血管通路的常见并发症与处理

血管通路的常见并发症与处理

血液透析血管通路是血透患者的“生命线”，血液透析血管通路应该具备以下几个基本特征：①容易重复建立血液循环并保证血流量充分；②在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；③能长期的使用，不必经常手术干预；

④没有明显并发症；⑤可防止感染。

但自体动静脉内瘘仍有以下2个缺点：①在老年病人、糖尿病病人、肥胖病人往往没有理想的动静脉，不能建立起有充分血流量的动静脉内瘘或使用一段时间后容易再度狭窄。②成熟时间较长,需要4－8周成熟周期后方能使用。于是在1973年由于聚四氟乙烯（PTFE）新型材料的出现，利用PTFE作为移植血管建立动静脉内瘘在20世纪70年代至80年代甚为流行，但是由于PTFE移植物与静脉吻合口容易发生血栓，导致PTFE移植血管内瘘平均使用寿命只有2－3年。在20世纪80年代后期，永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管用于长期血管通路，尤其近几年，这种导管在国内许多透析中心使用越来越广泛，在浙医一院肾脏病中心，永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管已成为等待肾移植的血透患者使用最多的血管通路。

血管通路的建立时机：

1.人1年内需要血液透析治疗或CCr<25ml/min、SCr>4mg/dl时，就应当建立自体动静脉（AV）内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。

2.新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3－4个月后再开始使用。

3.不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当再开始血液透析前3－6周置入。

4.使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。

急诊血液透析血管通路－临时性中心静脉留置导管

1. 急诊血液透析血管通路一般不主张外瘘管或直接动静脉穿刺。

2.小于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导

管。

3.插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。

4.如果病人全身情况允许，可在床边实施手术，最佳留置部位为，右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。

5.在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，以确定导管的位置在上腔静脉或腔静脉和右心房连接水平，同时早期发现气胸或血胸。

6.如果有条件，应当在超声引导置管手术，以减少插管并发症。

7.股静脉插管最少要达到19厘米以保证导管到达下腔静脉，不带袖套的导管保留时间不要长于5天，其仅用于卧床的病人。

8.没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，也可使用尿激酶溶栓治疗，具体方法详见中心静脉导管功能不良处理方法。

9.存在出口、管腔或全身感染时，处理原则详见中心静脉导管感染处理方法。

长期血管通路的选择和动静脉内瘘建立部位的选择

1.对需要进行慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如下：①腕部（桡动脉－头静脉）初始的AV内瘘。②肘部（肱动脉－头静脉）初始的AV 内瘘。

2.如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：①人工合成材料移植物AV内瘘成型术。②尺动脉－贵要静脉或肱动脉－贵要静脉内瘘成型术。

3.一般不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉导管作为长期血管通路。除非以上血管通路建立困难。或者患者为短期透析者，包括等待肾移植。

带袖套、建立隧道的双腔中心静脉留置导管的类型和放置部位

1.适应症:①长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者。②肾移植前过渡的患者。③对于一小部分生命期有限的尿毒症患者。④不能建立内瘘并且不能进行肾移植的患者。⑤患有严重的动脉血管病的患者。⑥低血压而不能维持瘘管血流量的患者。⑦心功能衰竭不能耐受内瘘的患者。

2.临床常用的长期性导管类型有：带侧孔及远端孔的Vascath双腔导管、带远端孔的Permcath双腔导管和带远端孔和侧孔的单腔双泵Tesio导管等。但目前没有证据表明哪一种导管更好，因此可根据医生的经验、置管的目的和费用等因素综合考虑。

3.带袖套、建立隧道的双腔中心静脉留置导管的最佳放置部位是右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，但可能引起肢体静脉回流障碍。其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺到达下腔静脉。只有颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉。最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。

4.必须进行影像学检查，以确定导管的位置以保证足够的血流量，同时早期发现气胸或血胸等并发症。

6.如果有条件，应当在超声引导置管手术，以减少插管并发症。

7.没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，也可使用尿激酶溶栓治疗，具体方法详见中心静脉导管功能不良处理方法。

8.存在出口、管腔或全身感染时，处理原则详见中心静脉导管感染处理方法。

中心静脉留置导管功能不良的处理

血液透析通路是保证维持性血液透析病人安全、有效进行血液透析的重要前提之一。用于血液透析血管通路的中心静脉导管，分为临时性导管和长期性导管两种，前者主要用于需要紧急或短时进行血液净化疗法的患者、动静脉内瘘未成熟或狭窄闭塞又需要紧急透析者。而老年、糖尿病或长期血透患者由于动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素给自身动静脉内瘘的建立带来困难，具有涤纶环（带CUFF）的中心静脉导管已成为长期性血管通路极好的补充形式。我院自1994年起应用带CUFF的中心静脉导管作为长期透析导管，是国内较早应用的单位之一，至今已留置带CUFF的长期性中心静脉透析导管564例次。

无论是临时性或长期性导管，导管功能不良（Catheter Dysfunction/Malfunction）是影响血液透析患者导管生存率和导致导管技术失败的重要原因之一，是中心静脉留置导管最主要的并发症。发生率可达到9%-30%