乌头碱类药物中毒98例临床分析

乌头碱类药物中毒９８例临床分析
【摘要】目的探讨急性乌头碱中毒的临床特点和救治方法。

方法回顾性分析98例急性乌头碱中毒患者的临床资料。

结果98例患者全部治愈出院，治愈率为100%。

结论及时给予排毒、抗毒及对症支持治疗，抗心律失常的治疗至关重要，药物的选择应根据患者具体情况而定。

【关键词】乌头碱；中毒；治疗
乌头碱类植物为多年生草本植物,根块入药,中医常用于治疗风湿性关节炎、脑卒中后遗症、神经痛、骨折和跌打损伤等。

乌头碱毒性极强,致死量仅为2~5 mg,中毒者发病迅速,病情进展快,抢救不及时极易死亡,云南省第三人民医院急诊科7年来收治乌头碱类药物中毒患者98例,无1例死亡,分析总结如下。

1 资料与方法
1．1 一般资料98例病例中,附片中毒52例,草乌头中毒26例,乌头中毒12例,雪上一枝蒿中毒8例。

全部病例中,男78例,女20例,年龄20~77岁,平均48岁,50岁以上者79例。

所有病例均为口服药物中毒,服药至就诊时间0．5~4 h,2 h以内者89例,占91%。

1．2 临床表现所有病例均有不同程度的共同症状,表现为：口唇舌体辛辣和麻木感,十指尖麻木,渐至四肢和全身麻木,痛觉减弱以至消失；头疼头昏、恶心呕吐、腹痛腹泻和全身冷汗等症状。

94例出现心律失常,52例伴休克表现(血压下降、皮肤湿冷、脉搏细弱、面色苍白),4例出现心跳骤停,6例出现急性肺水肿。

1．3 心电图检查94例心律失常患者中,频发室性早搏伴短暂阵发性室性发动过速56例，16例伴有窦性心动过缓或房室交界性逸搏心律，出现尖端扭转型室速、心室扑动和心室纤颤者4例。

5例仅表现为窦性心动过缓或房室交界性逸搏心律。

1．4 心肌酶学检查所有病例均进行了乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、谷草转氨酶(AST)的动态检测(1次/2 h),48例患者心肌酶升高，其中4例因电击除颤导致数值升高超过正常值2倍,其余病例均在正常值2倍以下。

1．5 血生化检查26例患者表现为低钾和低镁，其中4例尖端扭转型室速者血钾平均2．8 mmol/L，血镁0．58 mmol/L。

1．6 治疗所有患者均给予催吐、洗胃、导泻和输液治疗。

全部病例均使用了阿托品治疗,阿托品总量为2~23 mg,主要通过静脉给予,直到副交感神经兴奋的症状消失。

94例心律失常患者中，23例仅使用阿托品心律失常即得到控制，50例加用利多卡因治疗,20例加用胺碘酮，1例加用盐酸普罗帕酮。

其中2例患者使用胺碘酮后出现室扑、室颤，1例静脉注射盐酸普罗帕酮后出现心跳骤停。

52例伴有休克早期表现的患者中，38例给予阿托品治疗后休克即得到纠正,14例加用1~3 μg/(kg•min)的多巴胺后血压能维持在较好水平。

6例急性肺水肿仅1例使用了去乙酰毛花苷,其余5例在阿托品治疗后自行纠正。

4例心跳骤停患者均表现尖端扭转型室速继发心室扑动和心室纤颤,都在第一时间给予电击除颤后复律,其中之一共除颤8次。

2 结果
98例患者全部治愈,未留下任何后遗症。

94例患者在48 h内出院,住院时间最长为9 d,为电击除颤8次的患者。

4例尖端扭转型室速的患者使用同步直流电复律收效不佳，应用胺碘酮150 mg静脉注射后以1 mg/min静脉滴注速度未收到明显效果,迅速变为室扑、室颤,给予非同步电除颤后恢复窦性心律,随后使用阿托品维持较快的窦性心律(90次/min左右),16 h后停用,期间未再发生室性心动过速。

3 讨论
乌头为毛莨科植物,全株有毒,主根为乌头,支根为附子,同科野生有草乌头、川乌头和雪上一枝蒿等,这类药物含有乌头碱(C34H47O12N)、乌头次碱、乌头碱甲和乙,及塔拉地胶等生物碱,其主要毒性来自乌头碱。

因临床应用较广,常出现泡制、煎煮不当或用量过大而致中毒的事件。

乌头碱中毒的最大危害源自心律失常，主要来自4个方面作用。

①迷走神经节后纤维释放大量的乙酰胆碱作用于心脏,乙酰胆碱与心肌细胞膜上M型胆碱能受体结合,使心肌细胞膜对K+的通透性增高，促使K+外流，因而影响心肌细胞电活动的许多环节：在窦房结细胞，导致复极过程中K+外流(Ito、Ik和Ik1)和4相K+(Ik)外流增加，引起静息膜电位绝对值增大，从而导致窦房结自律性降低，心率减慢;在心房，复极化过程K+外流增加，复极过程加快，心房肌绝对及相对不应期缩短，易于折返，而诱发室上性心动过速和心房颤动[1]。

运用阿托品对抗胆碱能作用可恢复窦房节的统治地位,消除和减少低位的异位节律，在窦性心动过缓或窦性停搏基础上发生的室早、短阵室速和房室交界性逸搏心律,通过提高窦房节自律频率一般可得到有效控制。

②乌头碱直接作用于心室蒲肯野纤维的快钠通道和增加L型钙电流[2]，提高心室快反应自律细胞的兴奋性,产生高频的异位节律,心室内各部位心肌细胞的不应期、传导性均不一致,由此形成多个折返环,出现阵发室速、室扑、室颤等致命性心律失常。

若使用阿托品维持心率在80次/min以上，而室性心律失常仍然控制不佳则需要使用抗心律失常药。

但从本组病例的治疗中可以看出，单纯使用利多卡因和胺碘酮等药物疗效并不理想,配合适宜剂量的阿托品应用则收效较满意。

③乌头碱是钠通道失活阀门抑制剂，可加快心肌细胞内向钠电流，同时抑制瞬时外向钾电流，从而导致传导加快和动作电位时相延长[3]。

传导加快导致折返的发生，动作电位时相延长导致QT间期延长，是尖端扭转型室速发生的基础。

从这一意义来说，窄谱的抗心律失常药比广谱抗心律失常药更有临床使用价值。

本组病例中有2例频发室早患者给予IC类和Ⅲ类药物后室上性心律受到抑制而发生室扑、室颤,支持这一观点。

④由于应激、频繁呕吐、洗胃和乌头碱的类固醇样作用,造成内环境的紊乱和电解质失衡,低钾和低镁导致心肌细胞的兴奋性异常增高,本组2例室扑、室颤病例均有低钾和低镁,纠正内环境的紊乱和电解质失衡有助于消除心律失常。

总之，乌头碱中毒导致的心律失常首先使用阿托品提高窦性节律以控制低位节律，若无效则加用抗心律失常药，窄谱的抗心律失常药比广谱抗心律失常药更为安全。

乌头碱的心脏毒性主要为抑制心肌线粒体中4种呼吸酶［琥珀酸脱氢酶(SDH)、细胞色素氧化酶(CCD)、还原型尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸脱氢酶(NADDH)、乳酸脱氢酶(LDH)］的活性，导致心肌三羧酸循环和呼吸链氧化磷酸
化障碍，心肌细胞缺氧和能量供应障碍，导致心肌收缩乏力和自由基相关心肌损害[4]，但在治疗病例中心肌酶升高并不显著，患者也无明显的心衰证据，可能与中毒剂量相关。

排除呕吐、出汗导致的低血容量，乌头碱对血压的影响主要是迷走神经兴奋后导致血管扩张和心律失常引起心输出量减少，乙酰胆碱在神经末梢和突触间隙的大量堆积导致NO和NOS释放增多,同时乙酰胆碱介导NO进入内皮细胞基质[5]，扩散到平滑肌细胞并与细胞受体结合导致平滑肌舒张，通过阿托品的拮抗作用和心律失常的纠正，血压常可恢复正常,本组病例中全部52例有休克表现的患者经过阿托品治疗后休克即得到纠正,可能说明前者起了主要作用。

6例急性肺水肿病例经过使用阿托品治疗后得到纠正,机制应与有机磷农药中毒相似。

4例尖端扭转型室速患者出现血流动力学障碍，使用同步直流电复律均未成功，而室扑、室颤的非同步复律则收效显著，其原因尚需研究。

参考文献
［1］黄韶清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学.人民军医出版社，2002：357-358.
［2］Wright parsion of aconition-modified human heart(hH1)and rat skeletal(mul)muscle Na channels：important role for external Na+ions.J Physiol,2002,538(3)：759-771.
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［4］梁强荣，刘明俊，胡炳蔚.大鼠乌头碱中毒心肌酶研究(Ⅲ).中国法医学杂志，1991，6(2)：80-86.
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