7第7节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病 病情说明指导书
冠状动脉粥样硬化性心脏病病情说明指导书一、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死的常见的心血管系统疾病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD），也称缺血性心脏病。
部分患者可无明显症状，有症状常表现为胸痛（心绞痛）、心悸、呼吸急促等，常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等诱发。
病情严重者还可出现心力衰竭、严重心律失常、休克、血栓栓塞等，甚至造成心脏结构破坏，发生心源性猝死，严重威胁患者的健康和生命。
英文名称：coronary atherosclerotic heart disease；coronary heart disease，CHD其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能会遗传发病部位：心脏常见症状：胸痛（心绞痛）、心悸、呼吸急促主要病因：冠状动脉粥样硬化检查项目：血压测量、心电图、血清心肌标志物检查、BNP 或 NT-pro-BNP 检查、超声心动图、冠状动脉血管成像（CTA）、放射性核素检查、冠脉造影（CAG）、X 线、心脏负荷试验重要提醒：冠心病患者要遵医嘱积极治疗，养成健康的生活习惯，建议随身携带硝酸甘油、速效救心丸等急救治疗药物。
临床分类：1、根据病理解剖和病理生理变化分类1979年世界卫生组织曾将之分为五型：（1）隐匿型或无症状性冠心病：无症状，但在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变，或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织形态改变。
（2）心绞痛：发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血不足引起。
（3）心肌梗死：缺血症状严重，为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死。
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理教案
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理教案第一章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本概念1.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义1.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病原因1.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现1.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断与鉴别诊断第二章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素2.1 不可改变的危险因素2.2 可改变的危险因素2.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素的评估与干预第三章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗3.1 抗血小板药物3.2 抗凝药物3.3 降脂药物3.4 血压降低药物3.5 冠状动脉粥样硬化性心脏病药物治疗的原则与注意事项第四章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的非药物治疗4.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗4.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉旁路移植手术4.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病的生活方式干预4.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复治疗第五章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估5.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的一般情况评估5.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的病情评估5.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理社会评估5.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理诊断与问题第六章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理计划6.1 护理计划的原则与步骤6.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理目标6.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理措施6.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理问题与解决方案第七章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理措施7.1 急性冠状动脉综合征的护理措施7.2 慢性冠状动脉疾病的护理措施7.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病并发症的护理措施7.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的特殊护理措施第八章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的健康教育8.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本知识教育8.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病的生活方式指导8.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗教育8.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的家庭护理指导第九章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理护理9.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理特点9.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理干预措施9.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理支持9.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理康复第十章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估与结局10.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估10.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的治疗结局10.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的预后10.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理持续性与跟进重点和难点解析重点环节：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本概念2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的非药物治疗5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估6. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理计划7. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理措施8. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的健康教育9. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理护理10. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估与结局难点解析：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本概念：理解冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理生理机制，以及其与冠状动脉粥样硬化的关系。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
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鉴别诊断
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
❖ 心绞痛 ❖ 主动脉夹层 ❖ 肺动脉栓塞 ❖ 急腹症 ❖ 急性心包炎
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鉴别诊断
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
院前急救 ❖ 院前急救的基本任务是帮助AMI病人安全、迅速地转运到
医院，以便尽早开始再灌注治疗。 ❖ 送达急诊室后应力争在10～20分钟内完成病史采集、临床
❖ 避免使用利尿剂和血管扩张剂。 ❖ 伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏治疗。
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
右室心肌梗死的治疗
❖ 右室心肌梗死治疗上与左心室梗死有所区别，宜补充血容量，在24小 时内可静脉输液3～6L，直到低血压得到纠正，或PCWP达15～18 mmHg。
❖ 若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如 多巴酚丁胺或多巴胺）。
面向透壁心肌坏死区的导联上出现：
1. ST段抬高呈弓背向上型 2. 伴或不伴有病理性Q波 3. R波减低 4. T波倒置
15
辅助检查
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
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背
面
离
对
梗
梗
死
死
区
区
的
的
导
导
联
联
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辅助检查
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
STEMI心电图动态性变化
.
超急性期改变 • 起病数小时内 • 可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
心肌再灌注治疗—介入治疗 直接PCI注意事项 ❖ 发病超过24小时、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的
临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病
临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病临床执业医师内科学知识：冠状动脉粥样硬化性心脏病导语：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。
但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。
冠状动脉粥样硬化性心脏病【考纲要求】1.危险因素。
2.缺血性心脏病的分类(ISFC/WHO)。
3.心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。
4.不稳定型心绞痛的处理措施。
5.急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。
6.急性心肌梗死的治疗措施。
7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。
【考点纵览】1.冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。
2.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
3.冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。
心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。
4.不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。
5.急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波;无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低;心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高;心肌梗死诊断三要素;疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别;急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
最新医学资料-第三篇 第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病1-药学医学精品资料
冠心病的预防
一级预防：预防各种危险因素 对象：所有未患冠心病的人群 措施：不吸烟、防治肥胖和超重、控制高
血压、糖尿病、高血脂、适当体育锻炼 等
冠心病的预防
二级预防：延缓冠心病的进展避免发展 或出现心血管事件
对象：冠心病病人 措施：生宣传教育、对危险因素采取针
对性措施、防治冠状动脉进展措施、药 物或手术防治心肌缺血。
症状：发作性胸痛的特点：
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩 放射，无名指或小指，颈、咽、下颌等
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，不呈尖锐性，偶伴恐惧、濒 死感，或仅有胸闷不适不认为有胸痛，发作时被迫停止活动
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱发，疼痛发生在劳累当 时而不是之后，早晨更易出现
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
辅助检查
心电图负荷试验：对怀疑有冠心病的患者给予心脏增加负荷而激
发心肌缺血的心电图检查。 负荷心电图指征：临床上怀疑冠心病；对有冠心病危险因素的患者的筛 查；冠脉搭桥及心脏介入治疗前后的评价；陈旧性心肌梗塞患者对非梗 死部位心肌缺血的监测。 禁忌症：急性心肌梗死；不稳定性心绞痛；明显的心衰；严重心律失常； 急性疾病。 负荷试验终止指标： 运动中出现心绞痛、步态不稳、出现室速、血压 下降等 运动试验阳性：出现典型的心绞痛及ST段水平型或下斜型压低0.1mv， 持续2分钟为运动试验阳性。诊断冠心病可达95%以上。
最新医学资料-第三篇 第 七章 冠状动脉粥样硬化性 心脏病1-药学医学精品资
料
冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，
冠状动脉粥样硬化性心脏病
第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。
本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。
在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50％～75％。
在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。
20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万；80年代分别增至62.O/10万、37.4/10万和19.8/10万；90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2/10万。
此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6.78％，60年代为15.71％，70年代为26.03％，80年代为26.80％，90年代为39.18％。
【分型】由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床表型。
1979年世界卫生组织曾将之分为5型。
近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD或称慢性缺血综合征chronic ischemic syndrome，CIS）两大类。
前者包括不稳定型心绞痛（unSTable angina，UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
平时的需要，则休息无症状。心脏负荷突
然增加，如劳累、激动、左心衰竭、心肌
张力增加、心肌收缩的增加、心率增加，
致心肌氧耗量增加，心肌对血液需求量增
加。
.
当冠脉发生痉挛（如吸烟过渡，α肾上脉能神 经兴奋，TXA2和血色素增多等神经休液障碍） 冠脉血量进一步减少。
或突然发生循环血流量减少（如休克、极度心 动过速）严重缺血，血流量未减，血液携氧量 不足。
.
二、心绞痛严重度分级，分4级（据加拿大心血管病学会） Ⅰ级，一般体力活动（步行、登楼）不受限制，仅在强快或长时间 劳力时发生。· Ⅱ级，一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中，精神 应激或醒后数小时内，步行或登楼：步行两个街区以上，登楼一层 以上，爬山，均引起心绞痛。· Ⅲ级，一般体力活动明显受限，步行1-2个街区，登楼一层引起心 绞痛。 Ⅳ级，一切体力活动都引起不适，静息时可发生。
心脏内科护理常规
第二章心脏内科护理常规 (59)第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理 (59)第二节心肌梗死护理 (61)第三节心力衰竭护理 (63)第四节心律失常护理 (65)第五节电生理检查射频消融术护理 (67)第六节原发性高血压护理 (69)第七节经皮冠状动脉造影/介入治疗护理 (73)第八节人工心脏起搏治疗护理 (76)第九节心包穿刺引流护理 (78)第十节感染性心内膜炎护理 (79)第二章心脏内科护理常规第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病。
是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起冠状动脉血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血、缺氧或坏死性损害。
主要包括五种分型：无症状型冠心病（隐匿型冠心病）、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。
一、护理措施（一）活动和休息根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。
心绞痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采用坐位或卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；急性心肌梗死患者应绝对卧床休息1～3天，并落实患者生活护理。
（二）镇静和止痛症状发作时患者多感到紧张、焦虑，甚至濒死感；护士应主动及时听取患者主诉，给予患者安抚和心理支持，指导患者放松、缓解和消除紧张情绪；必要时遵医嘱予镇静止痛剂。
（三）吸氧患者憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～3L/min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。
（四）使用硝酸酯制剂时注意避光，严密监测患者血压、心率等变化；控制静脉输液速度，防止不良反应（面部潮红、头晕、搏动性头疼、心动过速、低血压、晕厥）的发生。
（五）抗凝治疗坚持长期服用抗血小板药物（拜阿司匹林、波立维等）；使用前注意病人有无出血病史、消化性溃疡或肝功能不全等；使用过程中注意监测凝血指标，定期采血化验；教会病人自我观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿等出血倾向；听取患者主诉，并根据情况给予相应处理。
（六）保持大便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。
冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉硬化性心脏病
冠状动脉前降支（As横切面）
冠状动脉(As 1)
AS
二、冠状动脉硬化性心脏病（CHD）
冠状动脉狭窄引起心肌缺血、缺氧，造 成缺血性心脏病 (Ischemic Heart Disease，IHD)。
简称冠心病
二、病因： 1、冠脉粥样硬化：左前降支为主 狭窄分四级：I< 25% II=25–50% III=51-75% IV>75% 继发血栓形成、斑块内出血 2、冠脉痉挛： 心性急死者只有30-50%有血栓形成 3、冠脉炎症：较少见
机制：
1、冠状动脉供血不足 2、心肌耗氧量剧增
AS
冠心病可分为四型： 心绞痛
心肌梗死
心肌纤维化（硬化） 冠状动脉性猝死
心 绞 痛 病 人
1、心绞痛：
AS
由于心肌急剧、短暂缺 血缺氧所致的、以胸痛为特点 的临床综合征。 临床表现为阵发性心前 区疼痛，并可向左肩左臂放射 ，持续数秒钟至数分钟。
AS
冠状动脉粥样硬化症和
冠状动脉硬化性心脏病
AS
1、冠状动脉粥样硬化症
AS
最常发生于左冠状动脉前降支， 其次是右冠状动脉干和左冠状动脉 旋支。 由冠状动脉粥样硬化引起的心脏 病称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。 其发病基础是由于冠状循环改变 引起冠状动脉血液供应与心肌需求之 间不平衡而造成的心肌缺血性损害。
单核细胞浸润、坏死心肌被吸收
合并症及后果： （1）心脏破裂：1-2周内，心肌溶解 —左心室前壁下1/3心包填塞急死 —室间隔血入右心右心功能不全 —乳头肌断裂二尖瓣关闭不全左 心衰
（2）室壁瘤：急性期或陈旧性梗死 左室心尖部多发心功能不全 或附壁血栓形成 （3）附壁血栓：室壁瘤处 （4）心外膜炎：纤维素性 （5）心功能不全：心力衰竭，主要 死因
冠状动脉粥样硬化性心脏病
护理评估
发病机制：在冠脉严重狭窄的基础上，若出 现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达 1小时以上，即可发生心肌梗塞
粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管 腔完全闭塞 心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐 减 重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增
护理评估
2.身体状况 （1）先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周 前出现，主要有：
稳定型心绞痛：指1-3个月内发作次数、每次发 作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓解 方式大致相同。最常见 初发型心绞痛 恶化型心绞痛
2.自发性心绞痛
其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心 肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度 较重，时限较长，含服硝酸甘油不易缓解。 其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关 又可分为：
2.缓解期运动
①鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，
②若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安 静休息，并予积极的处理 ③避免重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作
护理措施
（一）生活护理
3.饮食护理
①控制总能量摄入，保持理想体重； ②限制脂肪和胆固醇摄入； ③提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料； ④保证充足的膳食纤维素摄入； ⑤供给充足的维生素和无机盐； ⑥饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐的摄入控制在5g以下，限制饮 酒量在25g/d以下； ⑦适当多吃保护性食品； ⑧避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，严禁暴饮暴食。
临床分型
分型的目的：有利于判断病情、选择治疗、 估计预后 我国参照WHO“缺血性心脏病的命名及诊 断标准”，分为
劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病
【病因】
冠心病是多因素导致的疾病，这些因素称为危险因素或易患 因素。 主要危险因素：
1 、年龄 性别 年龄:40岁以上，性别:男性或女性绝经期后。
2、血脂异常 与动脉粥样硬化有关的是TC、TG、LDL和VLDL增高； HDL减低，ApoA降低和ApoB增高，脂蛋白（α）增高等。
3、高血压 高血压病人患本病者较血压正常者高3-4倍。
（3）冠状动脉介入治疗 （4）外科治疗 对病情严重，药物治疗效果不佳，经冠脉造
影后显示不适合介入治疗者，应及时作冠脉搭桥术。
（5）运动锻炼
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（二）不稳定型心绞痛
目前趋向将稳定劳力性心绞痛以外的缺血 性胸痛统称之为不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 斑块不稳定 易出血破裂血栓形成 临床的不稳定性 易进展至心肌梗死
心绞痛的治疗应达到两个目标，即缓解急性 发作和预防再发作。 1、发作时的治疗 （1）休息 发作时应立即休息。 （2）药物治疗 宜选用硝酸酯制剂。这类药物可扩张
冠脉，增加冠脉循环的血流量；还可扩张周围血管，减少 静脉回心血量，减轻心脏前、后负荷，从而缓解心绞痛。 1）硝酸甘油片 2）硝酸异山梨酯 在应用上述药物的同时，可考虑用镇静剂。
少数情况为冠脉痉挛致管腔闭塞
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UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE
Thrombus forms and extends into the lumen and the plaque
thrombus
lipid core lipid core
adventitia
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（2）药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物，可单独选用、
冠心病
（二）病因与发病机制
基本病因： 冠脉粥样硬化
管腔狭窄 >75%
斑块增大、破裂出血 血栓形成、血管痉挛
管腔完全 闭塞
心肌严重 缺血、坏死
急性 心肌梗死
(三）临床表现
先兆
周身乏力、胸部不适、活动时心悸、气急等 心绞痛较前频繁、严重、时间长、 服用硝酸甘油效果差 稳定心绞痛→不稳定心绞痛 缺血性心电图明显加重
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 室壁瘤：ST段持续抬高 心肌梗塞后综合症
（四）辅助检查
＊心电图
特征性 改变
坏死区：病理性Q波 损伤区：ST段弓背向上抬高 缺血区：T波倒置
根据体表导联的位置进行心梗的定位诊断： V1~V3：前间壁心梗 V1~V5：广泛前壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、avF：下壁心梗 Ⅰ、avL：高侧壁心梗
2005年7月古月在广西 突发心肌梗塞抢救无效去世
2005年８月，高秀敏因突发性 心脏病在长春家中去世
2005年８月，马季因突发性 心脏病在家中去世
2007年6月,侯耀文突发心肌梗塞 在家中去世
减少或中断， 使相应的心肌持久而严重 的缺血导致坏死。
胸骨后剧烈疼痛、 心肌酶增高、 特异性心电图改变。
概述
（一）概 念：冠状动脉
冠心病是指冠状动脉粥样硬化后使管腔 狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧甚至 坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功 能性改变（痉挛）一起统称冠状动脉性 心脏病，也称缺血性心脏病。
（一）病因
＊血 脂 ＊血 压 ＊血 糖 ＊体 重 ＊运 动 ＊吸 烟 ＊年 龄 ＊遗 传
（二）病因
4.抑制血小板聚集药： 常用药：阿斯匹林、波立维
5.降脂药物： 他汀类：舒降之、立普妥、普拉固 纤维酸类：力平之
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病【概念】冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，筒称冠心病，亦称缺血性心脏病。
临床分型：隐匿型冠心病、心绞痛型心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠冠心病。
【病因】引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关：血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、缺少活动、家族史，其他如年龄在40岁以上，男性或女性绝经后，进食许多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁竞争性过强，工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。
一、心绞痛【概念】心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
【病因】最基本的病因是冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和（或）痉挛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时缺血缺氧时，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢、传至大脑，产生痛觉。
常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟酗酒时发病。
【临床表现】临床主要表现为胸痛，其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左肩、左譬内侧达无名指和小指或至咽、颈、背、上囊部等。
胸痛常发生于劳累或情绪激动时，疼痛出现后常逐步加重，煞后在3—5分钟内逐渐消失，一般在停止诱发症状的举动后缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解，可数天或数周发作一次，也可一日内多次发作。
临床上男性多与女性，多发生于40岁以上的男性和绝经期的女性，有高血压、高血脂和糖尿病、肥胖、吸烟史者，发病率更高。
【实验室及其它辅助检查】心电图检查：静息时，约半数患者为正常，也可出现非特异性ST段和T波异常，也可有陈旧性心肌梗死的改变。
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第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
（简称：冠心病 CHD）
明是非
1.定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化 使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致 心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动 脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠心病是动脉粥样硬化导致器官损害最常见类型 2.发病情况 多发病，近年有增加趋势。 >40岁 男性多于女性 脑力劳动多于体力劳动 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄
⑦其他 曲美他嗪（20～60mg,tid）——提高氧的利用效率 尼可地尔(2mg,tid)——是钾通道开放剂,有微循环障碍的女性更宜
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3.血管重建治疗 ①经皮冠状动脉介入治疗(PCI):目前已成为冠心病治疗的重要手段。 ②冠状动脉旁路移植术(CABG):适合多支病变和病变广泛的患者。
UA时心肌酶不升高或仅轻度升高。 NSTEMI时可出现心肌酶的明显升高
3.心肌坏死血清生物标志物——升高 ①肌红蛋白:2h内升高,12h达高峰,24-48h恢复←出现早,特异性不很强 ②肌钙蛋白（cTn）T或I:3-4h后升高←出现稍迟,特异性很高。 ③肌酸激酶同工酶（CK-MB）：4h内升高，16-24h达高峰，3-4d恢复。 ④乳酸脱氢酶（LDH）升高 ⑤天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。
因素。我国血脂异常11%.(尤其是高LDL-ch、低HDL-ch) 2. 高血压 60-70%的冠心病有高血压。我国高血压发病率：20% 3. 吸烟 吸烟者发生率、死亡率高2-5倍,且与烟量呈正比关系 4. 糖尿病 糖尿病本身可导致脂质代谢紊乱。我国糖尿病发病率9.7% 5. 肥胖 BMI 24-27.9为超重,≧28为肥胖,尤其是中心性肥胖.
治疗
原则：改善心肌供血和减轻心肌耗氧； 防止血小板凝聚；防止复发； 积极治疗动脉粥样硬化。 （一）发作时治疗
1)立即休息 卧床休息 2）舌下含化：硝酸酯制剂（产生NO，扩冠脉、扩周围血管、减回心） 硝酸甘油 0.3-0.6mg 含化(2-3'起效,5'达最大效应,维持30')
ATP：三磷酸腺苷 cAMP：环磷苷酸 GTP：三磷酸鸟苷 cGMP：环鸟苷酸
猝死型 冠脉持续痉挛、缺血，突然死亡
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根据冠脉缺血情况不同，心绞痛、心肌梗死分为：
一、稳定型心绞痛(慢性/劳力型心绞痛) 二、急性冠状动脉综合征（ACS） 由急性心肌缺血引起的临床综合征
是在冠脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增 加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。
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总胆固醇(TC):增高≧5.72mmol/l 甘油三酯(TG):增高≧1.7mmol/l(150mg/dl) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):降低≦1.04(40mg/dl) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):升高≧4.41(160mg/dl)
1. 血脂异常(胆固醇、甘油三脂).血脂代谢紊乱是引起冠心病最重要的危险
1. 心电图 最常用 静息时：约半数患者在正常范围 发作时：ST段压低(≥0.1mV,1小格)、发作缓解后恢复。 Holter：24小时动态监测 2.冠状动脉造影→确诊的金标准。 3.放射性核素检查 4.心脏X线检查 5. 二维超声心动图
心绞痛冠脉造影 正常冠脉造影
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诊断与鉴别诊断
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概
概念：
述
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺 氧所产生的阵发性的胸骨后压榨性疼痛感临床综合征。 可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分 钟，休息或含服硝酸甘油后消失。
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病因病机
冠状动脉粥样硬化（最主要）——冠脉狭窄 主动脉狭窄 主动脉关闭不全 肥厚型心肌病、先天性畸形、扩张等
6. 体育活动少：不运动的发生率、死亡率翻一翻
7. 高尿酸血症或痛风(成人男:149-417μmol/L 女:89-357μmol/L)
(>60岁 男:250-476μmol/L 女:190-434μmol/L)
男女发病率分别：13%、1.33%
8家庭史 与遗传有关 9. 其它： 竞争性强，工作专心而不注意休息，强制自己成为奋斗的A型性格者
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导入病例
刘某，女，56岁，发作性胸痛3年，加重7天。3年前患者因劳累引起胸痛 反复发作，经住院治疗2月后缓解，出院后常服“消心痛”、速效救心丸 等药。7天前因劳累引起胸痛加剧，连及后背，伴有心悸、气短、胸闷 、乏力等，活动则上述症状加剧，一日发作3~4次，含硝酸甘油后稍级 缓解。ECG示：V4~V6 T波深倒，ST段下移0.1mv。 1）入院诊断是什么？ 2）该患者的病情观察包括哪些？ 3）你认为患者的健康指导应注意哪些内容？
诊断:
典型发作特点(发作性、劳力性、胸骨后压榨样疼痛、含硝酸苷油缓解) 和体征（面色苍白、出汗等）+心电图（ST压低）等辅助检查
鉴别诊断：
1.心肌梗死—含硝酸苷油不缓解；心电图（病理性Q波）
2.其它原因引起的心绞痛（如严重主A狭窄/关闭不全、肥厚型心肌病） 有相应的疾病表现；彩超可鉴别 3.心神经官能症—运动后不加重 3.肋间神经痛——沿肋间的疼痛剧烈；含硝酸苷油不缓解；咳嗽、呼吸会加重
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体征
面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或出汗，血压升高、心率加快。 部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。
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辅助检查
S-T段：反映心室除极结束到开始复极 前的情况(反映的是冠状动脉供血情况）
⑴S-T段下移：在任何导联中，S-T段下移不超过0.05mV。 ⑵S-T段抬高：V1、V2抬高不超过0.3mV， V3不应超过0.5mV， V4～V6导联和肢导联均不超过0.1mV。
现代观点：代谢紊乱综合征(五高症)：——本病重要危险因素
中心性肥胖 血脂异常 高血压 高尿酸血症或痛风 糖尿病和糖耐量异常
分型 ——五型
心绞痛、心肌梗死多见。
无症状性心肌缺血型 心绞痛型 暂时性供血不足（痛时间短，轻）分为：
（1）稳定型心绞痛（劳力型心绞痛） （2）不稳定型心绞痛（变异型心绞痛） 心肌梗死型（痛时间长，重） （1）非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) （2）ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 缺血性心肌病型 长期缺血致心肌纤维化
注意：15分钟内含总量达3片后仍持续痛者，应立即就医。
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1.心电图
三、辅助检查
大多数患者UA（变异型心绞痛）发作时有一过性ST-T改变。 通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失， 若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMI的可能。
2.心肌酶谱（乳酸脱氢酶）——明显升高！
或硝酸异山梨酯(消心痛) 5-10mg 含化(中效,2-5'起效,维持2-3h)。
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（二）缓解期治疗
(1)控制危险因素，避免诱因。
(2)使用预防心绞痛发作的药物:
①抗血小板药物 首选：阿司匹林 75mg/d 辛伐他汀 20mg 替代药:氯吡格雷75mg/d
他汀类调脂药： 为羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-COA)还原酶抑 制剂，抑制内源性胆 固醇的合成。主降胆 固醇、低密度脂蛋白 胆固醇(LDL-C)
（右侧冠脉阻塞）
一、概述 概念：
是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有 不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远 端血管栓塞所导致的一组临床症状。
心肌缺血区
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二、临床表现
临床特征：胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常胸痛程度更重，持
续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。 常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时、甚至不能完全缓解症状。
比索洛尔、美托洛尔； β 受体阻断剂 长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。 用药后要求静息心率降至55～60次/分。 硝酸酯类 用长效:硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 钙通道阻滞剂 更适用于同时有高血压者:维拉帕米,地尔硫艹卓,硝本地平 其它 曲美他嗪、尼可地尔
非ST段抬高型急性冠脉综合征 （UA + NSTEMI）
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临床表现
症状
发作性胸骨后压榨样疼痛
1.部位：典型部位→胸骨体上段或中段之后
常放射痛 左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和 下颌部。
考点链接：P130页
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2.性质：压迫性或紧缩感，也可有烧灼感、
发闷、堵塞性。但不尖锐，不像针刺或刀割样 痛，偶伴濒死的恐惧感。 发作时病人常不自觉地停止 原来的活动，直至症状缓解。
←变异型心绞痛首选
Tid ←稳定型心绞痛首选
⑤硝酸酯制剂——用长效制剂:5-单硝酸异山梨酯 ⑥钙通道阻滞剂(CCB)—小剂量长效剂:选择性的维拉帕米,地尔硫艹卓,硝本地平
维拉帕米(异搏定) 240mg/d 分3次 PO
地尔硫艹卓 硝苯地平(心痛定)缓释片 10～30mg 120-240mg/d 分2-3次 PO
是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程 度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞 所导致的一组临床症状。
心肌缺血性坏死，大多是 在冠脉病变的基础上，发 生冠脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而 持久地急性缺血所致。
பைடு நூலகம்
劳动、激动、耗氧量大时疼→稳定型心绞痛 冠脉痉挛、心肌缺血加重→变异型心绞痛 斑块破溃、暂时形成血栓→非ST段抬高型心肌梗死 斑块破溃、形成血栓、堵死了→ST段抬高型心肌梗死
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诱因
劳累 饱餐 情绪激动 受寒 急性循环衰竭