第二十六章 周围血管疾病病人的护理

第二十六章周围血管疾病病人的护理Key Termsprimary lower extremity varicose veinsIt means the dilated, tortuous superficial veins in the lower extremities, usually bilateral.deep venous thrombosis (DVT)DVT is the formation of a stationary blood clot in one or more deep veins of the leg. It causes marked obstruction of venous outflow.thromboangiitis obliterans, Buerger's diseaseThromboangiitis obliterans is a disease of an inflammatory nature,it may involves both the arteries and veins of the extremities.第一节原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张(primary lower extremity varicose veins)指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长、迂曲呈曲张的状态；多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。

图26-1下肢浅静脉(1)大隐静脉及其分支(2)小隐静脉及其分支【解剖和生理】1.下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌静脉组成。

浅静脉位于皮下，深静脉位于肌中间与同名动脉伴行，深、浅静脉之间通过交通静脉连接。

肌静脉位于小腿后侧屈肌内，直接汇人深静脉。

(1)下肢浅静脉:主要有大隐静脉和小隐静脉两条主干。

大隐静脉起自足背静脉网的内侧，沿下肢内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注人股总静脉。

大隐静脉注入股总静脉前，主要有5个分支:阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋骼浅静脉、股内侧静脉和股外侧静脉(图26-1)。

小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线，在腘窝处穿过深筋膜注入腘静脉。

(2)下肢深静脉:主要由胫前、胫后和腓静脉组成，三者先后汇合成为腘静脉，经腘窝进入内收肌管裂孔、上行为股浅静脉，在大腿上部与股深静脉汇合为股总静脉(图26-2)。

(3)下肢交通静脉:连接于深、浅静脉之间。

小腿内侧以踝交通静脉最重要，小腿外侧的交通静脉多位于小腿中段，大腿内侧的交通静脉大多位于大腿中、下1/3处。

(4)小腿肌静脉:由腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉组成，直接汇入深静脉。

2.下肢静脉瓣膜 下肢静脉内有许多向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流。

在大隐静脉注入股静脉及小隐静脉注入腘静脉处都有较坚韧的瓣膜，对于阻止静脉血逆流起重要作用。

3.静脉壁结构 静脉壁由外膜、中膜和内膜组成。

外膜主要为结缔组织，内膜为内皮细胞，中膜为肌层；与静脉壁的强弱与收缩功能相关。

下肢远侧深静脉及小腿浅静脉分支的管壁较近侧薄，而承受的静脉血柱压力比近侧静脉高，故易发生静脉曲张。

静脉壁结构异常主要是胶原纤维减少、断裂、扭曲，使静脉壁失去应有强度而扩张。

4.下肢血流动力学 下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，主要依赖于:(1)静脉瓣膜向心单向开放功能。

(2)肌关节泵的动力功能。

(3)心脏的搏动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用。

【病因】静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。

相关因素有:1.先天因素 静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的一种 表现，与遗传因素有关。

有些病人下肢静脉瓣膜稀少，有的甚至完全缺如，造成静脉血逆流。

2.后天因素 增加下肢血柱重力和循环血量超负荷是造成下肢静脉曲 张的后天因索。

任何增加血柱重力的因素，如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，都可使静脉瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛而关闭不全。

循环血量经常超过负荷，造成压力升高、静脉扩张可导致瓣膜相对性关闭不全。

【病理生理】下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是主干静脉和皮肤毛细血管压力升高。

主干静脉高压导致浅静脉扩张；皮肤毛细血管压力升高造成皮肤微循环障碍、毛细血管通透性增加，血液中的大分子物质渗人组织间隙并积聚、沉积在毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和营养的屏障，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成溃疡。

当大隐静脉瓣膜遭到破坏而关闭不全后，可影响远侧和交通静脉的瓣膜，甚至通过属支而影响小隐静脉。

静脉瓣膜和静脉壁距离心脏愈远、强度愈差，承受的压力却愈高。

因此，下肢静脉曲张后期的进展要比初期迅速，曲张的静脉在小腿部远比大腿部明显。

【临床表现】以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张比较少见；左下肢多见，但双下肢可先后发病。

主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迁曲。

1.早期仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛。

2.后期深静脉和交通静脉瓣膜功能破坏后，曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，并可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结及并发症。

如:①血栓性浅静脉炎，曲张静脉内血流缓慢，易引起血栓形成，并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎，炎症消退后常遗有局部硬结并与皮肤粘连。

②湿疹或溃疡，好发于足靴区，皮肤溃疡多合并感染，愈合后也常复发。

③曲张静脉破裂出血，多发生于足靴区及踝部。

临床表现为皮下淤血或皮肤破溃时出血。

【辅助检查】1.特殊检查(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg test):病人平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻 图26-2下肢深静脉 1.股总静脉 2.股深静脉 3.股浅静脉 4.大隐静脉 5.小隐静脉 6.腘静脉 7.胫前静脉 8.胫腓干静脉 9.胫后静脉 10.腓静脉断大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。

若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。

根据同样原理在腘窝部扎止血带，可检测小隐静脉瓣膜的功能[图26-3 (1)]。

(2)深静脉通畅试验(Perthes test):用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力踢腿或作下蹲活动10余次，随着小腿肌泵收缩迫使浅静脉血向深静脉回流而排空。

若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅[图26-3 (2)]。

(3)交通静脉瓣膜功能试验((Pratt test):病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带;让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缚缠第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉[图26-3 (3)]。

图26-3下肢静脉瓣膜功能试验(1)Trendelenburg试验(2) Perthes试验(3) Pratt试验2.影像学检查(1)下肢静脉造影：可观察下肢静脉是否通畅，瓣膜功能情况以及病变程度。

在深静脉逆行造影时，若见到造影剂向远段逆流，提示深静脉瓣膜功能不全，而非原发性下肢静脉曲张。

(2)血管超声检查：超声多普勒血流仪能观察静脉反流的部位和程度，超声多普勒显像仪可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。

【处理原则】1.非手术治疗只能改善症状。

适用于：①病变局限，症状较轻；②妊娠期间发病；③症状虽然明显，但不能耐受手术者。

主要方法有:(1)促进静脉回流：避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。

患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。

弹力袜远侧的压力应高于近侧，以利回流。

(2)注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，亦可作为手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。

常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、酚甘油液等。

将硬化剂注人曲张的静脉后局部加压包扎，利用硬化剂造成的静脉炎症反应使其闭塞。

(3)处理并发症1)血栓性浅静脉炎：给予抗菌药及局部热敷治疗。

2)湿疹和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。

3)曲张静脉破裂出血：经抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。

待并发症改善后择期手术治疗。

2.手术治疗适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。

(1)传统手术:涉及三个方面:1)高位结扎大隐或小隐静脉。

2)剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉。

3)结扎功能不全的交通静脉。

(2)微创疗法:伴随医学激光和超声等技术的飞速发展，近年来出现了静脉腔内激光治疗(endovascular laser treatment, EVLT)、内镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endo-scopic perforator vein surgery, SEPS)、旋切刀治疗，以及静脉内超声消融治疗等微创疗法。

微创手术的特点是创伤小、恢复快，有替代传统治疗方式的趋势。

【护理评估】1.术前评估(1)健康史和相关因素：职业及工作特点、是否妊娠、有无腹内压增高等病史；是否使用过弹力袜或紧身衣裤。

1)一般情况：病人的年龄、性别；是否从事长时间站立、久坐或重体力工作。

2)患肢情况：长时间站立后患肢的感觉，是否出现小腿沉重、酸胀、乏力和疼痛。

是否出现过曲张静脉破裂出血，是否有过经久不愈的溃疡等。

3)既往史:是否有长期慢性咳嗽、习惯性便秘、终末期肝病或腹水。

(2)身体情况1)局部:①小腿静脉曲张的部位和程度；②患肢有无踝部肿胀；③局部皮肤营养状态：足靴区皮肤是否有萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着和硬结；④局部有无并发症：血栓性浅静脉炎、湿疹和溃疡、曲张静脉破裂出血。

2)辅助检查：静脉瓣膜功能和通畅试验及影像学检查有无阳性发现。

(3)心理和社会支持状况：下肢静脉曲张是否影响生活与工作；病人是否因慢性溃疡或创面经久不愈而紧张不安和焦虑；病人对本病防治知识的了解程度。

2.术后评估(1)患肢血循环：包括患肢远端皮肤的温度、色泽、动脉搏动、感觉等有无异常。

(2)局部伤口：有无渗血，有无红、肿、压痛等感染征象。

能否早期离床活动及正常行走。

【常见护理诊断/问题】1.活动无耐力与下肢静脉回流障碍有关。

2.皮肤完整性受损与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关。

3.潜在并发症:深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血。

【护理目标】1.活动耐力逐渐增加。

2.创面无继发感染，逐渐愈合。

3.并发症能得到预防或及时发现与处理。

【护理措施】1.促进下肢静脉回流，改善活动能力。

(1)穿弹力袜或缚扎弹力绷带:指导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。

穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿，注意弹力袜的薄厚、压力及长短应符合病人的腿部情况。