谵妄评估量表(CAM-ICU)
谵妄评分表CAM-ICU的运用ppt课件
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第一步：RASS评分
如果RASS评分≥-3分，继续CAM-ICU评估（患者的CAM-ICU是阴性还是阳性？） 如果RASS评分-4或-5分，停止评估（患者无意识），过一会再评估
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第二步：评估意识内容（CAM-ICU)
特征1、意识状态急性改变或波动 和
特征2、注意力障碍 和
特征3、意识水平改变
试做对5个
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特征1：意识状态急性改变或波动
患者在家照顾自己丈夫，过去48小时RASS评分为-1到0
阳性
特征2：注意力障碍 数字测试和图片法测试＞2个 特征3：意识水平改变 目前RASS评分为0，清醒且平静 特征4：思维混乱 答错了2个问题，完成2步指令，错误总数＞1 CAM-ICU总评分 阳性
阴性
特征3：意识水平改变
目前RASS评分为0，清醒且平静
阴性
特征4：思维混乱
患者答对所有问题，能完成指令，错误数为0
阴性
CAM-ICU总评分
阴性
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病例学习
◎ 78岁心脏病患者，入院前在家居住，并照顾其丈夫 ◎ 过去48小时RASS评分-1-0分，CAM-ICU为阳性 ◎ 晨评RASS评分为0，回答错误2个问题，能够完成指令，但数字测试错误4个，图片测
◎ 夜间出现阶段性躁动，RASS评分-1-+3分 ◎ 能够正确回答所有问题，并能认知检查者伸出的手指数，完成指令执行。数字法检查
ICU患者意识模糊评估单(CAM-ICU)
ICU患者意识模糊评估单(CAM-ICU)
ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）是一种用于检测患者是否存在谵妄的工具。该评估单包括四个特征，如果特征1和2阳性且特征3或4阳性，则判断患者存在谵妄。
特征1是意识状态急性改变或波动。这意味着患者的意识状态是否与其基线状况不同，或者在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动，表现为镇静量表、GCS或既往谵妄评估得分的波动。
特征2是注意力障碍。数字法是评估患者注意力的一种方法。检查者可以对患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读数字，每个间隔3秒。当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。
特征3是意识水平改变。如果RASS的实际得分不是清醒且平静，则为阳性。
特征4是思维混乱。是非题是评估患者思维混乱的一种方法。例如，“石头是否能浮在水面上？”、“海里是否有鱼？”、“1斤是否比2斤重？”、“您是否能用榔头钉钉子？”当患者回
答错误时，记录错误的个数。
CAM-ICU总体评估是特征1和2阳性且特征3或4阳性。如果符合标准，则判断患者存在谵妄。如果RASS不为“”，则
为阳性标准。如果任何问题答案为“是”，则为阳性标准。如果
错误数大于2，则为阳性标准。如果符合标准，则为CAM-
ICU阳性（谵妄存在），否则为CAM-ICU阴性（无谵妄）。
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
CPOT痛苦悲伤
评分【1 】
CPOT：0-8,>=3 就有意义
RASS沉着程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4 有进击性有暴力行动
+3 异常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2 躁动焦炙身材剧烈移动,无法合营呼吸机
+1 不安焦炙焦炙重要但身材只有稍微的移动
0 苏醒沉着苏醒天然状况
-1 昏昏欲睡没有完整苏醒,但可保持苏醒超出十秒
*若病人有特点1和2,或者特点3,或者特点4,就可诊断为谵妄.
SAS：沉着镇痛评分,MAAS：肌肉活动评分,GCS：Glasgow晕厥评分
谵妄评估流程简图
icdsc谵妄评估表解释
icdsc谵妄评估表解释
1.定义
谵妄又称急性脑综合征,是由于 ICU 患者手术、疼痛等多种刺
激导致的中枢神经系统障碍,是一种精神障碍类疾病,具有起病急、
病情波动较明显等特点.主要临床表现为注意力无法集中、意识障碍、精神恍惚、焦虑、易怒等,谵妄会导致出现并发症,增加患者的病死
率[1]。
2.评估标准
CAM-ICU和ICDSC两种评估方法的制定，两者在评估谵妄患者
的效用上具有高度的一致性。两者结合，能最大程度地兼顾效率和
效果。
2.1
ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）
2.2
ICDSC 评估的内容其评估内容
包括 8 项：
①意识状态改变；
②定向障碍；
③幻觉 - 幻想性精神病状态；
④注意力障碍；
⑤精神运动性改变；
⑥不恰当的言语和情绪；
⑦睡眠 - 觉醒周期失调；
⑧ 24 h 内症状明显波动。
每项根据其存在与否记为 1 分或 0 分，然后计算总分，总分≥4 分提示存在谵妄。此评估方法敏感度高达 99%，特异度为64%[5]。
ICU谵妄筛查检查表（ICDSC）操作简便易实施，可将其纳入到护士的日常工作中；缺点是特异度相对较低，评估过程中主观性较强，因其中有对患者言语能力的评估，故对气管插管或机械通气患者具有一定的局限性[5]。
表2 ICU谵妄筛查（ICDSC）检查表内容及评判标准[2]
3.谵妄的原因与相关危险因素
表3 谵妄的病因和影响因素[2]
4. ICU 谵妄临床表现
ICU 谵妄的显著特征为间歇性的意识混乱、注意力不集中以及精神病症状的突然改变。其中意识改变是谵妄的基本症状，包括警醒度下降（嗜睡、昏睡和昏迷）或升高（过度警醒）。注意力不集中是谵妄的核心症状。记忆丧失、精神错乱、语言障碍或情绪障碍等认知变化，在重症患者意识水平严重降低的情况下不易被察觉。
重症监护谵妄筛查量表
重症监护谵妄筛查量表
（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
最有效和可靠的谵妄检测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） (A,IPAD指南) ICU意识紊乱评估
1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序
4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者特有征1+2（3或4），则诊断为谵妄
重症监护谵妄筛查量表
重症监护谵妄筛查量表
重症监护谵妄筛查量表
（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）
科室姓名性别年龄诊断床号住院号
最有效和可靠的谵妄检测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） (A,IPAD指南) ICU意识紊乱评估
1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序
4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者特有征1+2（3或4），则诊断为谵妄
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
CPOT疼痛评分CPOT：0-8，>=3 就有意义
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Se Scale)
+4 有攻击性有暴力行为
+3 非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2 躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1 不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0 清醒平静清醒自然状态
-1 昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
-2 轻度镇静无法维持清醒超过十秒
-3 中度镇静对声音有反应
-4 重度镇静对身体刺激有反应
-5 昏迷对声音及身体刺激都无反应
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间
-1to-3
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The con fusion assessment method for the diagnosi s of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM —ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。
表五. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-I
CU)
临床特征评价指标
1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？
过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？
2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？
病人是否有保持或转移注意力的能力下降？
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
CPOT痛痛评分
之阳早格格创做
CPOT：0-8，>=3 便蓄意思
RASS镇定程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇定目标–黑日RASS 0 to -2，夜间 -1 to -3
*若病人有特性1战2，大概者特性3，大概者特性4，便可
诊疗为谵妄.
SAS：镇定镇痛评分，MAAS：肌肉疏通评分，GCS：
Glasgow昏迷评分
谵妄评估过程简图
谵妄评估量表(CAM-ICU)
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精选范本
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS ）
得分 术语 描述
+4 攻击行为 明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3 非常躁动不安 抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态 声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒） -3 中度镇静状态 声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS 得分-3 -- +4；进行下一步评估
ICU的新型谵妄评估量表
ICU的新型谵妄评估量表
寄语
谵妄，被称为“急性脑衰竭”，常见于危重患者，与较长的ICU 滞留时间、住院时间有关，疾病的预后不良也会加重谵妄。临床中已应用谵妄评分来评估ICU谵妄严重程度，为谵妄患者提供预后评估，并作为治疗的依据。
精神状态诊断分析手册第四版（DSM-Ⅳ）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）常用于围术期谵妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异性略低。国外广泛应用的DRS-R-98量表，具有很强的心理测量特性，由于其内容结构的问题，该量表在机械通气患者的应用和结果解释上都有问题，导致评估结果数据不准确，降低了临床适用性。因此，我们需要一个有效、可靠、实用的谵妄严重程度评估量表。
目的
印第安纳大学老年研究中心进行了一项随机临床研究，即“谵妄的药理管理”(PMD)。研究者每天都对研究对象进行镇静和谵妄评估、研究，目的是创建新的可靠和有效的谵妄严重程度评估工具，并作为ICU-7谵妄严重程度量表的混合评估方法。
方法和结果
518名成年患者接受了ICU、Richmond躁动镇静量表和DRS-R-98的混合评估方法。混合评估方法ICU-7中显示出较高的内部一致性评估结果(Cronbach α=0.85)、与DRS-R-98有良好的相关性 (相关系数=0.64)。混合评估方法中的ICU-7评分具有较好的预测效度，具有较高住院死亡率的患者其OR=1.47， 95%CI =1.30～1.66；在校正年龄、种族、性别、疾病严重程度和慢性并发症后，出院回家的患者中其OR=0.8，95%CI =0.72～0.9；ICU- 7评分较高的混合评估结果与
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评价量表65743
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ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表65743
CPOT疼痛评分
CPOT：0-8，>=3 就有意义
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表65743
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS 0 to -2，夜间 -1 to -3
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ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。
表五. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
评价指小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻）是否有波动MAA）或昏迷评分GCSA小时镇静评分的听觉测试病人个画面的回忆准确度AS1AS）得分多少？（如AS的视觉测试是”时点头或捏手示意。你能用锤子砸烂一颗钉子吗 4. 2.海里有鱼吗 3.一磅比两磅重吗举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头） 2.
ICU 病人危重程度评分系统
ICU评分系统
一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统
二、GCS评分（Glasgow昏迷评分）
三、谵妄评估量表（CAM-ICU）
四、Murray肺损伤评分
五、SOFA评分
六、急性胰腺炎RANSON评分
七、急性肾损伤KDIGO分级
一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分）
A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示
B．年龄评分：
年龄≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75
评分0 2 3 5 6
C．慢性健康状况评分：
如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：
①非手术或急诊手术后患者—5分；
②择期术后患者—2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：
●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或
既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。
●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从
事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。
●肾脏：接受长期透析治疗。
●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放
疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。
APACHE II评分总分=A+B+C
意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。
二、GCS评分（Glasgow 昏迷评分）
谵妄评分表CAM-ICU的运用
阴性
◎ ◎ ◎
78岁心脏病患者，入院前在家居住，并照顾其丈夫 过去48小时RASS评分-1-0分，CAM-ICU为阳性 晨评RASS评分为0，回答错误2个问题，能够完成 指令，但数字测试错误4个，图片测试做对5个
特征1：意识状态急性改变或波动 患者在家照顾自己丈夫，过去48小时RASS评分为-1 到0
特征1：意识状态急性改变或波动 患者目前处于意识状态的基础水平，但过去24小时 RASS评分为-1-+3
阳性
特征2：注意力障碍 数字测试没有错误，不需要使用图片测试
特征3：意识水平改变 目前RASS评分为0，清醒且平静 特征4：思维混乱 患者答对所有问题，能完成指令，错误数为0
阴性
阴性
阴性
CAM-ICU总评分
每个患者必须进行数字法和图片法两个检查吗？
不！
◦ 首先尝试数字法，如果能完成数字法检查且得分明确，记录得分并进行特征3的评 估 ◦ 否则改为图片法检查 ◦ 如果两种方法都做了，就用图片法的结果判断患者是否存在注意力障碍。
附：图片法操作步骤
◦ ◦ ◦ ◦ 第一步：5张图片 第二步：10张图片 评分：本检查根据第2步错误回答“看过”或“未看过”的图片个数计算 注意：如果患者平时戴眼镜或用助听器，确保检查时戴上眼镜或助听器 每天评估要更换图册
特征1、意识状态急性改变或波动
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
CPOT疼痛评分
CPOT：0-8，>=3 就有意义
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS 0 to -2，夜间-1 to -3
不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分
谵妄评估流程简图
谵妄评分表CAM-ICU的运用
RASS-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄
若患者对声音刺激存在肢体动作或睁眼反应，或患者能维持较长的清醒时间（至少能 听到1个字母并握手的时间），但根本无握手动作，则判定为患者不能集中注意力。此 时，可根据需要使用CAM-ICU评估患者是否存在谵妄。比如： 若患者有握手动作，则记录患者回答错误的个数。 若有握手动作，但不能集中注意力。必须重复2次以上读数字时，应考虑患者为不能 集中注意力
的基础意识以及是否存在神 经系统器质性病变。如果存 在神经性器质性病变， CAM-ICU阳性有可能是由 于器质性病变造成；
2、使用CAM-ICU评
估谵妄患者应该多长
时间进行一次？
• 建议至少每8-12小时进行一 次评估；病情变化的患者可
3、什么时候应该中断 谵妄患者的药物治疗？
• 24小时内CAM-ICU均为阴
无
CAM-ICU阴性 无谵妄
是 特征2、注意力障碍
•当我读到数字“8”时，捏一下我的手 依次念以下数字6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 错误：念8时没有捏手或是读其他数字有捏手动作 •如果不能完成数字法，改用图片法
0-2个错误
CAM-ICU阴性 无谵妄
＞2个错误 特征3、意识水平改变
当前的RASS水平
“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次不做示范） “再增加一根手指”（如患者只有一只手能动）