急性脑梗死溶栓流程及临床实践
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程(建议收藏)
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4。
5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者(如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ，基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；。
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.文档交流3、年龄18—80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7～22分)；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
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文档交流5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗.6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症：1、年龄>80岁；2、血压〉200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外.2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者;体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
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.文档交流3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者（如TIA）；4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1。
5，血小板计数<100，000/mm3 ）;5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4。
5h以内 4.5h以内6h以内。
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文档交流静脉溶栓常规治疗动脉溶栓(无禁忌症）(有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药(尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0。
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.文档交流套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）。
脑梗死静脉溶栓流程
X X X人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。
（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照Kg计算。
（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
最新急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
急性重症脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗临床分析
急性重症脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗临床分析阿替普酶是一种组织型纤溶酶原激活剂（tPA），具有较好的纤溶活性，可将完整的纤维蛋白溶解为两价的D-二聚体，从而溶解血栓。
其主要通过激活纤溶酶原，促进纤溶系统的活化，加速溶栓过程，从而发挥溶栓作用。
在治疗急性重症脑梗死中，阿替普酶的静脉溶栓疗效显著，成为急性重症脑梗死治疗的重要手段之一。
针对急性重症脑梗死的阿替普酶静脉溶栓治疗，目前已有不少临床研究进行了相关的分析。
通过对这些研究结果的整合和总结，可以更好地了解阿替普酶在急性重症脑梗死治疗中的临床应用情况和疗效表现。
一项关于阿替普酶静脉溶栓治疗急性重症脑梗死的临床分析研究显示，对于早期就诊并符合溶栓适应证的急性重症脑梗死患者，阿替普酶静脉溶栓治疗可以有效改善患者的神经功能缺陷。
研究结果显示，溶栓组患者的神经功能缺陷改善情况明显优于对照组，溶栓后3个月内的神经功能缺陷恢复率显著提高，且溶栓组的病死率明显降低。
这一结果表明，阿替普酶静脉溶栓治疗对于改善患者的神经功能缺陷和降低病死率具有显著的临床效果。
除了以上的两项临床研究外，还有一些小样本的研究也对阿替普酶静脉溶栓治疗急性重症脑梗死进行了初步探索和分析。
这些研究结果同样显示，阿替普酶静脉溶栓治疗对于急性重症脑梗死患者的预后具有显著的改善作用，可以有效改善患者的神经功能缺陷，提高生存率和生存质量。
尽管阿替普酶静脉溶栓治疗在治疗急性重症脑梗死中表现出显著的临床疗效，但在临床应用中还是需要注意一些潜在的风险和注意事项。
在进行溶栓治疗前需要严格筛选患者，排除禁忌症和相对禁忌症，以减少治疗相关并发症的发生。
在治疗过程中需要严格控制溶栓剂量和进行严密的监测，以及时处理治疗相关的出血等并发症。
在进行阿替普酶静脉溶栓治疗时，需要结合患者的具体情况进行个体化的治疗方案设计，以最大限度地发挥治疗效果，并减少治疗相关风险。
阿替普酶静脉溶栓治疗在急性重症脑梗死的临床应用中表现出显著的疗效，能够有效改善患者的神经功能缺陷，提高生存率和生存质量，且安全性较高。
2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程东莞市大朗医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。
（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。
（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标目标规范静脉溶栓的流程技术要点1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书；（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。
代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；（4）24小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；①如发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药，最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
脑梗死溶栓应急预案演练
一、演练目的为了提高我院对急性脑梗死患者的救治能力，确保患者得到及时、有效的治疗，降低脑梗死的致残率和死亡率，我院特制定本应急预案演练。
二、演练背景某患者，男性，45岁，因突发左侧肢体无力、言语不清等症状，被家属送至我院急诊科。
急诊科医生初步判断为急性脑梗死，立即启动应急预案。
三、演练流程1. 演练准备（1）成立演练领导小组，负责演练的组织、协调和监督工作。
（2）确定演练脚本，明确演练流程和各环节责任人。
（3）通知参演科室和人员，做好演练前的准备工作。
2. 演练实施（1）急诊科接诊患者到达急诊科后，急诊科医生迅速评估病情，启动急性脑梗死溶栓应急预案。
对患者进行生命体征监测，建立静脉通道，同时通知神经内科、影像科、检验科等相关科室。
（2）神经内科会诊神经内科医生接到通知后，迅速赶到急诊科对患者进行会诊。
根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步判断为急性脑梗死。
（3）影像学检查影像科医生接到通知后，立即为患者进行头颅CT检查，排除颅内出血等禁忌症。
（4）溶栓治疗经头颅CT检查结果确认，患者符合溶栓治疗条件。
溶栓治疗由神经内科医生负责，在急诊科进行。
（5）溶栓后观察溶栓治疗后，对患者进行持续的生命体征监测，观察患者症状变化，及时调整治疗方案。
3. 演练总结（1）演练结束后，各参演科室和人员分别进行总结，分析演练过程中存在的问题和不足。
（2）演练领导小组对演练进行全面总结，提出改进措施，完善应急预案。
四、演练评估1. 评估指标（1）救治时间：从患者到达急诊科到开始溶栓治疗的时间。
（2）救治成功率：患者溶栓治疗后症状改善情况。
（3）参演人员配合程度：各参演科室和人员之间的协作情况。
2. 评估方法（1）收集各参演科室和人员的演练总结，进行综合评估。
（2）邀请专家对演练进行点评，提出改进意见。
（3）对演练过程进行录像，进行分析和评估。
五、演练改进措施1. 优化救治流程，缩短救治时间。
2. 加强各参演科室和人员的培训，提高应急救治能力。
溶栓护理应急预案及流程
一、背景溶栓治疗是急性心肌梗死、脑梗死等疾病的重要治疗手段，具有快速、有效的特点。
然而，溶栓治疗也存在一定的风险，如出血、再灌注损伤等。
为了提高溶栓治疗的成功率，减少并发症的发生，制定溶栓护理应急预案及流程至关重要。
二、目的1. 提高护理人员对溶栓治疗的认知水平，确保溶栓治疗的安全、有效。
2. 建立健全溶栓护理工作流程，提高护理工作效率。
3. 及时发现和处理溶栓治疗过程中的并发症，降低患者风险。
三、应急预案及流程1. 患者入院评估（1）详细询问病史，了解患者是否患有出血性疾病、抗凝药物使用史等。
（2）进行体格检查，观察患者生命体征、神经系统症状等。
（3）完善相关检查，如心电图、心肌酶、脑电图等。
2. 溶栓治疗前的准备（1）向患者及家属说明溶栓治疗的必要性、风险及注意事项。
（2）签署知情同意书。
（3）建立静脉通路，遵医嘱给予溶栓药物。
（4）密切监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
3. 溶栓治疗过程中的护理（1）密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动等神经系统症状。
（2）监测出血情况，包括皮肤、黏膜、牙龈、鼻腔等出血。
（3）监测凝血功能，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
（4）观察患者有无头痛、呕吐、恶心、意识障碍等症状，警惕脑出血的发生。
（5）监测患者心电变化，警惕心律失常的发生。
4. 溶栓治疗后的护理（1）继续监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
（2）观察患者神经系统症状，警惕脑出血、脑水肿等并发症的发生。
（3）监测凝血功能，根据医生指导调整抗凝药物剂量。
（4）加强营养支持，改善患者营养状况。
（5）进行心理护理，减轻患者焦虑、恐惧等情绪。
5. 并发症的护理（1）出血：根据出血情况，给予止血药物、输血等治疗。
（2）脑出血：密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动等，及时通知医生进行处理。
（3）再灌注损伤：观察患者头痛、呕吐、恶心等症状，给予对症治疗。
（4）心律失常：监测心电图，根据医生指导给予抗心律失常药物。
脑梗死静脉溶栓流程图
脑梗死静脉溶栓流程图急性脑梗死静脉溶栓流程第一步：通知急诊分诊台急诊分诊台应立即通知急诊/内一值班医生，并通知CT室准备急诊CT。
在五分钟内，应完成初步判断卒中可能和评估时间窗，明确有无溶栓可能的任务。
第二步：通知脑卒中小组成员/二线如果患者被初步评估为脑卒中，有溶栓可能，急诊分诊台应通知脑卒中小组成员/二线，并进行初步评估，包括神经系统相关检查、NIHSS评分和绝对禁忌症排除。
在完成急诊凝血4项、急诊生化、血常规和心电图等相关检查后，与家属初步沟通溶栓事宜。
这一步骤需要在15分钟内完成。
第三步：送患者到CT室行急诊头颅CT平扫将患者送到CT室行急诊头颅CT平扫，根据CT结果明确诊断，并办理入院手续。
这一步骤需要在20分钟内完成。
第四步：评估溶栓指征并签署知情同意书等待抽血结果，卒中小组进一步评估溶栓指征。
与家属签署静脉溶栓知情同意书，并准备尿激酶等溶栓药物。
这一步骤需要在20分钟内完成。
第五步：给予溶栓药物根据医生的建议，给予100万～150万I U的溶栓药物，溶于生理盐水100ml，持续静脉滴注30 min，或者给予尿激酶rt-PA(阿替普酶) 0.9mg/kg，先予10%的剂量静脉注射，其余持续静脉滴注60min。
第六步：观察病情观察病人的病情，包括血压监测和NIHSS评分。
在接下来的24小时内，每15分钟进行一次监测，共进行8次。
如果出现严重头痛、呕吐、高血压和神经病症体征恶化等情况，应立即停用溶栓药，接到脑梗死可能患者，由家属护送来院并复查头颅CT。
在溶栓24小时后，应复查头颅CT，如果没有颅内出血，可以给予抗血小板药物。
溶栓规范
成都市第三人民医院神经内科急性脑梗死的规范化溶栓治疗（注：下文中凡引用《中国脑血管病防治指南》的内容，均以加粗字体及下划线表示。
）一、颈动脉系统急性脑梗死的溶栓治疗方案1．溶栓入选标准：(1)、年龄18—75岁；(2)、临床表现为急性缺血性卒中，症状持续> 30分钟，但在6小时以内，治疗前无明显改善；(3)、治疗前脑CT已排除颅内出血，且无明显的责任病灶的梗死低密度改变；(4)、无昏睡、昏迷等严重意识障碍，(5)、卒中引起可评估的神经缺损，如语言、认知、运动障碍（面瘫及明显偏瘫，肌力0一Ⅲ级，若为轻瘫，则需同时伴有面瘫或/和失语等症状）；(6)、卒中引起可评估的神经缺损评分，NIHSS评分7～22分；(7)、患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。
(8)、溶栓治疗应尽早进行，最好在3小时以内，争取在6小时内，超过6小时但在9小时内的病例，如多模式影像学支持尚有缺血半暗带存在，也可考虑溶栓，（进展性卒中，以病情加重时的时间为起点开始计算，不以最初发病时间为起点计算）；注：如患者就诊治时，发病时间已超过3小时，但尚在9小时内，其入选标准除符合上述标准外，还需满足下列多模式影像检查的条件：①、累及半球的CTP或PWI异常灌注区域最大直径＞2cm；②、CTP/CTA-SI或PWI/DWI不匹配区域≥20%；③、CTA显示大血管TICI分级为0级或1级；2．溶栓排除标准：(1)、溶栓治疗之前，临床表现已出现明显改善；(2)、轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调和构音不清及肢体轻瘫；(3)、近6个月有脑出血或蛛网膜下腔出血史；近3个月有脑梗死史(但无明显肢体瘫痪等表现的腔隙性脑梗死不受影响)；(4)、近6个月内患有出血性疾病或有出血倾向的，如消化道出血、糖尿病性出血性视网膜炎等；(5)、近3个月内急性心肌梗死、感染性心内膜炎、心包炎、心肌炎等；(6)、近6周内外科手术、严重创伤、器官活检及妊娠、分娩、哺乳期；(7)、颅内动脉瘤；动静脉畸形；颅内肿瘤；颅内、脊柱手术者；(8)、卒中发作时有癫痫发作(9)、发病前48小时内应用肝素等抗凝治疗，且aPTT超出正常值上限或/和INR INR＞1.5；(10)、严重心、肺、肾或肝功能不全，恶性肿瘤，(11)、未控制的血压，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg；或是指收缩压＜100mmHg，疑为血液动力学机制所致的脑梗死者；（12）、血小板计数＜100000／mm3（13）、血糖＜2.7mmol／L或＞22.2mmol／L；（14）、对溶栓剂成分或其他组成成分过敏。
急性缺血性脑梗死 4.5 小时内静脉溶栓治疗临床路径与表单(2020年版)
急性缺血性脑梗死4.5小时内静脉溶栓治疗临床路径（2020年版）一、适用对象第一诊断为急性缺血性脑梗死（ICD-10：I63）。
4.5小时内采取静脉溶栓治疗（ICD-9-CM-3：99.10）二、诊断依据根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 头部CT/MRI排除脑出血。
三、治疗方案选择《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）四、标准住院天数≤7天五、进入路径标准1. 第一诊断必须符合急性缺血性脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、住院检查项目（一）必需检查的项目：1.三大常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）2.12导联心电图；3.头部CT。
（二）根据患者情况可选择检查项目：1. 胸部X线平片、头颅磁共振血管造影（MRA）、头颈CT 血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、数字减影血管造影（DSA）；2. 经颅多普勒超声（TCD）及发泡试验、颈部动脉血管超声、心脏彩超、超声心动图、动态心电监测、腹部B超；3.自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等；4.红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。
七、选择用药根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，结合患者具体情况选择治疗药物。
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内选择全身静脉内溶栓,发病在4.5h-6h以内者如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上,且比较严重美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级;5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡;但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗;6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶;或血管造影证实颅内血栓及部位;7、家属同意;且患者或家属签署知情同意书;二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后,血压能降低到160/90mmHg左右者除外;2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤如骨折的证据,近两周进行过大的外科手术;3、神经系统症状核体征轻微如肌力≤Ⅳ级或病后症状体征明显改善者如TIA；4、口服抗凝药或出血素质者INR>1.5,血小板计数<100,000/mm3；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病;三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白头部CT低密度影或正常高密度影缺血性卒中出血性卒中4.5h以内4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓无禁忌症有禁忌症无禁忌症动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药尿激酶、爱通立、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药备腹股沟区皮肤尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药针、静脉推注泵立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h,24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d,共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d;右下肢制动6h常规用药穿刺部位沙袋压迫四、动脉介入溶栓注意事项1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA ≤0.85mg/kg,无条件采用rtPA时,可用尿激酶50－80万U替代;2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,紧急进行头颅CT检查;3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg,可酌情选用β-受体阻滞剂,如拉贝洛尔、亚宁定等;若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg,可微泵推注尼莫通;五、动脉介入溶栓适应症1.年龄18～80岁2.发病在6h以内3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重NIHSS7～22分4.脑CT已排除颅脑内出血,无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变;5.患者或家属签署知情同意书;6.血管造影证实颅内血栓及部位;7.家属同意;六、动脉介入溶栓禁忌症1.既往史有颅内出血,包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者3.体检发现有活动性出血或外伤如骨折的证据4.已口服抗凝药,且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗aPTT超出正常范围5.血小板计数<100,000/mm3,血糖<2.7mmol/L50mg6.血压：收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg7.妊娠8.不合作者静脉溶栓操作指南1.适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内；2.无溶栓禁忌症者,推荐静脉内使用rt-PAA级推荐或UK;3.rt-PA爱通立：0.9mg/Kg,最大用量90mg；尿激酶UK：100-150万IU;其中总剂量的10%采用静脉推注,推注时间>1分钟,其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴;溶栓后头24小时,不得使用抗凝药或阿斯匹林;之后如临床和头颅CT复查显示无出血,可行抗血小板和/或抗凝治疗;4.梗死发作4.5h-6h,原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓;若临床仍高度怀疑病变处于超早期,且患者不接受局部介入动脉内溶栓,建议行头颅磁共振PWI+DWI,如发现PWI>DWI,仍可采用静脉溶栓;术后用药同前;溶栓治疗继发颅内出血处理溶栓治疗时,发生出血通常并无明显症状加重,一般在24小时内复查CT时才被发现;溶栓后发生脑出血与普通脑出血相近,根据出血部位和出血量,制定治疗方案：采取保守治疗及手术治疗,手术的目的尽快清除血肿,降低颅内压,挽救生命,尽可能早期减少血肿对周围组织压迫,降低残疾死亡率;一般认为手术宜在超早期发病后6—24小时内进行,通常下列情况需要考虑手术治疗;①基础节区中草量以上出血壳核出血≥30ml,血脑出血≥15ml,②小脑出血≥10ml或直径≥3cm或合并明显脑积水;1-3出血性梗死的处理立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩容药,以免加重出血和扩大血肿,导致临床症状恶化;消除脑水肿;除非大面积脑梗死,局灶性脑梗死一般不会产生占位效应;但在出血性梗死中,由于出血周围水肿区体积较大,占位效应明显,可能导致中线结构移位,引起一系列的临床表现,形成脑疝;应用止血药;实质性脑出血。
脑梗塞急性期静脉溶栓流程及研究进展济南ppt文档
一、缺血性脑卒中溶栓流程改进 二、缺血性脑卒中rtpa静脉溶栓进展
缺血性脑卒中入院时间
>4.5h, 1830, 80%
3h, 250, 11% 3-4.5h, 207, 9%
3h 3-4.5h >4.5h
缺血性脑卒中溶栓例数
120 100
80 60 40 20
这些非预设亚组包括：发病到随机的时间，年龄，性别，OCSP卒中亚 型，房颤，随机时是否存在近期缺血，随机时有无急性缺血，发病前48h内 抗血小板治疗，NIHSS评分，收缩压，舒张压，试验以前有无溶栓经验， 不同的试验阶段，卒中病史、试验前服用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、 以及全部等。评价方法包括6个月功能预后，早期死亡和症状性颅内出血 （后两者≤7天）。
rtpa
10
8
6
***
4
2
0
溶栓前 NHISS评分
溶栓后 NIHSS评分
P<0.001 n=100
溶栓一周NIHSS
NIHSSNIHSS
15
***
10
5
0 rtpa
-5 P<0.001 n=100
N-rtpa
溶栓3个月 mRS
N-rtpa rtpa 0
2
4
mRS
60
mRS《2（%）
40
20
0
6
rtpa
接阅片） 到院至用药 DNT 到院至入住神内病房
时间
≤10min(5-10M) ≤15min？(延误） ≤25min（延误） ≤45min（神内医生直
≤60min （<10%） ≤3h
9
溶栓晨会总结
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阻碍因素及改进：院前延误
我国时间窗内到院 rt-PA静脉溶栓率不到 10%！
• 医源性未使用溶栓：
– >80y或<18y
– 轻型卒中 – 快速好转 – AF为代表的CE；CT发现病灶 – 时间>3h – 卒中症状太重
徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528
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ACT-15-29
越早溶栓，获益越多
2）是缺血性还是出血性脑卒中？
• 所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查
3）是否适合溶栓治疗？
• 发病时间是否在4.5或6小时内， • 有无溶栓适应证
ACT-15-29
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2); 1-8
急性期诊断与治疗
• NIHSS评分
临床评估
• 一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程（ⅠB） • 一套实用的神经功能评估量表（NIHSS）（ⅠB） • 一些必须的实验室检查（血常规、凝血、血生化） （ⅠB） • 一次心电图（ⅠB） • 怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸片（IIb B）、血气
ACT-15-29
Stroke. 2013; 44(3): 870-947
时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益
汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者
3h内获益最大
Lancet .2010;375:1695-1703.
ACT-15-29
卒中生存链
Detection：发现
识别卒中症状和体征
Dispatch：派遣
Delivery：转运 Door：入院 Data：数据 Decision：决策
ACT-15-29
头颅影像学的评估
• 头颅影像学检查室（CT室）的位置应
当设置在急诊室或紧邻急诊室 • 卒中患者应当考虑快速CT扫描
ACT-15-29
1.Stroke 1997;28:1530-1540；
实验室检查
实验室检查
•完整的血细胞计数和血小板计数、 凝血酶原时间或INR，部分凝血活 酶时间 •血清电解质、血糖 •C反应蛋白或血沉速度 •肝肾功能检查
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Door
Data Decision Drug Disposition
（ I C）
Stroke. 2013; 44(3): 870-947
急诊管理
• 临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CT time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2
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2013 AHA/ASA 指南： 为简化优化溶栓流程提供支持
病史采集，体格检查和NIHSS评估：强调快速 选择必要的辅助检查
CT或MR平扫 血糖 氧饱和度
血电解质和肾功能*
血常规*
心肌缺血血液学指标* PT／INR／APTT* ECG*
Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.
实验室检查 康复治疗
支持卒中中心的认证程序
ACT-15-29
参与卒中医疗体系
Alberts MJ, et al. Jauch EC, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2651-65.
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规范化诊疗流程
王拥军等，中国卒中杂志2006年第6期：423-32
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Ethos in the US(n=577) CNSR in China(n=181)
入院至影像时间
RCSN in Canada(n=543)
影像至治疗时间
入院至治疗时间(分)
31
50
Ethos in the US(n=577)
20
65
0
30
60
90
120
Wang Y, et al. Stroke. 2011 Jun;42(6)1658-64.
ACT-15-29
王伊龙, 等. 中国卒中. 2006; 1(6): 423-432
ACT-15-29
我国DNT明显长于欧美国家
SITS-MOST(n=6483) RCSN in Canada(n=543)
68 80 90 116
0 20 40 60 80 100 120 140
平均DNT ：116 分钟
•
血压管理
……
• 禁忌症的筛查
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2); 1-8
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重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中 中国专家共识（2012版）
• 我国“十一五”期间的研究显示：
– 16%在发病3h内被送到医院 – 1.3%接受静脉rt-PA溶栓 • 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率： –美国 70% –中国 9% • 我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 • 我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%
脑影像学检查
Detection Dispatch Delivery 1. 在任何具体治疗前，进行脑影像学检查（I A） 2. 大多数情况下，CT能够为急诊治疗决策提供信息（I A） 3. 多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊 断（I A） 4. CT显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行 溶栓治疗（III A） 5. 脑影像学检查应当由专长于读脑CT或MRI的医师解读
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* Although it is desirable to know the results of these tests before giving iv rt-PA， fibrinolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless 1.there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia 2.the patient has received heparin or warfarin, or 3.the patient has received other anticoagulants
•急救系统（120） •急诊室医务工作者
•脑血管病医生或神经科医生3-4
联 合 团 队
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1. Keio J Med 2004;53:247-250；2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；3. Stroke 2006;37:769-775；4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507
急性脑梗死溶栓流程 及临床实践
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急性缺血性卒中导致大量神经元丧失
神经元丧失 每秒 每分钟 每小时 32,000 190万 1.2亿
突触丧失 2.3亿 140亿 8300亿
加速衰老 8.7小时
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3.1周 3.6年
2
Saver JF. Stroke 2006;37:263-266
卒中的识别和评估
• 卒中识别工具 – Face-Arm-Speech-Test 1 – Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) 2 • 卒中严重程度的评估 – NIHSS2
1. Stroke 2003;34:71-76；2. Lancet Neurol 2005;4:727-734.
徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 Chen S, et al. Neurol Res. 2013 Jun;35(5):522-8
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阻碍因素及改进：院前延误
转运系统延误可以改进：
• • • EMS的卒中教育
需要 • 政府部门 • 学术团体／组织 困难： • 单一医疗中心难以解决
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Stroke 2011;42:2983
合作更通畅
/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke
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60分钟—院内急救AIS的“黄金时间”
/iscstroke/golden-hour-acute-ischemic-stroke
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CNSR in China(n=181)
30
90ห้องสมุดไป่ตู้
• 进一步分析：我国DNT主 要延误在从影像检查到溶 栓时间
导致DNT延长的主要原因
• 急诊不能对患者进行快速正确评估及简易干预，对于卒中症状、卒中 治疗及卒中溶栓时间依赖性认识不足 • 不健全的急性卒中管理系统：如缺乏随时准备的急性卒中团队、缺乏 适合溶栓患者紧急神经影像学及必要检验的临床路径等多个方面 • 不必要的多模式影像学检查 • 卒中团队医生对实施溶栓的不确定性 • 知情谈话需要时间[美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓则需
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Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507
中国急诊缺血性脑卒中诊治指南2014
中华神经科杂志. 2015; 48(4); 246-248
有 据 可 循
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急诊室处理
• 诊断和评估步骤：
1）是否为脑卒中？
• 注意发病形式、发病时间 • 排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变
DNT：到达急诊至使用rt-PA时间；CTNT：从影像检查到溶栓治疗时间