面评估，
包括病史、体格检查、心电图、血液检查和心脏影像学检
查等。
3. 介入性治疗：对于符合介入治疗适应证的患者，应尽早
进行冠状动脉造影和血运重建术。
4. 抗血小板药物治疗：急性冠状动脉综合征患者应给予抗
血小板药物治疗，包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。
5. 溶栓治疗：对于无法及时进行介入治疗的急性心肌梗死患者，可以考虑溶栓治疗。
6. 稳定期管理：急性冠状动脉综合征患者在稳定期应进行综合管理，包括药物治疗、心脏康复和健康生活方式的指导等。
需要注意的是，上述内容仅为概述，具体的临床实践指南应结合相关的病历资料和患者特点来综合判断和决策。
如果您或您身边的人出现相关症状，建议请及时就医寻求专业医生的建议和治疗。
双抗使用指征
双抗使用指征双抗是指抗血小板药物与抗凝药物的并用，这是冠心病的一种重要治疗方案。
然而，双抗的应用并不适用于所有病例，其使用需慎重考虑各种风险和收益，以确保治疗效果最大化和出血风险最小化。
以下内容将详细介绍双抗的具体使用指征。
患有急性冠状动脉综合征的患者是使用双抗的一大指征。
急性冠状动脉综合征（ACS）主要包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。
这些患者使用双抗药物，可以显著减少心肌梗死和出血的风险，提高生存率。
对于进行过冠状动脉病变介入治疗的患者，也需要使用双抗药物。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）先天性心脏病血管病变修复后，患者需使用双抗药物预防血栓事件。
更有临床研究显示，PCI 患者在术后 1 年内持续使用双抗药物，可以显著降低再次出血的风险。
有狭窄性心房纤颤的患者也需要使用双抗。
纤维脉血栓形成和心梗击发病高风险的狭窄性心房纤颤患者，可以考虑并用抗凝和抗血小板药物。
但必须指出，这类患者的出血风险增加，需要严密监测。
除此之外，患有冠状动脉疾病，且有高度出血风险的患者使用双抗也是可取的。
研究认为，抗血小板药物与抗凝药物并用可以预防心梗和缺血性卒中发生，但会增加出血风险。
因此，如果能通过其他方式控制出血风险，对于这类患者，可以考虑使用双抗疗法。
当然，双抗适用的情况并非只局限于以上病例。
对于患有稳定性冠状动脉疾病的患者，临床医师也可根据病情选择是否使用双抗疗法。
总的来说，双抗并不适合所有患者，医师需要根据具体病情综合考虑。
明确双抗的使用指征，旨在为医师提供参考，协助其做出最佳的治疗决策，保障患者健康。
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综述急性冠状动脉综合征的抗血小板治疗索宝军,郑亚安 作者单位3北京市,北京大学第三医院急诊科通讯作者郑亚安,3北京市,北京大学第三医院急诊科;z y @11 【关键词】 急性冠状动脉综合征;抗血小板;抗凝 【中图分类号】R 54114 【文献标识码】A 【文章编号】1008-5971(2008)05-0075-02 急性冠状动脉综合征(acute cor ona ry syndro me s,ACS )是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死,其共同的发病机制是斑块破裂,斑块下脂质、胶原等暴露,使血小板黏附,激活血小板的血栓素A2(Tx A2)受体、二磷酸腺苷(ADP )受体及凝血酶受体,并最终激活血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (G P Ⅱb /Ⅲa )受体,使血小板聚集并结合纤维蛋白而致不同程度血栓形成。
因此抗血小板和抗凝治疗是ACS 治疗的重要组成部分。
1 抗血小板和抗凝治疗的药物111 阿司匹林 阿司匹林是最早被应用的抗血小板药物,已经被确立为治疗急性心肌梗死、不稳定型心绞痛的经典用药。
阿司匹林作用机制在于使血小板花生四烯酸代谢途径中的环氧化酶活性部位第529位丝氨酸乙酰化后失去活性而抑制血栓烷A2生成,从而阻止血小板聚集和释放反应。
阿司匹林对多种血栓栓塞性疾病具有防治作用,小剂量阿司匹林(75～150mg /d )长期抗血小板治疗是有效的。
在某些临床情况下,阿司匹林加用另外一种抗血小板药物可能产生更多的益处。
阿司匹林主要的不良反应是胃肠道反应,较大剂量可引起胃溃疡、无痛性胃出血,另外还有凝血障碍、过敏反应等。
已有多项阿司匹林临床应用的随机研究表明,阿司匹林可减少心肌梗死的发生,减少心脏疾病的死亡。
如果不稳定型心绞痛的诊断成立,就应用阿司匹林,而且需要无限长期服用。
建议阿司匹林用于所有无禁忌证的ACS 患者,起始负荷剂量为160～325mg,随后75～100m g/d 。
长期服用的禁忌证是进行性出血、近期危及生命的出血和明确的对阿司匹林过敏。
112 氯吡格雷与噻氯匹定 氯吡格雷(波立维)与噻氯匹定(抵克力得)是一类噻吩并吡啶衍生物,通过其活性代谢产物选择性地、不可逆地与血小板膜表面一种A D P 受体P2Y AC 结合,阻断ADP 对腺苷酸环化酶的抑制作用,从而促进环磷酸腺苷(c AMP )依赖的舒血管物质刺激磷酸蛋白(V ASP )的磷酸化,抑制由A DP 介导的GP Ⅱb/Ⅲa 受体活化进而抑制血小板聚集。
动物试验发现氯吡格雷可抑制血管内膜损伤的内膜增厚、肌层增生,增强链激酶和纤溶酶原激活物(t -PA)的溶栓作用。
CAPR I E 试验发现氯吡格雷治疗动脉粥样硬化疾病可降低缺血性脑血管病、心肌梗死或血管性死亡的年危险率,疗效优于阿司匹林,氯吡格雷引起消化道出血的发生率显著低于阿司匹林,且其他严重不良反应无显著差异。
氯吡格雷在安全性和耐受性方面优于噻氯匹定。
C URE 试验评价了阿司匹林(75～325mg/d )加用氯吡格雷(负荷剂量300m g,随后75mg/d)与单独服用阿司匹林对ACS 患者的主要心血管事件的即刻和长期预防作用及安全性,结果显示联合用药可进一步降低ACS 不良事件的发生率[1-2],此时氯吡格雷引起的严重出血虽然显著高于安慰剂组,但危及生命的出血和出血性脑卒中无显著增加。
PC I -CUR E 研究也证实,对接受介入治疗的ACS 患者,术前应用氯呲格雷治疗,术后再采取长期治疗的策略,能显著降低严重心血管事件的发生。
在考虑性侵入性手术和经皮冠状动脉介入治疗(PC I)的患者,可使用600mg 氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。
服用过氯吡格雷又需要进行冠状动脉搭桥手术(CAB G )的患者,在临床上允许的情况下,外科手术应推迟到停用氯吡格雷5d 后进行。
ACS 患者接受氯呲格雷长期治疗,建议使用9～12个月。
对所有存在服用阿司匹林禁忌证的患者,应服用氯吡格雷来代替。
肾功能不全患者口服氯呲格雷后其最大血浆浓度、达到最大血浆浓度所需时间以及氯呲格雷的代谢与肾功能正常的患者比较没有差别,因此肾功能损害患者应用氯呲格雷时无需调整剂量。
轻中度肝硬化患者服用氯呲格雷后其抗血小板聚集和出血时间并无显著延长,因此该类患者服用氯呲格雷不必调整剂量;但重度肝病患者由于本身出血机会增加,在使用时需谨慎。
氯呲格雷抵抗是指即使采用阿司匹林合并氯呲格雷治疗,仍有冠状动脉支架植入术后亚急性支架内血栓形成,发生率约1%～5%,其部分原因可能是氯呲格雷抵抗。
一些研究表明,>300mg 负荷量对冠状动脉介入者可增强和加速血小板抑制,故对氯呲格雷抵抗者可采取加大用量的方法予以解决,但是大剂量可能会导致出血并发症增高[3]。
113 GP Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂 血小板聚集的最后阶段是纤维蛋白原与激活的血小板结合,完全依靠GP Ⅱb /Ⅲa 受体调节,纤维蛋白原同时与两个血小板上激活的GP Ⅱb /Ⅲa 受体结合,在相邻的血小板之间形成横桥,引起血小板交联,从而进一步导致血小板聚集。
这是各种致血小板聚集及血栓形成因素的最终共同途径。
G P Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂的作用靶位是血小板聚集的最后阶段,可显著减少血小板表面的功能性G ⅡⅢ受体,阻断其与纤维蛋白原的结合,从而抑制血小板聚集。
G ⅡⅢ受体拮抗剂有单克隆抗体和合成制剂两大类。
前者有57实用心脑肺血管病杂志2008年5月第16卷第5期:10008:10008E -ma il:..a m edma il com cnP b /a P b /a阿昔单抗,后者包括埃替巴肽、拉米非班和替罗非班,四种均为静脉制剂。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的主要适应证是PC I和ACS患者。
EP I C试验证实GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能使经皮冠状动脉腔内成形术(PT CA)后30d缺血并发症降低35%,随访进入EP IC试验的ACS患者6个月的缺血再发生事件降低25%,3年病死率降低60%。
EP ISTE NT试验结果显示阿昔单抗可使支架置入的患者1年病死率降低58%。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的应用剂量因药物不同而异。
其主要不良反应为出血及血小板减少,且阿昔单抗易出现过敏反应。
G PⅡb/Ⅲa拮抗剂应在阿司匹林和肝素基础上应用,替罗非班与肝素合用可明显减少ACS缺血性意外的发生率。
在冠状动脉造影前的初始治疗中使用依替巴坦或替罗非班者,PC I术中和术后应维持应用原来的药物。
在未预先使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂而计划进行PC I的高危患者,建议在造影后立即使用阿昔单抗,这种情况下依替巴坦或替罗非班的使用价值还未确定。
关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在ST段抬高型心肌梗死的应用问题专家们达成了两点共识:若与溶栓药物联合应用可能增加出血的并发症,故在行溶栓治疗时不主张合用此药;当冠脉造影发现梗死相关血管内血栓量较大时,在直接PC I前应常规使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂并建议PC I术后继续使用12～24h。
对不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者,目前的治疗主张应用阿司匹林、氯吡格雷和低分子量肝素,再合并应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能否进一步改善预后尚无充分的证据,因此只有对于高危的有明确血栓形成倾向的患者或高危行PC I术患者在围手术期可合并应用此药[4-6]。
2 抗血小板药物的停用不鼓励在症状发生后的最初12个月内短时间停用双重抗血小板药(阿司匹林+氯吡格雷)。
发生大出血或危及生命的出血,或在即使轻微出血也可导致严重后果的部位进行外科手术(如颅脑或脊柱手术)时,必须短时间停用抗血小板药。
不鼓励长时间或永久停用阿司匹林、氯吡格雷或两者同时停用,除非有临床需要。
3 小结阿司匹林、噻吩并吡啶类药物和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作为抗血小板药物在ACS的防治中作用较为肯定。
怀疑ACS 的患者均应给予阿司匹林口服,若有条件应加用氯毗格雷,首剂负荷量300mg,此后75mg/d。
对于>75岁的ACS患者长期口服阿司匹林、氯吡格雷的安全性仍无循证医学的证据。
对有持续缺血或有高危特征的患者应考虑PC I,在PC I前最好输注GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,PC I后继续输注12～24h(取决于所用药物)。
若有条件,不论是否进行PC I,氯吡格雷应持续治疗9～12个月。
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对不能手术的晚期肺癌,个体化治疗将提高疗效,延长患者生存期。
很多研究集中于机体核苷酸切除修复基因ERCC1。
韩国学者对NSCLC研究发现,接受吉西他滨+顺铂化疗的患者中,低表达ERCC1和RRM1者中位生存时间比高表达者长。
有研究者采用免疫组化法分析手术标本中R蛋白表达水平,并评价其对以顺铂为基础的化疗疗效的影响。
在6例患者中,33例R表达阳性,6例阴性。