异常子宫出血诊断与治疗指南解读

3.Med Princ Pract ,2013;22:480–3
GnRH-a治疗AUB-A疗效显著
卫 生 巾 用 量 ( 片 )
P<0.05
痛 经 程 度 分 级
P<0.01
子 宫 体 积 (c m 3)
血 清 P<0.01 P<0.01 C A 12 5 水 平 (k U/ L) 4周1次，同时加用利维爱1.25mg/d口服，两者 对26例子宫腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每 均连用6个月。观察疗效
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011
2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN
P 息肉 A 子宫腺肌症 L 子宫肌瘤 M 子宫内膜癌及不典型增生 C 凝血功能
Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3.
（三）AUB-L治疗
治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育 要求等
药物治疗：
–
–
以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状
有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善 后自然妊娠或辅助生殖技术治疗
手术治疗：
器质性改变AUB
子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
AUB
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）
现有影像学技术
或组织病理学尚 无法确诊AUB
临床合理用药,2014,7(8A):107-8
宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC 或放置LNG-IUS对息肉复发的影响
•116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用 COC(COC组)，39例术后1个月 放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组)
•
临床应用：适用于近期无生育需求者
– 对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS – 对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用
1. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7
LNG-IUS用于治疗AUB-A
纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫 大小，共随访了36个月
月 经 失 血 图 (P B A C) 评 分
*
子 宫 体 积 ( ml )
*
*
*
*
*
*较LNG-IUS放置前P<0.05
Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.
促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）联合 LNG-IUS治疗AUB-A
月 经 量 ( % )
预防术后复发：
– 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕 药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险
官腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗 AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术
组别
例数
手术时间（min） 术中出血量（ml） 手术一次性成功 月经改善 术后并发症 复发
传统组
112
46.3±10.9 63.5±23.1 101（90.2） 92（82.1） 10（8.9） 15（13.4）
TCRP组
108
31.6±10.6* 39.6±16.2* 108（100.0） 103（95.4）* 0# 2（1.9）#
注：与传统组比较，* P<0.05， #P<0.01
纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组： 宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术； 传统组112例，行传统刮宫术 比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率
诊断：
– 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 – 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查
* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周 期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血
1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.
范围
<21d ＞35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 ＞7d <3d ＞80ml <5ml
AUB分类
—按发病进程提出了新术语
•慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理
、但需进行规范诊疗的AUB
•急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的
AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者
复 发 率 （ % ）
实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10
GnRH-a用于治疗AUB-A
• 有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩 小子宫，疗效显著1
•
作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2
•
使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药
异常子宫出血诊治指南解读
（2014）
目 录
1 3 2 指南制定背景 指南解读
2.1 AUB概述
2.2 各类型AUB临床表现及诊治
3
小结
制定背景
国际
•世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆 •国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相 关术语”的共识及 “育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN 系统”，统一用词以指导临床治疗及研究
AUB定义
•月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之
一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标
周期频率 周期规律性（近1年的周期 之间的变化） 经期长度 月经量
术语
月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经 闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
Med Princ Pract 2013;22:480–483
（三）AUB-L临床表现及诊断
临床表现：
– 子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB – 常表现为经期延长或月经过多 – 黏膜下肌瘤引起的AUB较严重
诊断：
– 可经盆腔B超、宫腔镜检查发现 – 确诊可通过术后病理检查
生殖技术治疗
COC用于治疗AUB-A
• 有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩 小子宫，疗效显著1
•
作用机制：通过抑制排卵来抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达
•
使用疗程：可长期服用
•
安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应
•
临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内 异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发
术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况
*
息 肉 复 发 率 (% )
*
P=0.013
血 红 蛋 白 水 平 (g/ L)
少 量 月 经 者 的 比 例 (% )
P=0.000
*与对照组相比P<0.05
中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51
（二）AUB-A临床表现及诊断
（一）AUB-P治疗
观察随诊：
– 适用于息肉直径＜1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊
手术治疗：
–
– –
息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%）
无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可考虑子宫切除术
中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-2
LNG-IUS用于治疗AUB-A
• • • • 有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1 作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩 使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1 安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月
临床表现：
–子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即 为子宫腺肌瘤） –主要表现为月经过多和经期延长，部分患 者可有IMB、不孕。多数患者有痛经
诊断：
– 临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断
– 盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查 – 确诊需病理检查
（二）AUB-A治疗
治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定
药物治疗：
– 症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a）及LNG-IUS
手术治疗：
– 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术
–
有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助
• 限定于源自子宫腔的异常出血
• 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的
出血
5
目 录
1 3
指南制定背景 指南解读
2.1 AUB概述
2.2 各类型AUB临床表现及诊治
2
3
小结
AUB分类
—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）