小儿心律失常

心律失常心脏冲动起源于窦房结，按一定的频率．顺序及速度沿心脏传导系统传导，使心脏除极，为正常的窦性心律。

如激动的起源，传导速度或顺序不正常，即形成心律失常。

小儿心律失常发病率为5％。

新生儿及婴儿期心律失常以窦性心动过速及窦性心律不齐最常见，亦可发生室上性心动过速及各种早搏。

儿童期以早搏、房室传导阻滞和室上性心动过速多见。

早搏又以室性早搏占首位。

心律失常病因以各种心肌炎、心肌病、先天性心脏病，风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、药物中毒、电解质紊乱引起为主。

部分心律失常不易找到病因，一些在少儿期特有的类型，如家族性与先天性心律失常可单独存在，亦可合并有其他的先天性心血管畸形。

一般而言，小儿心律失常预后较好，而严重影响到血流动力学改变和引起心功能异常的心律失常可导致心力衰竭、心源性休克甚至猝死，必须及时诊断和作出合理治疗。

心电图对诊断心律失常最有价值，一些特殊病例可采用24h动态心电图及运动心电图协助诊断。

在治疗方面，除有药物、电击除颤及起搏器之外，近年来射频消融治疗预激综合征也取得良好疗效。

●窦性心动过速窦性心动过速(sinustachycardia)是指房室结发出的冲动过快，超过各年龄组正常值最高上限者。

常出现在情绪激动、发热、贫血、过度活动，急性失血，休克、心力衰竭、甲状腺功能亢进，心肌炎及应用阿托品、肾上腺素类药物之后。

产生窦性心动过速的主要原因是由于交感神经兴奋或迷走神经张力降低所致。

多数属生理性，不引起严重的血流动力学障碍，随病因消除而消失。

一、诊断要点(一)临床表现心率增快，较大儿童诉说心悸，胸部不适。

婴儿，150次／min，2-3岁>125次／min，4、5岁>115次／min，6岁>100次／min。

窦性心动过速通常不超过200次／min。

(二)辅助检查心电图检查：①窦性P波即I、Ⅱ、aVF、V5导联的P波直立，aVF倒置。

②P-R间期不短于正常低限。

③心率超出各年龄组窦性心律高限。

④心率过快时可出现T波低平和Sr段下降，或P波与T波重叠。

二、治疗1．针对原发病治疗如感染、贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭及原发性心脏疾患等。

2．对症治疗无需使用抗心律失常药物，可适当采用镇静药。

如安定0.1mg／kg，3次／天；或苯巴比妥lmg／kg，口服，3次／天。

无心力衰竭者不宜使用洋地黄制剂。

●窦性心动过缓窦性心动过缓(sinus bradycardia)是指窦房结发出的冲动过缓，低于各年龄组正常值的最低下限。

多数为迷走神经张力过高所致。

病理情况下可见于颅内压增高、脑缺氧、急性传染病的恢复期、甲状腺功能低下、高血压或使用某些药物如利血平、β-受体阻滞剂和洋地黄中毒等。

一、诊断要点(一)临床表现一般无症状，可出现乏力、头晕、心悸、胸闷，在活动或使用阿托品后心率可增快。

窦性心动过缓时心率减慢，婴儿《100次／min，2~3岁<80次／min，4、5岁<75次／min，6岁以上<60次／min。

(二)辅助检查心电图检查：①窦性P波。

②P--R间期不超过正常高限。

③心率低于各年龄组窦性心律低限。

④心率＜50次／min可出现交界性逸搏。

二、治疗1．病因治疗如颅内压增高、甲状腺功能低下等。

2．对症治疗心率低于各年龄组下限出现有临床症状者，可使用阿托品001—003rog／kg，口服，3次／天；或异丙基肾上腺素5-10mr／次，舌下含服，3次／天。

●过早搏动过早搏动，又称期外收缩。

是由于异位起搏点在正常窦房结发出冲动之前提前发出冲动，引起心脏收缩。

按其发生部分分为房性、房室交界性和室性过早搏动，其中以室性最常见。

房性与交界性早搏称室上性早搏。

早搏，s：5次／min为偶发性，＞6次／min为频发。

单一异位起搏点所致为单型性早搏；配对时间不等，QRS波形态各异为多源性早搏，是由2个或2个以上异位起搏点所致。

每隔1、2个正常窦性搏动后出现1次早搏者分别为二联律、三联律；连续出现2个早搏为连发；连续发生3个早搏则为短阵性心动过速。

健康儿童可发生各种早搏，而无器质性心脏病，亦可由于过劳、精神紧张、消化不良等原因所致。

各类器质性心脏病、心肌炎、心肌病，心力衰竭，洋地黄中毒、低血钾、缺氧症、心脏手术后等均可引起早搏。

多源性、频发性早搏，见于严重心脏病患者。

一、诊断要点(一)临床表现多无症状，偶有心悸、胸闷。

心前区不适、或有恐惧不安等表现。

心脏听诊可闻心脏搏动提前之后有较长间歇，亦可有脉搏脱漏等现象，是由于早搏时心室充盈不足、心搏血量减少所致。

(二)辅助检查心电图检查：1．房性早搏①提前出现的P，波形态与窦性P波不同，部分P`，波未能下传至心室。

②P-R间期在正常范围，部分P`- R间期延长。

③房性早搏的QRS-T波群与窦性相同，下传的QRS猖波群可伴有室内差异性传导，呈束支及其他分支阻滞图形，代偿间歇多为不完全性。

2房室交界性早博①提前出现的交界性QRS波群与窦性相同，出现室内差异性传导时，呈现异性QRS波。

②期前的QRS波之前或之后可进逆行P`波。

如P`波存在在QRS波之前，P`-R期间＜0.1s；在QRS波之后，P`-R期间＜0.2s。

③代偿间期多为完全性。

3．室性早搏①提前出现的QRS—T波波群宽大畸形，QRS 时限增宽，T波方向与QRS波相反。

②期前收缩之前无P波。

③代偿间期为完全性。

二、治疗(一)病因治疗心脏正常，无自觉症状者无需治疗。

由于各种疾病引起的必须消除引起早搏的病因。

1岁之内的房性早搏较频繁者，易发生房扑或室上性心动过速，可住院检查，排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起。

过劳、精神紧张、睡眠不足所致，而且有症状者可口服安定或苯巴比妥。

年长儿早搏有症状者可给予抗心律失常药物。

(二)抗心律失常药物治疗早搏频繁，＞10次/min，或＞心率的10％，有自觉症状电图呈多源性者应予治疗，可选用下列药物。

1．β-受体阻滞剂心得安0.5~1mg/(kg·d)，分3~4次口服，无效时可增大剂晕，总量每天不超过60mg，用于频发性房性早搏。

2．洋地黄制剂用于房性早搏，β-受体阻滞剂无效者，可选用地高辛：3．因洋地黄中毒引起的室性早搏，除停用洋地黄外，首选大仑丁(苯妥英钠)5—10mg/(kg·d)，分3次口服，4．慢心律5~10m/(ks·d)，分3次口服，用于室性早搏。

5．乙胺碘呋酮20mg／(kg·d)，分3次口服，1~2周后减至1/3量，1次/天，5天后停2天再维持治疗，适用于室上性尤其是预激综合征并室上性早搏和室性早搏，效果较好，但起效慢，副作用多，半衰期长。

多作为二线药物。

6．心律平每次5~7mg/kg，口服，3~4次/天。

疗效稳定后改为每次3~4mg/kg。

优点是安全有效，对室性早搏效果较好，亦可用于室上性早搏。

病情严重，可考虑静脉用药，尤其是频发性、多源性室性早搏病例可发展为室性心动过速，可考虑静注利多卡因。

●阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(paroxysmal superventriculartachycardia)按异位节律起源，可分为房性及房室交界性心动过速，因二者临床意义，处理方法相同，症状与心电图不易鉴别，统称为室上性心动过速。

其特点是突然发作、突然中止。

有报道在25000个小儿中可有1例阵发性室上性心动过速发生。

近年来应用心脏电生理检查对室上性心动过速机制进行研究，50％病儿无器质性心脏病，预激综合征患儿50％-90％可发生室上性心动过速：本病常见于先天性心脏病如三尖办下移畸形、大动脉转位，风湿性心肌炎、病毒性心肌炎，甲状腺功能亢进、病态窦房结综合征、洋地黄中毒、心导管检查及心内手术等。

一、诊断要点(一)临床表现突然发作、突然中止，可多次复发。

年龄越小，发作时心率越快，可持续数分钟至1h，甚至持续数小时至1~2天，有时可自然转复为窦性心律：临床上分为婴儿期和儿童期阵发性室上性心动过速2种类型。

1.婴儿期多发生在4个月以内，大部分病例无并存的器质性心脏病，亦可发生在心肌炎，心肌病，心内膜弹性纤维增生症及三尖办下移患者：发作时心率可达200-300次／min。

症状有烦躁不安、面色苍白、软弱无力、发绀、呼吸急促，发作持续1-2天以上常导致心力衰竭，休克，表现为手足冷、肝大、浮肿、呼吸困难，心脏扩大、肺炎部有啰音：2.儿童期心率在160~200次/min，患儿诉说有心悸不适、烦躁不安，疲乏。

间有头晕、恶心，呕吐或腹痛，少数有短暂晕厥，心力衰竭或休克不常见：(二)辅助检查心电图检查：1.3个以上连续的快速搏动，频率在160~300次/min，心律绝对规则，P波可有可无，有时形态异常，往往较正常小，常与前面T波重叠而无法识别，2.P-R间期多在正常范围。

QRS波形正常，偶有增宽，3.若伴有室内差异性传导则呈右柬支阻滞型，发作时间较长，可有一过性ST--T改变。

部分患儿在发作间歇期有预激综合征心电图表现。

二、治疗(一)物理疗法提高迷走神经张力。

适应证：无心力衰竭，一般情况较好的患儿、方法如下：1.潜水反射将小儿脸部浸入冷水中，婴儿患者可将冰水浸湿的毛巾或水袋放在脸上，每次10~15s：1次无效，隔3~5min再重复，一般不超过3次。

2.用压舌板或手指刺激患儿咽部，诱发恶心呕吐：3深吸气后屏气，再用力做呼气动作：对年长儿可终止发作，4压迫颈动脉突法在甲状腺水平触及颈动脉搏动后，用第2、3、4三个手指向颈椎方向按压，每次5~10s，一般先按压右侧，不可同时按压两侧。

5.压迫眼球法可致视网膜剥离，此法已不再使用。

(二)药物治疗物理方法复律不成功可使用抗心律失常或洋地黄类药物。

如静注应以，电图监测，转复后改为静滴或口服。

1.洋地黄类药物常用西地兰或地高辛静注，快速洋地黄化(12h)转复率为60％~80％。

尤其适用于合并心力衰竭患者，转复后口服地高辛维持。

2.心律平是目前治疗室上性心动过速常用药物之一，1~1.5me/kg，加入10％葡萄糖溶液10mL缓慢静注。

如不转复，间隔10~20min重复一次，使用3次无效时改用其他药物。

口服剂量为每次5~7mg/kg，2~4次/天。

疗效稳定后改为每次3~4mg/kg。

3．β受体阻滞剂心得安每次0.05~0.2mg/kg，溶于5％葡萄糖溶液20mL，在5~10min内缓慢注射，必要时6~8h重复1次，心律恢复正常后改口服lmg/(kg·d)，分3次服用。

常用于房性异位自律点增高所致房性心动过速。

Ⅱ。

以上房室传导阻滞，支气管哮喘、心力衰竭患儿禁用。

4.异搏定此药为钙通道阻滞剂，静注每次0.1~0.2mg/kg，加入10％葡萄糖溶液10mL缓慢注射，一次量不超过3mg，每分钟不超过lmg，口服2~3mg/(kg·d)，分3次。

用于房室折返性心律，对自律性增高者无效，因此药对心肌抑制较成人更显著，可引起血压下降，婴儿禁用。