医疗保险_课件(一)
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医疗保险讲义课件
❖ 约翰的财富的效用 John’s utility of wealth
如果他购买保险，其确定效用＝
if he would buy insurance, his certainty utility=
U(财富=19500)=178 如果他不愿购买保险，其期望效用＝
if he wouldn't buy insurance,his expected utility=
他也可以自我保险 He can self-insure ❖ 生病概率小，但是一旦生病损失很大 small possibility of a large loss if the illness occurs ❖ 不生病的概率大，也没有医疗支出 large possibility that the medical loss will not occur
保险费＝预期医疗保健支出
insurance premium= expected health care expenditure
=95%× 0 + 5%×10,000
=500
他的财富＝ 20,000-500=19500
His wealth =20,000-500=19500
他的确定效用＝
His certainty utility=
医疗保险 Health Insurance
❖ 医疗保险 Health surance
提供一种分散由疾病引起的财务风险的方式
Provide a way to diversify financial risks associated with illness
❖ 医疗保险的需求理论
The theory of demand for health insurance
如果他购买保险，其确定效用＝
if he would buy insurance, his certainty utility=
U(财富=19500)=178 如果他不愿购买保险，其期望效用＝
if he wouldn't buy insurance,his expected utility=
他也可以自我保险 He can self-insure ❖ 生病概率小，但是一旦生病损失很大 small possibility of a large loss if the illness occurs ❖ 不生病的概率大，也没有医疗支出 large possibility that the medical loss will not occur
保险费＝预期医疗保健支出
insurance premium= expected health care expenditure
=95%× 0 + 5%×10,000
=500
他的财富＝ 20,000-500=19500
His wealth =20,000-500=19500
他的确定效用＝
His certainty utility=
医疗保险 Health Insurance
❖ 医疗保险 Health surance
提供一种分散由疾病引起的财务风险的方式
Provide a way to diversify financial risks associated with illness
❖ 医疗保险的需求理论
The theory of demand for health insurance
医疗保险课件
医疗保险课件保障健康，温暖生活字数：1510第一章：医疗保险概述医疗保险作为一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的报销和补偿，帮助人们降低就医的经济压力，保障健康和温暖的生活。
本章将从医疗保险的定义、发展背景和基本原则等方面进行概述。
一、医疗保险的定义医疗保险是指个人或团体为了应对患病、受伤等医疗费用而向保险机构支付一定费用，以获取相应的医疗保障的一种社会保障制度。
它以缓解患者负担、促进合理就医和保障公众健康为目标。
二、医疗保险的发展背景医疗保险的发展与现代化城市化进程以及人口老龄化等因素密切相关。
随着人们生活水平的提高和医疗费用的不断攀升，保障健康的需求日益迫切，医疗保险应运而生。
三、医疗保险的基本原则1. 公益性原则：医疗保险的目的在于保障更多人的健康，符合公众利益。
2. 全民参保原则：医疗保险应覆盖所有人群，无歧视性，保障每一个人的医疗权益。
3. 公平和可持续原则：医疗保险的运行应公平合理，合理分配医疗资源，保证制度可持续发展。
第二章：种类和运行机制医疗保险的种类和运行机制千差万别，本章将从不同的角度介绍医疗保险的分类和运作方式。
一、按参保主体分类1. 社会医疗保险：由政府主导，强制性参保，包括城镇职工医疗保险、城市居民医保等。
2. 商业医疗保险：由保险公司主导，属于商业性质，个人或企业自愿参保。
3. 互助医疗保险：由互助组织组织，并以互助为原则，实现成员间的相互帮助和支持。
二、按报销方式分类1. 实报实销制度：按实际医疗费用向参保人报销，报销比例和限额根据不同政策而定。
2. 统筹定额制度：按照事先设定的统筹定额进行医疗费用报销，不受实际费用的影响。
三、医疗保险的运行机制1. 缴费与参保：个人或单位按规定缴纳一定金额的保险费，参加医疗保险。
2. 报销与理赔：参保人在就医后，向医疗保险机构提供相关报销材料，获得医疗费用的报销和理赔。
3. 监管与管理：医疗保险机构负责监管医疗服务价格、计算报销比例，并管理医疗保险基金。
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
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扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
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提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
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4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
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10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
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(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医保-ppt课件-PPT文档资料
城镇职工基本医疗保险与生育保险
2、门诊统筹报销比例是多少？
报销比例：一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范 围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为20元；起付标 准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每 次支付比例为在职职工60%、退休人员65%，其中一般诊查费每 次支付比例为80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为150元 （不含门诊手术治疗病种）。
城镇职工基本医疗保险与生育保险
五、关于门诊统筹
城镇职工基本医疗保险与生育保险
1、门诊统筹如何就医？
参保人员须持本人医疗保险卡和《就医手册》到选定的门诊统筹 定点医疗机构就医。
在定点医疗机构门诊就医，个人只需以个人账户或现金形式缴纳 统筹基金起付标准及个人自付的部分，应由统筹基金支付的费用， 由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门 诊就医，不享受门诊统筹待遇。
城镇职工基本医疗保险与生育保险
2、基本医疗保险住院医疗费用报销比例是多少？
费用 定点医疗机构等级 统筹基金 发生地 或发生状况 起付标准
统筹基金 支付比例 在职 退休
一级
300 94% 97%
目前，缴费标准为每人每年96元，其中单位与个人各承担48元。 大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。从2019年起， 退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴，1月 份个人账户余额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享 受正常的医疗保险待遇。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费 超过年最高支付限额10万元时，大额医疗保险在定点医院自动启用， 年度最高补助限额为30万元。
城镇职工基本医疗保险与生育保险
误区三：有些参保人员认为住院时，是将个人账户里的余额先扣 掉再使用统筹基金报销，于是在住院前突击消费，将卡里的余额全 部用完。
医疗保险PPT课件
2020/3/5
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• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
2020/3/5
4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
2020/3/5
（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
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确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
《社会保障学》医疗保险 ppt课件
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社会保障学
3、医疗服务提供者
医疗服务提供者有狭义和广义之分。
狭义的医疗服务提供者是指保险方需要支付其服务费用 的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者， 包括个人和机构。
广义的医疗服务提供者按照健康保险概念来解释，除了 上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生 部门人员和机构，如防疫、妇幼保健、健康教育。
4、医疗保险制度的建立和实现，有利于培养 人们的自我保健意识和发扬互助共济的精神。
ppt课件
7
社会保障学
二、医疗消费与医疗保险系统
（一）医疗消费的特性
1、医疗消费是一种特殊的消费，其需求价格弹性小； 2、医疗消费的技术相关度很高； 3、医疗消费过程环节复杂，随机行为和道德风险明显； 4、医疗消费的伦理色彩浓，福利刚性强； 5、医疗消费的社会互济性要求高； 6、医疗消费具有信息不对称性。
从侧重需求控制向侧重供方控制发展；从数量性控制向结构性控制 发展；从限制性控制向诱导性控制发展。
（二）在偿付机制方面
从后付制向预付制发展；从全部偿付向费用分担制发展。
（三）多层次、多种形式的医疗制度
根据不同职业和人群的特点，为了满足其合理的医疗需求，一些国 家依法建立了企业补充医疗保险、雇员大病医疗费用补助、公务员医疗 补助、商业医疗保险、社会医疗救助等多层次、多种形式的医疗保障制 度。
4.医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形式
5.医疗费用难以预测和控制
ppt课件
6
社会保障学
(四)医疗保险的作用
1、有助于劳动者的病、伤得到及时而有效地 医治，保障劳动者身心健康和社会再生产的 顺利进行；
2、解除劳动者的后顾之忧，提高其工作积极 性，促进经济发展和社会稳定；
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 一是工薪收入税(其中雇员与雇主各缴纳 50％)。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
医疗保险 ppt课件
第三节 中国医疗保险制度
一、改革发展的成就 1.单位保障的劳保医疗向社会医疗保险转型 2.基本确立了医疗费用分担机制 3.定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就 医选择权 4.多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成
城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 农村新型合作医疗
二、制度的挑战与问题 1.保障程度低，“看病贵、看病难”现行仍突出 2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也损害 效率 3.医疗保障制度管理、运行效率不高 4.不能适应疾病模式的变化
3.医疗保险制度的建立 •1883年德国颁布《疾病社会保险法》
•20世纪上半叶在整个欧洲推广 •20世纪三十年代，大多数欧洲工业化国家都建立了医疗 保险制度，以生育和疾病社会保险的名义实行 •二战以后，医疗保险范围扩展，水平提升，成为各国社 会保障的重要项目
•20世纪二三十年代开始，以日本为代表的亚洲国家开始 建立自己的医疗保险制度
医疗保险
第九讲 医疗保险
第一节 医疗保险及其特征
一、医疗保险的含义 1.概念
医疗保险往往是当人们生病或受到伤害后,由国 家或社会给予的一种物质帮助,保障参保人的基本 医疗水平,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会 保障制度
2.医疗保险的特殊性 •每个人都会生病 •发生疾病的偶然性、严重程度不可知 •社会风险带来的医疗需求 •因病致贫
三、医疗保险制度的基本内容 1.基金筹集：单位缴费6%+个人缴费2% 2.个人账户的计费（剩余部分进入社会统筹账户） （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；
（2）参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入： ①职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数 1.1％计入； ②职工年龄在35岁以上至45岁（含45岁）的，按本人缴 费基数1.4％计入； ③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7％计入 ④退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，按人上年度 月平均退休费4.8%计入； ⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退 休费5.1％计入。
医疗保险制度PPT课件
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三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
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二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状
《医疗保险学》PPT课件
精品医学
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2.保险功能
融资功能 经济保障功能 ====风险分担和经济补偿 分配功能 社会功能====“社会的稳定器”
精品医学
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3.保险的种类
按保险标的：财产保险、人身保险 按保障范围：财产保险、责任保险、保证
保险和人身保险 按实施形式：强制保险、自愿保险 按风险转嫁：原保险、再保险和共同保险 按保险人经营形式：商业保险和社会保险
第一讲 医疗保险学绪论
精品医学
1
第一节 风险、保险
精品医学
2
一、风险
1. 定义
是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期 后果估计中较为不利的一面
2.基本特征：
必然性 损失性
直接损失和间接损失； 要规避风险
不确定性
精品医学
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3.风险的程度和分类
风险程度与不确定性和损失严重性正相关 风险分类：
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
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4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
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5.可保风险
公共卫生 提供系统
医疗服务 提供系统
医疗保 障系统
药品生产 和销售系统
医疗救助 基本医疗保险 补充医疗保险
精品医学
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社会保障体系
四、社会保障
社会救济
医疗救助
社会保险
养老保险
医疗保险
工伤保险
失业保险
生育保险
其他
社会福利
医疗保险课件
医疗保险
Medical Insurance
医疗保 险ຫໍສະໝຸດ 目录 CONTENTS01 医 疗 保 险 的 定 义 02 医 疗 保 险 的 转 移 接 续 03 医 疗 保 险 的 报 销 04 社 保 卡
什么是职工医保？
城镇职工医疗保 险是我国医疗保险的 组成（城镇职工医疗 保险，城镇居民医疗 保险，新型农村合作 职满工25医年保可年享限受医：终疗男生）满医之3保0一年，，是女为补
医保费用出现欠 费后，对医保待 遇有影响吗？
答：有。从欠费的次
月1日起暂停享受医疗
保险待遇。如果在3个
月内足额补齐应缴纳的
医疗保险费的，医保按
规定支付有关医疗保险
医保转移
第一步
第二步
第三步
转出地社保局
转入地社保局在收
由本人或新用人
在收到《联系函》
到《参保凭证》和个人
单位到转入地社保局提出 转入申请。转入地社保局 受理申请后，对符合转移 接续条件的，在受理之日
程序办理基本医疗保险关系转移接续手续。
医保转移
流动就业人员将其基本医疗保险关 系从外省（市）转入我市接续后，其 缴费年限如何计算？
答：按照国家和我市现行政策规定， 转入人员符合以下规定的工作年限或 连续工龄，医保关系转入我市后可认
医保报销
定点 门诊 （年）
住院 报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级 医疗机构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为： 一级及以下医疗机构80%；二级医疗机构 70%；三级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休 人员为2500元。各县（市）可参考执行。
一、在人才、职介中心或其他代办机构办理参保手续后，要按规 定时间领取开户通知书，并携带身份证、手机、开户通知书及时到河 北银行各网点开户、续费、办理欠费短信提醒业务。
Medical Insurance
医疗保 险ຫໍສະໝຸດ 目录 CONTENTS01 医 疗 保 险 的 定 义 02 医 疗 保 险 的 转 移 接 续 03 医 疗 保 险 的 报 销 04 社 保 卡
什么是职工医保？
城镇职工医疗保 险是我国医疗保险的 组成（城镇职工医疗 保险，城镇居民医疗 保险，新型农村合作 职满工25医年保可年享限受医：终疗男生）满医之3保0一年，，是女为补
医保费用出现欠 费后，对医保待 遇有影响吗？
答：有。从欠费的次
月1日起暂停享受医疗
保险待遇。如果在3个
月内足额补齐应缴纳的
医疗保险费的，医保按
规定支付有关医疗保险
医保转移
第一步
第二步
第三步
转出地社保局
转入地社保局在收
由本人或新用人
在收到《联系函》
到《参保凭证》和个人
单位到转入地社保局提出 转入申请。转入地社保局 受理申请后，对符合转移 接续条件的，在受理之日
程序办理基本医疗保险关系转移接续手续。
医保转移
流动就业人员将其基本医疗保险关 系从外省（市）转入我市接续后，其 缴费年限如何计算？
答：按照国家和我市现行政策规定， 转入人员符合以下规定的工作年限或 连续工龄，医保关系转入我市后可认
医保报销
定点 门诊 （年）
住院 报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级 医疗机构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为： 一级及以下医疗机构80%；二级医疗机构 70%；三级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休 人员为2500元。各县（市）可参考执行。
一、在人才、职介中心或其他代办机构办理参保手续后，要按规 定时间领取开户通知书，并携带身份证、手机、开户通知书及时到河 北银行各网点开户、续费、办理欠费短信提醒业务。
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问题
• 当前在我国医疗保险有哪几种类型？ • 大学生医疗保险属于哪种类型？
第一章 导论
• 本章主要内容：
1、健康与疾病风险 2、医疗服务 3、医疗保险的概念和特征 4、医疗保险的基本原则 5、医疗保险的学科体系构成 6、医疗保险制度的历史沿革
§1.1 健康与疾病风险
• 健康：是指人的心理、生理和社会的良好状态，而 不只是没有疾病或身体虚弱。马斯洛需求层次理论：
社保机构：事业单位， 不能盈利，国家补贴
• 医疗保险特征
1、普遍性：每个人都会遭遇到；
2、复杂性：涉及医患、保 三者复杂的权利义务关系；正 确引导患者、医生合理控制医疗费用； 3、短期、经常性的保险：疾病发生随机、突发，因而医 疗保险提供的补偿也是短期、经常性的；
4、医疗保险采用医疗给付的补偿方式：补偿多少，与所 交的保险费无紧密关系，而与实际的病情有关；
§1.5 医疗保险的学科体系构成
• 医疗保险的基础知识 保险医学、经济学、数学、法学、社会学与人口学 等多学科交叉的应用学科 • 医疗保险的基本理论和方法 医疗保险的基本特征、基本原理、基本方法、发展 模式与历史沿革 • 医疗保险的应用理论和方法 医疗保险组织、承保的内容、资金的筹集、费用 的支付、基金管理、保险法律
医疗保险
• 医疗保险（医疗+保险）
–医疗：技术、制度、特殊性 技术：医护人员运用科学技术诊疗疾病 制度：例如城镇职工基本医疗保险制度、“新 农合”制度、国家基本药物制度、定点医院、定 点药房制度、医院医药不分家等制度 特殊性：持处方取药，某些传染病属于公共卫 生领域的疾病，信息不对称等 –保险：经济学原理、政府与市场
• “共济会”、“友谊会”：由于工业革命，尤其在英国， 大量的农民和手工业者成为了产业工人。他们自发地采取 各种方法对付疾病，共同分担风险，成立“共济会”、 “友谊会”等，大家出钱，以解决工人的生老病死等问题， 是一种社会成员的互济行为。19世纪末，这种自愿互助团 体覆盖了欧洲一半以上的人口。
2、社会救济：国家介入（社会政策）
• 医疗服务 医疗服务是指医疗技术人员运用医学科学技术 对患者进行诊疗疾病的技术活动，医疗服务可使患 者重返社会。 • 医疗服务模式转换 生物-医学模式 生物-社会-心理-医学模式 • 医疗服务的类型 社会预防：控制和预防各类急慢性传染病的发生 医疗诊治：以诊疗为中心的医疗机构，以预防为 主体的医 疗保健机构，以康复疗养为主的医疗机 构，以抢救为主的急救中心 社区医疗保健：主要开展社区防病、治病和医疗 保健工作。 发达国家对预防、保健非常重视
社会保障体系有哪些部分组成?
社会保险 社 会 保 障 体 系
社会福利（鳏寡老人、符合 供养条件的残疾人、孤儿） 社会救助（遭受灾害、丧失劳动能 力、低收入人群、困难人群） 社会安抚和安置（现役、退伍、 复员、残废军人及烈军属）
社会保险 包括哪些方面？
• • • • • 医 疗 保 险 养 老 保 险 失 业 保 险 工 伤 保 险 女 职 工 生 育 保 险
5、医疗保险的发生频率高，费用难以控制；
§1.4 医疗保险的基本原则
1、强制性原则：国家立法强制实行； 2、社会共同承担责任和分担风险原则：互济性； 3、保障性原则：报销70％以上，至少50％； 4、公平与效率结合原则：公平是指个人缴费是按工资比例的 交纳的，但享受的基本医疗待遇是一样的；效率是筹集的奖 金要尽量减少浪费，注重资金的利用效率； 5、专款专用原则：不得挪作他用； 6、福利性原则：国家、单位与个人合理分担； 7、收支平衡原则； 8、合理补偿原则：医院是财政预算差额单位，医务人员的部 分工资和全部奖金要通过业务收入获得； 9、社会性原则：全民参与、全民覆盖
自我实现 尊重 社交 安全 生理
失业、疾病、年老的威胁
• 风险
风险是指意外事故发生的可能性。
• 疾病风险
广义疾病风险除所患疾病外，还包括生育及意外伤害 等方面风险。 •
疾病风险特征
严重性：因病致贫、丧失劳动力甚至死亡 普遍性：个人、家庭无法避免 复杂性：个体差异、未知疾病、环境、生活方式、 工作压力 社会性：疾病的传染性
–1601年，英国伊丽莎白《济贫法》（the poor law） 《济贫法》规定，国家通过征收济贫税，建立济贫院，对 无力谋生的贫民发放救济，帮助安排工作。 –1834年英国新《济贫法》 贫困由个人原因造成，贫困者必须进入济贫院，才能得 到救济。接受救济的人，作为一种惩罚，被剥夺选举权， 必须劳动，才能得到生活必需品，其目的是让被救济者 通过个人的努力，而不是社会与政府的帮助来脱贫。受 助条件苛刻。 评价：仍属于社会救济但确立了国家承担最后责任的原 则，以法律形式把早期的社会保障活动固定下来。
3、社会保障制度的建立
•
德国：“铁血宰相”俾斯麦当政时期，于1883年至1889年， 德国先后颁布了疾病、工伤、老年三项法案，标志着现代社会 保障制度的建立 。
• •
美国：罗斯福当政时期， 于1935年正式颁布《社会保障法》， 主要包括失业保障、老年保障及其他各种津贴。
英国：1942年，贝弗里奇报告，《社会保障和有关福利问题》 主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴费； 按统一标准领取津贴和救济，以保证正常生活的需要。1945年 后，贝弗里奇报告被英国工党政府采纳。 • 20世纪80年代医疗保险已发展到85个国家，一半是发达国家， 覆盖人口90%，一半是发展中国家覆盖人口仅为30%。我国20世 纪50年代建立公费医疗与劳保医疗制度，90年代后进行进行改 革。
§1.6 医疗保险制度的历史沿革
• 医疗保障由社会自发求助到国家立法介入 经历了社会保障制度的建立
1、自发救助：贫困与疾病
• 慈善医院：中世纪晚期，基督教为贫困病人建立了慈善医 院；
• “行会组织”：中世纪晚期，手工业者自发成立了“行会” 组织，会员定期缴纳会费，帮助生病的会员渡过难关；
§1.2 医疗服务
§1.3 医疗保险的概念和特征
• 医疗保险概念： 由立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、社 会(单位)和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求 群体的资金集中起来，对个人因疾病接受医疗服务时， 社会医疗保险机构提供医疗保险补偿的一种社会保险制 度。
医院
支付
看病
患者
筹资
社保机构