脑梗死加高血压病历模板

首次病程记录

记录时间：20XX年11月30日 15:25

患者:XXX 男岁

1.主诉: 左侧偏瘫4年，加重10天。

2.现病史: 患者于4年前因"左侧肢体乏力"，（左上肢不能端碗，左下肢行走不稳），在市一医诊断为：脑梗死，经药物+理疗治疗，恢复尚可，日常生活不受影响。近10天来，无明显诱因感左侧肢体乏力，以左下肢为主，表现为左下肢拖行，步态蹒跚。无发热、咳嗽，无昏迷、抽搐，无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，未经诊治因上述症状持续未见缓解，故来我院，门诊医师以"脑梗死"收治。

发病以来，患者饮食、精神、睡眠一般，二便未见异常，体力、体重无明显变化。

3.既往史：有"高血压"8年，有"糖尿病"6年，自觉血压、血糖控制尚可，具体不详。否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：36.3℃_P：78次/分_R：20次/分_BP：110/80mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率78次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，左下肢肌力2-3级，左上肢肌力4级，生理反射存在，病理

反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：1.脑梗死 2.高血压3级（极高危） 3.2型糖尿病

诊断依据：1.患者:XXX 男岁。2.因“左侧偏瘫4年，加重10天。”入院。3.既往史：有"高血压"8年，有"糖尿病"6年，自觉血压、血糖控制尚可，具体不详。否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。4.入院查体：T：36.3℃_P：78次/分_R：20次/分_BP：110/80mmHg_颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率78次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，左下肢肌力2-3级，左上肢肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。

鉴别诊断： 1、脑出血：多于活动中或情绪激动时起病，多用高血压病病史，病情进进展快，头痛，恶心，呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状、头颅CT或MRI有助于明确诊断。

2、蛛网膜下腔出血：各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐、多无局灶性神经功能缺损的症状和体症，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不

明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

4、颅内占位性病变：颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能损伤，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

诊治计划: 1.完善辅助检查(心电图、血尿常规、血脂血糖、肝肾功能等)。

2.给予扩管、改善脑循环、脱水醒脑、营养脑神经;

3.对症支持治疗。