一例李斯特菌脑炎的个案
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成效：在此过程中，患者未发生刺激性呛咳， 焦虑情绪明显减轻，配合程度提高，拔管倾向 逐步降低，带管期间患者口腔内无溃疡破损， 食欲正常，消化可.2019年10月27日患者洼田实 验Ⅱ级，成功脱管，恢复普通饮食。
讨论
1.如何做好早期的护理干预及对后续康复治疗的 意义
2.如何做好出院后的延续护理
入院查体
T：36.9℃ P：77次/分 R：18次/分 BP：125/65mmHg
查体：神志清，精神差，言语不能，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3mm，光反射存在，右侧鼻唇沟 浅，右侧口角低，右上肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力 Ⅳ-级估测肌力V级，腱反射（++），双侧 Babinski征（-），Chaddock征（-），颈抵抗，双 侧Kernig征（+），余查体不合作。
辅助检查
腰穿：脑脊液蛋白456mg/L，脑脊液糖 4.68mmol/L
诊断
1. 急性脑梗死 2.右侧膝关节置换术后
用药
抗感染、抗血小板聚集、抗自由基、稳定斑块、脑保护等药 物治疗
护理问题
1.有误吸的危险 2. 肺部感染 3.低效性呼吸型态 4.营养失调 5.躯体移动障碍 6.生活自理能力缺陷 7.焦虑 8.知识缺乏
护理措施
营养失调：低于机体需要量计划：满足机体营 养需求
I1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择 软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干 硬、辛辣等刺激食物。
I2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。 I3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护
理。 I4、必要时采取静脉高营养治疗。
辅助检查
MRI:双侧大脑半球多发梗塞灶，脑内多发缺血、 软化灶
颈动脉、椎动脉彩超示颈部动脉硬化，斑块形成 ，心脏彩超示左室充盈异常
胸部CT示双肺间质改变、肺气肿 血：Na+136mmol/l,白蛋白36.5g/L,降钙素原0。
197ng/ml,血沉48mm/H，中性粒细胞计数 7.60×10`9/L,白细胞计数11.12×10`9/L ,D-二聚体 1278ng/ml……
护理措施
不要说话。6、病人进食时尽量让其取坐位或半 卧位，并保持这种姿势30-45分钟。7、如果病 情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。8、 鼻饲：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确 （2）进食前检查胃内残余物，残余物多时，暂 停进食，并通知医生。9、呼吸道分泌物的颜色 与所进食或鼻饲的食物颜色类似时，提示可能 有误吸，应及时报告医生。10、协助病人排痰 ，保持呼吸道通畅，预防误吸。
护理措施
焦虑护理措施：1、认识到病人的焦虑，承认病 人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介 绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向 病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，能使积 极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全， 从而可以放心，必要时陪伴病人。5、经常巡视 病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，鼓 励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连 续性护理与病人建立良好的护患关系。7、当护 理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行
护理措施
生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有 关 预期目标：患者肢体活动能力增强 护理措施 ：
1、加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活动 的必要性和重要性。
2、严密观察患者的肢体血运与恢复状况，经常 按摩双下肢和右上肢，促进血液循环。
3、协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥 ，及时更换衣服，保持床单清洁干燥。
住院患者由于病情原因导致活动量下降，需要 量增加，饮食量下降，不能满足机体所需能量 ；老年人 的各项身体机能逐渐衰退，其机体处 于生理性衰退状态，味觉功能下降，消化液分 泌较少，在一定程度上 影响了食欲，鼻饲患者 同样存在此类问题。
措施
在患者每餐进餐前将匀浆饭、果汁或其它食物 少量涂抹于患者舌尖刺激味蕾，片刻后擦净。
护理措施
知识缺乏 缺乏疾病相关知识计划：患者及家属 了解疾病相关知识
I1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生 发展及转归。
I2、解释常用药物的作用，副作用。 I3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释
工作。
疑问？
1.做到这些我们真的 就护理好患者了吗？
2.如何让鼻饲的患者 不经口进食也能尝到 味道？
Thank you
护理措施
肺部感染：定期翻身和协助排痰 经常更换体位 或活动，可预防分泌物的积聚和促进血液循环 ，若无禁忌，每2小时翻身1次，同时配合拍背 、咳嗽，对神志不清、昏迷患者翻身前先吸净 口腔内及鼻腔内的分泌物，以防误吸导致吸入 性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生，并保证呼 吸道的通畅。
护理措施
低效性呼吸型态护理措施：1、摆好病人体位有 利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸 。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持 呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病 人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的 急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减 少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼 吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病 的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需 要气管插管和使用呼吸机。
护理措施
躯体移动障碍 计划：学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强 I1心理支持--鼓励患者、尊重患者、避免刺激患
者； I2生活护理--指导和协助患者，满足基本生活需
要； I3安全护理--防止患者摔伤、坠床，给予安全性
保护； I4正确变换体位，定时翻身拍背；
I5床头不宜过高，应以15°~30°为宜。 I6 早期康复
一例脑梗死患者的个案护 理
病例介绍
于某某，男，63岁 入院时间：2019-09-29 主诉：言语不清、饮水呛咳、双下肢无力进行性
加重1.5个月。
现病史
患者1.5个月前出现言语不清，轻微饮水呛咳， 能进食，伴口角歪斜，同时感双下肢无力，但生 活尚能自理，当时在当地就医，诊断为脑梗死， 给与抗血小板聚集、稳定斑块、改善脑供血等药 物治疗14天后（具体用药不详），症状好转出院。 出院约5天左右，出现跌倒，左侧肢体活动不灵加 重，需扶墙缓慢站立、行走，伴口角歪斜，伴流 涎，伴言语不清及呛咳，于2019-09-11于当地医院 再次就医，行颅脑核磁示双侧大脑半球多发梗塞 灶，脑内多发缺血、软化灶，行颈动脉、椎动脉
现病史
彩超示颈部动脉硬化，斑块形成，行心脏彩超示 左室充盈异常，给与双联抗血小板聚集、抗自由 基、稳定斑块、脑保护等药物治疗，上述症状进 行性加重，住院约14天后出院，2天前患者饮水呛 咳加重，吞咽困难，且不能言语，口角流涎，不 能行走，出现强哭强笑，来我院就医。
既往史
2年பைடு நூலகம்有脑梗死病史，未留后遗症。
诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进 行解释。9、说话速度要慢，语调要平静，尽量 解答病人提出的问题。10、安排安静的房间， 避免与其他焦虑病人接触。11、保持环境安静 ，减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑 ，以便主动采取调整行为。13、指导病人使用 放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松、练 气功、听音乐等。
护理措施
有误吸的危险护理措施：1、准备好吸引器以备 随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕 吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。3 、在病人进食期间，包括病人家属应该：（1） 观察误吸的症状和体征，采取预防措施（2）指 导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属 喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺喂饭量不要太 多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不 要催病人。4、给病人提供容易吞咽的食物。5 、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时
讨论
1.如何做好早期的护理干预及对后续康复治疗的 意义
2.如何做好出院后的延续护理
入院查体
T：36.9℃ P：77次/分 R：18次/分 BP：125/65mmHg
查体：神志清，精神差，言语不能，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3mm，光反射存在，右侧鼻唇沟 浅，右侧口角低，右上肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力 Ⅳ-级估测肌力V级，腱反射（++），双侧 Babinski征（-），Chaddock征（-），颈抵抗，双 侧Kernig征（+），余查体不合作。
辅助检查
腰穿：脑脊液蛋白456mg/L，脑脊液糖 4.68mmol/L
诊断
1. 急性脑梗死 2.右侧膝关节置换术后
用药
抗感染、抗血小板聚集、抗自由基、稳定斑块、脑保护等药 物治疗
护理问题
1.有误吸的危险 2. 肺部感染 3.低效性呼吸型态 4.营养失调 5.躯体移动障碍 6.生活自理能力缺陷 7.焦虑 8.知识缺乏
护理措施
营养失调：低于机体需要量计划：满足机体营 养需求
I1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择 软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干 硬、辛辣等刺激食物。
I2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。 I3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护
理。 I4、必要时采取静脉高营养治疗。
辅助检查
MRI:双侧大脑半球多发梗塞灶，脑内多发缺血、 软化灶
颈动脉、椎动脉彩超示颈部动脉硬化，斑块形成 ，心脏彩超示左室充盈异常
胸部CT示双肺间质改变、肺气肿 血：Na+136mmol/l,白蛋白36.5g/L,降钙素原0。
197ng/ml,血沉48mm/H，中性粒细胞计数 7.60×10`9/L,白细胞计数11.12×10`9/L ,D-二聚体 1278ng/ml……
护理措施
不要说话。6、病人进食时尽量让其取坐位或半 卧位，并保持这种姿势30-45分钟。7、如果病 情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。8、 鼻饲：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确 （2）进食前检查胃内残余物，残余物多时，暂 停进食，并通知医生。9、呼吸道分泌物的颜色 与所进食或鼻饲的食物颜色类似时，提示可能 有误吸，应及时报告医生。10、协助病人排痰 ，保持呼吸道通畅，预防误吸。
护理措施
焦虑护理措施：1、认识到病人的焦虑，承认病 人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介 绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向 病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，能使积 极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全， 从而可以放心，必要时陪伴病人。5、经常巡视 病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，鼓 励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连 续性护理与病人建立良好的护患关系。7、当护 理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行
护理措施
生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有 关 预期目标：患者肢体活动能力增强 护理措施 ：
1、加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活动 的必要性和重要性。
2、严密观察患者的肢体血运与恢复状况，经常 按摩双下肢和右上肢，促进血液循环。
3、协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥 ，及时更换衣服，保持床单清洁干燥。
住院患者由于病情原因导致活动量下降，需要 量增加，饮食量下降，不能满足机体所需能量 ；老年人 的各项身体机能逐渐衰退，其机体处 于生理性衰退状态，味觉功能下降，消化液分 泌较少，在一定程度上 影响了食欲，鼻饲患者 同样存在此类问题。
措施
在患者每餐进餐前将匀浆饭、果汁或其它食物 少量涂抹于患者舌尖刺激味蕾，片刻后擦净。
护理措施
知识缺乏 缺乏疾病相关知识计划：患者及家属 了解疾病相关知识
I1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生 发展及转归。
I2、解释常用药物的作用，副作用。 I3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释
工作。
疑问？
1.做到这些我们真的 就护理好患者了吗？
2.如何让鼻饲的患者 不经口进食也能尝到 味道？
Thank you
护理措施
肺部感染：定期翻身和协助排痰 经常更换体位 或活动，可预防分泌物的积聚和促进血液循环 ，若无禁忌，每2小时翻身1次，同时配合拍背 、咳嗽，对神志不清、昏迷患者翻身前先吸净 口腔内及鼻腔内的分泌物，以防误吸导致吸入 性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生，并保证呼 吸道的通畅。
护理措施
低效性呼吸型态护理措施：1、摆好病人体位有 利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸 。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持 呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病 人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的 急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减 少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼 吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病 的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需 要气管插管和使用呼吸机。
护理措施
躯体移动障碍 计划：学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强 I1心理支持--鼓励患者、尊重患者、避免刺激患
者； I2生活护理--指导和协助患者，满足基本生活需
要； I3安全护理--防止患者摔伤、坠床，给予安全性
保护； I4正确变换体位，定时翻身拍背；
I5床头不宜过高，应以15°~30°为宜。 I6 早期康复
一例脑梗死患者的个案护 理
病例介绍
于某某，男，63岁 入院时间：2019-09-29 主诉：言语不清、饮水呛咳、双下肢无力进行性
加重1.5个月。
现病史
患者1.5个月前出现言语不清，轻微饮水呛咳， 能进食，伴口角歪斜，同时感双下肢无力，但生 活尚能自理，当时在当地就医，诊断为脑梗死， 给与抗血小板聚集、稳定斑块、改善脑供血等药 物治疗14天后（具体用药不详），症状好转出院。 出院约5天左右，出现跌倒，左侧肢体活动不灵加 重，需扶墙缓慢站立、行走，伴口角歪斜，伴流 涎，伴言语不清及呛咳，于2019-09-11于当地医院 再次就医，行颅脑核磁示双侧大脑半球多发梗塞 灶，脑内多发缺血、软化灶，行颈动脉、椎动脉
现病史
彩超示颈部动脉硬化，斑块形成，行心脏彩超示 左室充盈异常，给与双联抗血小板聚集、抗自由 基、稳定斑块、脑保护等药物治疗，上述症状进 行性加重，住院约14天后出院，2天前患者饮水呛 咳加重，吞咽困难，且不能言语，口角流涎，不 能行走，出现强哭强笑，来我院就医。
既往史
2年பைடு நூலகம்有脑梗死病史，未留后遗症。
诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进 行解释。9、说话速度要慢，语调要平静，尽量 解答病人提出的问题。10、安排安静的房间， 避免与其他焦虑病人接触。11、保持环境安静 ，减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑 ，以便主动采取调整行为。13、指导病人使用 放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松、练 气功、听音乐等。
护理措施
有误吸的危险护理措施：1、准备好吸引器以备 随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕 吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。3 、在病人进食期间，包括病人家属应该：（1） 观察误吸的症状和体征，采取预防措施（2）指 导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属 喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺喂饭量不要太 多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不 要催病人。4、给病人提供容易吞咽的食物。5 、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时