子宫瘢痕妊娠治疗进展_刘永红

·综述·子宫瘢痕妊娠治疗进展刘永红，高凌雪综述，刘振红审校（青岛市妇女儿童医院，青岛266034）【摘要】子宫瘢痕妊娠属于异位妊娠的一种特殊类型，是具有高度危险的妊娠并发症。

剖宫产率的居高难下，导致其发病率呈明显增长趋势。

近10余年来，该病的诊断尤其是治疗方面发展较为迅速，化疗药物、介入治疗、腔镜手术、经阴以及传统开腹手术等多种治疗的实践和比较，旨在规范治疗，减少损伤，降低该病对育龄妇女生育和生命健康的危害。

【关键词】瘢痕妊娠；异位；治疗中图分类号：R714文献标志码：A文章编号：1004－7379（2012）06－0484－03子宫瘢痕妊娠属于异位妊娠的一种特殊类型，原较为罕见，1978年首次报道后二十多年一直少有文献报道。

然而近10余年，伴随着世界范围内居高难下的剖宫产率、对该病的认识程度以及经阴道超声检查等诊断技术的提高，有关该病的发病率和相关文献资料明显增加。

国内学者对该病的诊疗也进行了多种技术方法的尝试，积累了很多宝贵经验。

近年来，子宫瘢痕妊娠在治疗方面的进展较为迅速，化疗药物、介入治疗、经阴道手术以及联合治疗等多种手段的实践，使临床医师不断向规范子宫瘢痕妊娠的临床诊治，降低其对育龄妇女危害的目标靠近。

1概述子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于既往子宫切口瘢痕处，最主要见于剖宫产子宫下段切口瘢痕（cesarean section scar pregnancy，CSP），是剖宫产术后远期的严重并发症之一，偶见于子宫肌瘤剔除术、子宫成形术等创伤性子宫手术瘢痕处。

近10年CSP的发病率呈上升趋势，最新发病率尚无统计。

国外仅2篇报道中提及CSP发病率分别为1：1800和1：2216，后者占既往有剖宫产史的患者异位妊娠的6．1%［1］。

梁保权等［2］总结了其所在医院自2007年3月起3年8个月的CSP病例，占同期收治异位妊娠的5．49%。

CSP的病因及发病机制尚不明确。

通过CSP组织病理切片发现具有β-HCG免疫活性的滋养层细胞侵入子宫瘢痕处肌层内［3］。

最有可能的发病机制是剖宫产术中子宫肌层连续性中断，并损伤了子宫内膜基底层，瘢痕形成过程中产生与宫腔相通的微观窦道，受精卵通过窦道侵入肌层瘢痕内种植，形成的妊娠囊四周完全被肌层和瘢痕的纤维组织包绕［4］。

此外，子宫内膜炎症、子宫蜕膜发育不良可致受精卵着床后血供不良，使绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕［5］。

Vial等［6］认为CSP可分为2种类型，一种是孕卵种植在子宫瘢痕浅部，随妊娠进展向子宫峡部或宫腔生长，有可能生长至活产，但植入部位大出血的风险增加；另一种是孕卵种植于切口瘢痕深部，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。

2CSP的诊断CSP患者的临床表现无特异性，文献报道多在妊娠5 16周间出现临床症状和确诊［7］。

患者既往1次或以上剖宫产史，首发症状多表现为停经后阴道流血，伴或不伴有下腹痛。

部分患者无自觉症状，首诊经B超检查发现。

目前，CSP的诊断主要依靠超声尤其是经阴道多普勒超声检查。

明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系是诊断本病的关键。

经阴道超声可清晰显示宫颈及子宫下段情况，以及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系；经腹部超声能观察妊娠囊或团块与膀胱的关系，测量病灶距离子宫浆膜层的厚度。

CSP 的超声诊断标准［8］：（1）宫腔及宫颈管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速＞20cm/s）低阻（搏动指数＜1）血流图，与正常早期妊娠血流图相似；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。

对于超声难以确诊的病例可考虑行MRI、诊断性宫腔镜或腹腔镜检查。

CSP需与宫颈妊娠、难免流产及妊娠滋养细胞肿瘤等疾病相鉴别。

宫颈妊娠受精卵着床在宫颈管内，表现为停经后反复无痛性阴道流血，流血程度较CSP更严重，超声检查显示宫腔空虚，妊娠物位于膨大的颈管内，子宫下段前壁肌层完整。

难免流产表现为下腹正中阵发性坠痛，超声检查有时会发现下移变形的妊娠囊，彩色多普勒探查妊娠囊周围无血流信号，有妊娠囊滑动征［9］。

有些影像学检查表现不典型的CSP病例，宫内及宫外均未见妊娠囊或包块，而表现为子宫肌层内血流丰富的团块影，同时因清宫术后仍持续阴道流血，伴有血β-HCG水平下降不满意，从而被误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。

梁保权等［2］报道203例CSP患者中有114例首诊误诊，误诊率达56．16%。

CSP的漏诊和误诊，易导致盲目的药物流产、人工流产或清宫操作，引发大出血甚至子宫切除的严重后果。

因此，对于有剖宫产史而再次妊娠者，尤其伴有阴道流血时应引起注意，及时行阴道超声检查协助诊484现代妇产科进展2012年6月第21卷第6期Prog Obstet Gynecol，Jun．2012，Vol.21，No.6断。

对有危险因素的妇女早期妊娠出血或人工流产时阴道大量流血不止时，应考虑此病可能。

3CSP的治疗目前CSP的治疗尚无统一指南，但是随着近年研究的迅速增加，CSP的治疗正趋向规范、完善和个体化。

文献报道CSP期待治疗的结局几乎均以子宫破裂告终，部分导致子宫切除的严重后果［5］，故现在一致的观点是强调CSP早期确诊，一经确诊及时干预终止妊娠。

治疗需依据患者症状严重程度、病灶大小及血供、妊娠囊侵入子宫瘢痕的深度、血β-HCG水平以及诊疗经验和配备技术等因素综合考虑，对于有生育要求或年轻患者应尽量保留其生育功能。

强调科学制定个体化的的首次治疗方案及多种方法联合治疗的重要性。

3．1药物治疗适用于生命体征平稳，影像学检查无子宫破裂征象的患者。

依据病情单独药物治疗，或进一步联合其它方法。

甲氨蝶呤（MTX）已被成熟用于输卵管妊娠的保守治疗，亦较早被尝试用于治疗CSP。

给药方法有全身用药和超声引导下妊娠囊局部注射。

MTX全身用药现多采用两种方案：肌肉注射，（1）单剂量（50mg/m2体表面积），无需四氢叶酸解毒；（2）多剂量（1mg/kg），隔日给予四氢叶酸（0．1mg/kg）解毒。

多剂量用药的疗效是否优于单剂量尚存在争议，有研究表明二者无显著差异，反而多剂量用药的副作用更明显［10］。

MTX妊娠囊局部注射，文献中多采用50 60mg给药，在超声引导下经腹部或经阴道途径穿刺给药，穿刺过程中需注意避免损伤膀胱。

有研究认为局部给药时可经细针抽吸部分胚胎组织或羊水，有助于提高疗效［11，12］。

一些研究者倾向采用MTX妊娠囊局部用药法，希望提高病灶局部给药浓度的同时减少全身用药的副作用，但这一点目前尚缺乏有力的药理学研究证据。

应用MTX的血β-HCG水平和B超下包块大小等指标是否应当限定一界值范围，目前尚未达成共识。

Rotas等［4］总结了2005年以前有关CSP的英文文献资料，有10例MTX 全身用药保守治疗的患者，5例采用单剂量方案治疗成功，治疗前血β-HCG均＜5000mIU/ml；5例多剂量方案治疗的患者中成功3例，2例因治疗期间大出血转手术治疗；15例患者MTX妊娠囊局部注射治疗，8例单次给药治疗成功，7例经重复给药或联合全身用药均治疗成功；5例患者治疗前血β-HCG均超过10000mIU/ml，经全身与局部注射联合用药均治愈，无需其他进一步治疗。

Muraji等［13］报道了MTX全身多剂量给药治愈CSP病例，另1例血β-HCG＞20000mIU/ml 且已有胚胎活力的CSP患者经全身与局部注射联合用药治疗获得完全缓解，且没有发生严重药物副作用。

MTX可用1 3个疗程，药物治疗期间密切监测阴道流血量、血β-HCG水平，定期超声检查了解妊娠包块吸收情况，以评价疗效、决定单独药物治疗或进一步联合其他治疗。

MTX保守治疗耗时较长，Muraji等［13］报道血β-HCG降至正常需7 11周，妊娠包块完全消失需12 17周甚或更长时间。

Wang等［14］比较了单独MTX治疗与MTX治疗联合清宫术，认为两种方法均能有效治疗CSP，二者的成功率和子宫切除率没有显著差异，但是MTX治疗联合清宫术的妊娠包块消失和血β-HCG降至正常时间明显缩短，从而使总体治疗时间缩短。

故一些患者经MTX治疗后血β-HCG降至正常、包块缩小，可无需清宫。

多数患者血β-HCG下降80%左右、超声检查妊娠包块血流减少或无血流时可选择在超声监测下或者宫腔镜或腹腔镜监测下行清宫术联合治疗。

除MTX外，国内常配伍米非司酮25 50mg，口服，一日两次，3 5天治疗CSP。

但是这一用法是否能提高疗效或减少MTX用量尚缺乏研究证据。

此外还有氯化钾与MTX联合局部治疗CSP成功的病例报道［15］。

天花粉、5-FU等治疗CSP的报道较少，疗效尚难以评价。

3．2介入疗法子宫动脉栓塞术（UAE）最初用于治疗妇产科急症如产后出血、宫颈妊娠出血，止血效果迅速、有效并能为后续治疗创造条件，降低子宫切除率，近年来应用得到较快发展。

CSP患者无论是自然病程中、误诊而行清宫术或药物保守治疗期间子宫大出血，应用UAE均能有效控制出血，创伤小；UAE后子宫瘢痕部位的妊娠组织因缺血缺氧而坏死，利于妊娠组织的清除；后期血管复通，不影响子宫功能。

目前常用的介入方法采用双侧子宫动脉超选择性插管，输注明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。

术后血β-HCG下降较明显的时间一般为5 14天，且此时栓塞动脉还没有形成侧枝循环，因此1周内在超声监测下行清宫术较为安全。

子宫动脉化疗栓塞术（UAC）则是在插管经造影证实后，先分别于双侧子宫动脉内灌注MTX25 50mg（按体重或体表面积计算），后用明胶海绵颗粒栓塞。

Hois等［16］报道了1例CSP经UAE止血联合MTX肌注给药成功治愈。

尹玲等［17］总结了42例CSP患者，其中17例UAE后行清宫术、13例UAE联合MTX治疗后行清宫术，均未发生阴道大出血和子宫切除。

Liang等［18］报道52例CSP患者采用UAC治疗，术后48小时在超声监测下行清宫术，取得良好效果。

梁保权等报道131例CSP患者采用UAC治疗情况，其中129例治愈，成功率为98．47%［2］。

子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠，一般较少发生严重并发症，部分患者出现低热、腹痛等症状，无需特殊处理。

关于术后的子宫、卵巢功能，尹玲等报道37例有随访资料的患者均于UAE联合清宫术后1个月余恢复正常月经来潮，但有5例患者主诉月经量较前减少，另有3例患者妊娠，其中l 例足月行剖宫产术分娩，无卵巢早衰和继发闭经的发生，显示了介入疗法治疗CSP相对安全［17］。

3．3宫腔镜及腹腔镜治疗1999年，Lee等［19］首次报道了1例腹腔镜下CSP病灶切除术。