医院儿科入院评估单.doc

年 龄： 性别：□男 □女 入院时间：入院方式：□急诊 □平诊 □转诊 □步行 □扶行 □抱入 □轮椅 □推床 □救护车陪 同 者：□父母□其他：一 生命体征： T ℃P 次 /分 R 次/ 分 BP / mmHg （必要时测量） 般 导管：□无□有通畅：□是 □否 感染：□无□有资 精神状态：□好 □一般 □差正在服用的药物：□无□有 料 食物过敏史：□无□有药物过敏史：□无□有输 血 史：□无 □有型 □血型不清楚输血不良反应：□无□有皮肤：□完整 □破损 □皮疹 □水泡 □结节 □其他接待医生：接诊时间：心 心理反应：□怕陌生 □怕离开父母 □怕打针 □怕吃药 □怕开刀 □怕影响学习 □其他 □不能评估 理 情绪反应：□放松 □淡漠 □焦虑 □恐惧 □悲伤□哭吵□沉默 □其他□不能评估 评□合作□不合作□敌对 □其他 □不能评估估 心理科就诊需求：□不需要□需要国籍： □中国□其他民族：□汉族 □其他主要照护人：□父母 □（外）祖父母□福利院 □其他 姓名：电话：居住状况： 是否需要上下楼梯 □否□是层□与父母同住□与祖父母同住□其他生活需求：□无 □有（□亲属陪伴 □听音乐 □聊天 □户外活动 □看电视 □体育运动 □其他）近半年状态：□无特殊□有：□吵架 □打架 □怀孕 □堕胎 □吸毒 □其他 社 家庭关系： □融洽 □一般 □不融洽 会 父母婚姻： □和谐□离婚□其他经 文化程度： 照护人 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大学 □大学以上 济患者 □未入学 □幼儿园 □小学 □初中□高中 □大学评 语 言： 照护人 □重庆话 □普通话 □其他 □不能评估 特殊需求：□无 □有 估患者□重庆话□普通话 □其他 □不能评估 特殊需求：□无□有疾病认识：照护人 □认识 □部分认识 □不了解 □不能评估患者 □认识□部分认识□不了解□不能评估宗教信仰：照护人 □无 □有（□佛教 □道教 □基督教 □天主教 □其他）患者 □无 □有（□佛教 □道教 □基督教 □天主教 □其他 ） 费用来源： □医保□商业保险□自费 □救助经济忧虑：□无□有1~2 月水平 □握拳 □直立或俯卧时能抬头 □有面部表情 □眼随物转动注：任一能区落 3 月水平 □抬头 □摸物 □咿呀 □自笑 后月龄 2≥， 需 6 月水平 □独坐 □换手 □无意爸妈 □认生 请康复科专科 8 月水平 □爬行 □拾物 □单音词 □躲猫猫 评估诊治。

10 月水平 □独站 □抓豆 □有意爸妈 □模仿 任一能区落后 12 月水平□独走□抓线 □说物名 □示需要 月龄 1-2 月，需 18 月水平 □上楼梯 □叠积木□ 2-3 词短句□懂指令告知患者定期□以上情况均不能达到儿保随访。

功关节活动行走姿势 职能水平>18 个月能□主要关节活动无受限□无明显异常□语言水平与正常同龄儿相当，能与人注：任一项≥ 无 异常评正常交流，入院入学成绩可 中度，需请康 估□主要关节活动稍受限□稍异常，但行走灵活□语言水平较同龄儿稍落后，能理解并 复 科 专 科 评 轻度执行简单指令，入院入学成绩稍差 估诊治。

任一 中度 □主要关节活动明显受限□有异常，伴或不伴 □有自发言语，不能与人正常交流， 项轻 -中度，需 行走欠灵活不能理解完成简单 （如再见） ， 入院 告 知 患 者 康入学成绩较差复 科 门 诊 随 重度 □主要关节活动严重受限□明显异常姿势， □无法发言语 / 自发言语少，不能入园 访。

压疮风险初筛：□无压疮风险可能Braden-Q 评□有压疮风险可能（□意识不清□瘫痪□大小便失禁□长期卧床□限制活动□消瘦分风险评价：□大手术后□呼吸机辅助治疗□使用外固定器□其他）“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q 评分。

□低危： 17-21 压Braden-Q 评分：分（启动压疮□ 1 分完全不能移动□ 2 分严重受限□ 3 分轻度受限□ 4 分不受限预防措施）疮移动能力：活动能力：□ 1 分卧床不起□ 2 分局限于椅□ 3 分偶尔行走□ 4 分经常行走评感觉：□ 1 分完全受限□ 2 分严重受限□ 3 分轻度受限□ 4 分没有受损□高危：≤ 16 估潮湿：□ 1 分持久潮湿□ 2 分非常潮湿□ 3 分偶尔潮湿□ 4 分很少潮湿分营养：□ 1 分营养很差□ 2 分营养不足□ 3 分营养充足□ 4 分营养良好（启动压疮组织灌注氧合：□ 1 分严重受损□ 2 分受损□ 3 分充足□ 4 分良好预防措施并摩擦和剪切力：□ 1 分存在严重问题□ 2 分存在问题□ 3 分有潜在问题□4 分无明显问题经信压疮高总评分：分危预报）STRONG kids 评估表1. 高风险疾病：□有 2 分□无 0 分风险评估：2. 主观判断患儿有无营养不良的临床表现：□有 1 分□无 0 分□低危： 0 分3. 在近一月内是否存在体重减轻或 1 岁内儿童存在体重增长过缓：□有 1 分□无 0 分□中危： 1-3 分营4. 有以下情况 1 分：□有 1 分□无 0 分（科内处置）□最近 3 天大便≥ 5 次 / 天或呕吐 3 次 / 天□入院前 3 天主动摄食减少□高危： 4-5 分养□入院前已有进行营养干预的建议□因为疼痛缺乏足够的摄入总评分分（联合处置）评估高风险疾病包括 23 种：支气管肺发育不良（≤ 2 岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（≥2m ）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m ）、慢性心脏疾病、 AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍 / 精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/ 不耐受、消化道畸形脸谱疼痛评分无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈FLACC评分疼0 分 1 分 2 分痛面部表情微笑偶尔皱眉、面部扭常下颌颤抖或紧咬评歪估腿部活动放松体位紧张、不安静腿踢动躯体活动静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭闹无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大疼痛评分：分□脸谱评分□FLACC评分疼痛程度：□无痛（ 0 分）□轻度（1-3 分）（物理方法）□中度（4-6 分）（药物治疗）□重度（7-10 分）（药物治疗）部位：性质：□钝痛□酸痛□胀痛□绞痛□刺痛□灼痛□其他□不能描述频率：□周期性□间歇性□持续性伴随症状：□无□有□恶心□呕吐□便秘□焦虑□抽搐□瘙痒□视力模糊□幻觉□口干□其他可否安慰无需安慰轻拍可安慰很难抚慰□ 1.有跌倒高风险（□≤ 3 岁□无陪病区□康复病区患者）□ 2.Humpty Dumpty 儿童跌倒风险评估表（除 1 以外的住院患者采用）年龄：□ 4 分<3 岁□ 3 分3-7 岁□ 2 分7-13 岁□ 1 岁≥ 13 岁性别：□ 2 分男□ 1 分女诊断：□ 4 分神经系统诊断□ 3 分氧合功能改变（呼吸系统诊断、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕）□ 2 分心理 / 行为疾病□ 1 分其他诊断认知受损：□ 3 分完全不能意识到哪些情况易导致跌倒，对跌倒及可能造成的损害无意识跌□ 2 分知道哪些活动易导致跌倒，但时常会忘记倒□ 1 分对跌倒有自我应对的能力评环境因素：□ 4 分有跌倒史或者婴幼儿（≤ 3 岁）安置在成人床上估□ 3 分患儿使用辅助装置（助步器、拐杖）或者婴幼儿（≤ 3 岁）安置在婴儿床上/ 装满家具设备的房间里/照明很差的房间里□ 2 分婴儿（≥ 3 岁）卧床□1 分门诊患儿接受手术 / 镇静 / 麻醉：□ 3 分在 24 小时内□ 2 分在 48 小时内□ 1 分>48 小时或没有药物使用：□ 3 分使用多种药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩嗪类药物、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂□ 2 分以上所列药物中的一种□ 1 分其他药物 /没有总评分：分（≤ 3 岁，无陪病区、康复病区患者）风险评价：□低风险：7-11 分□高风险：≥ 12 分以上（启动跌倒预防措施）烫□年龄（ 6 个月 -3 岁） 1 分□使用麻醉药品 1 分□环境危险因素（周围电源、热水袋、暖手器、打火机、插座、热液容器、火焰、酸碱热源） 1 分伤□家属敏感度低 1 分□疾病因素：感受异常或无感觉（对温度） 2 分评总分：分低危 1 分；中危 2 分；高危≥ 3 分估高危（≥ 3 分）启动烫伤高风险预防措施窒□年龄（ <3 月） 2 分□年龄（3 月 -1 岁） 1 分□喂养困难 1 分□疾病因素 1 分息□家属敏感度低 1 分□有呛咳、呕吐史 1 分□有窒息史 2 分□无窒息风险0 分评总分：分低危 1 分；中危 2 分；高危≥ 3 分估高危（≥ 3 分）启动窒息高风险预防措施出出院去向：□回家□亲戚寄宿□租借房□旅馆□当地医院□社区医院□福利院院转运工具：□无□轮椅□平车□救护车□其他评转运监护：□无□有估特殊教育需求：□无□有资料来源：□患者□父母□其他资料收集时间：护士签名：日期时间：注： 1、未成年人法定监护人顺序：（1）父母（2）祖父母和外祖父母（3）兄姐、关系密切的亲属或朋友（4）父母单位或未成年人住所地的居委会或者村委会（5）民政部门担任监护人2、青春期：男孩13-20 岁，女孩 11-18 岁。