中医骨伤科学-讲义

中医骨伤科学讲义中医骨伤科学~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~第一讲第一单元总论第一节中医骨伤科的定义和学科范围定义中医骨伤科学是研究和防治人体皮肉、筋骨、气血、脏腑、经络等由外伤和其他原因所致的伤害和疾病的学科。

学科范围中医骨伤科基本包括了西医骨科的诊疗范围。

即需要诊治除头部以外的骨骼、肌肉、关节、韧带等组织的损伤和疾病。

由于骨骼一肌肉系统又与周围神经、脊髓和周围血管关系密切，所以一部分周围神经、脊髓、周围血管的损伤和疾病也应在骨科接受诊断与治疗。

必须指出，中医骨伤科在临床实际工作中还必须面对一部分头部损伤病人，所以其诊疗范围比西医骨科更大，要求中医骨伤科医师的知识面更宽广。

中医骨伤科研究与治疗的主要内容(一) 损伤:包括骨折、脱位、筋伤(软组织损伤)、内伤(创伤并发症)。

(二)骨病:包括骨关节先天性畸形，如成骨不全(脆骨病)、软骨发育不全、石骨症、颈肋、斜颈、半椎体畸形、脊椎裂、先天性肩关节脱位、先天性髋关节脱位等，骨关节感染，结核、各种关节炎、代谢性骨病如骨质疏松等，骨肿瘤，骨关节退行性疾病等。

第二节骨伤科的临床理学诊断法一、望诊要有细致认真的态度，也要有基本要领和方法;要看出明显的异常，也要发现轻微的改变。

要熟悉正常状态及正常范围的变异;进行对称部位的比较。

(一) 望诊方法1、显露足够的范围——病变主诉部位与牵涉部位可以很大，一般上肢与肩带病要露出上半身躯干;脊柱、骨盆、下肢最好脱去全衣。

损伤越重、显露越广。

2、取适当位置——上肢及肩带以站、坐为佳;脊柱、骨盆、下肢以先站后卧为要，因部分肢体参差及腰背肌自主性肌紧张于俯卧位消失。

3、卧位要有硬板床，立位要赤足。

4、光线好、辨皮色看循环。

5、静态结合动态(二) 望诊内容体态——人的身材轮廓。

人生长发育三个旺盛期:5、10岁、青春期:骨骺病损在旺盛期更显;原发性脊柱侧凸在青春期发展迅速，过后停止发展。

有些病有特殊体态:软骨发育不全——躯干正常而肢体短小;1垂体生长激素分泌过多——骨骺骨生长迅速——“巨人症”——体态高大而匀称，生长随骨骺线闭合而停止长高;但又影响膜内化骨而成“肢端肥大症”。

甲状腺机能不足——愚侏病。

姿势正常者自如、对称、平直。

病理性姿势:脊髓和神经损伤节段伤:躯干、四肢无运动，上肢后举、上臂外展、外旋、前臂屈曲。

C6 C伤: 7仰卧、躯干和下肢不能运动、上臂外展、肘关节屈曲、前臂搁在前胸、手指微屈。

上臂丛伤多由产伤致，上臂内旋内收，前臂旋前。

软组织挛缩——关节畸形，可见马蹄内翻等。

关节脱位——另论代偿性改变，如下肢短，骨盆向短侧斜，脊柱后患侧凸、又如髋关节内收畸形时，引起膝外翻和前足内收。

疼痛——保护性姿势。

如锁骨折时托患肢;颈椎TB 者用手托下颏。

重力线重力线在骨伤科有重要的地位，扰乱力线产生一系列问题，熟悉正常方知异常。

(1)上肢力线:肱骨头中心，桡骨头，尺骨头在一条直线上。

肘外翻角男10?，女20?、女有10?反屈角。

(2)下肢力线:髂前上棘、髌骨中央、趾与第一、二趾蹼间中点三点一线。

膝外翻角1?—10?，女10?强。

(3)脊椎力线:背视:枕骨到骶骨的沿线当通过全部棘实。

侧视:四生理弧:颈前凸、胸后凸、腰前凸、骶后凸。

(4)骨盆力线:两骼前、后上棘均无高低、旋转。

骨盆入口与地平成一角为“骨盆倾角”，(骶岬至耻骨联合连线与地平成之角)女平均51.2?，临床用骨盆倾角测量器测之男31?，女28?。

骨盆平正及倾角影响脊柱之力线。

通常背视两髂后上棘，L5棘突及骶尾关节四骨性标志之间形成鞍形区为“腰骶部鞍形区(Michaelis氏区)”，该区形态改变为骨盆力线有变。

皮肤——日光下检查瘀斑、窦道、疤痕、胼胝、注意其颜色、纹理。

有些病变有特异皮色:紫铜色——爱狄森氏病;大褐斑——神经纤维瘤;红斑结节——关节病。

关节肿胀与周围肌肉是否萎缩。

有肌萎缩提示关节内部结构有损害。

步态主要观察触地相、跨步相、足的离地动作、骨盆摆、跨步距离、腰椎运动等。

疼痛性跛行:患肢触地时短;跨步可正常;骨盆摆动幅度不一。

短肢跛行:差<4—5cm可站立、健肢直;>7.5cm，健肢屈，凑患肢。

触地相正常，骨盆上下颠簸，躯干左右摆明显。

马蹄位强直:跨台阶步态，提高小腿。

一侧臀中肌麻痹，股骨颈内翻畸形，股骨颈骨折不愈合、先天性一侧髋脱位——屈德伦伯症阳性态，行走时健侧骨盆上下起伏，躯干来回摇晃。

如两侧病变，为“鸭步”，即骨盆交替起落，躯干反向摇摆。

臀大肌麻痹:躯干前后拐动增大。

股四头肌麻痹:手压膝以稳定之。

2下肢痉挛如脑瘫:剪刀步。

中风:划圈步态二、问诊(一) 问诊方法直接询病人(特殊除外)建立疾病概念，有重点，系统询问避免暗示(二) 问诊内容1、创伤的时期、地点、暴力性质、方向、强度、着力点2、全身性的反应如昏迷、呕吐、发热、肢体动作，出血量的大体估计，伤口是否有骨端缩回，上止血带的时间。

3、局部情况，伤口有无污染，骨端是否外露，窦道形成的时间、有无寒性脓肿，是否破溃过,4、经过何种治疗，用过哪些抗生素或其他药物,5、骨与关节的症状与气候、劳累有无关系,6、有无其他全身性病史,如心、脑、肾、脉管，神经系统的病变,三、触(切)诊触诊要注意多比较两侧，辨别个体差异。

(一) 触诊方法1、指腹触诊法局限性病变用食、拇指;较大范围用五指。

2、手背触诊法。

用于测皮温3、双手触诊法用于检查深部组织、关节、骨骼病变。

4、探针触诊法对长期不愈之伤口及疑与骨关节相通时用之。

(二) 触诊内容1、寻找一个或数个触病点，无论创伤或疾病都十分明显地提示病位。

2、皮肤 (1)皮温了解 (2)疤痕 (3)窦道3、肌肉了解肌肉肿块、肌张力。

(下运动神经元损害?;上运动神经元损害?)关节邻近肌肉之痉挛。

4、肌腱:断否、鞘厚否。

5、滑囊:触到即为增厚，积液——病理。

6、周围神经:是否粗大、有无肿块。

7、骨和关节了解关节的关系，有无脱位，有无积液、有无肿，能否活动，有无游离体，干骺端骨块、性状、骨膜是否增厚，骨干的形状和轴线成角等。

四、听诊(一) 听诊方法3除鉴别肿块的诊断需用听诊器听血管的博动声外，一般要与触诊配合，或在关节主、被动运动时仔细倾听。

(二) 听诊内容1、骨擦音或骨擦感2、关节擦音或擦感(触听结合)(1) 粗糙:关节软骨面不平，可能有骨性关节炎。

(2) 柔和:滑膜面粗糙，可能有滑膜炎。

(3) 清晰和迟钝的短促响声:有移位的软骨或游离体。

(4) 膝关节轧音:盘状软骨，多已破裂。

(5) 搅沙样擦音:无痛、为神经性关节炎(Charcot 氏关节炎)3、肌腱擦音或擦感:腱鞘炎。

4、皮下捻发音或擦感:皮下气肿。

气肿来源:(1)创伤性、肋骨骨折，断端刺破肺脏，空气渗入皮下。

有时额窦骨折，鼻窦骨折，咽喉破裂等都可产生皮下气肿。

故需查出首先出现气肿的部位。

(2)感染性，开放性骨折并发气性坏疽时。

(3)手术性，缝合时气留创口内，术后数天可触得捻发音。

5、血管博动声，肿瘤或肿块压住较大的动脉时、可有之。

动脉瘤或动静脉瘘(恶性肿瘤有丰富的静脉丛)可听到吹风样杂音。

第二讲第三节骨伤科影象学诊断X线检查骨组织含钙量大密度高，X线不易穿透，与周围软组织形成良好的对比条件，X 线检查能显示出清晰的图像，不仅可以了解骨关节病变的部位、范围、性质、程度和周围软组织的关系，还可显示骨折脱位的整复、牵引效果，固定的愈合状况，并观察骨骼的生长发育、营养、代谢对骨关节的影响等，X线检查是骨伤疾病诊断、预后的最基本手段之一。

X线检查的主要缺点表现在:它只是一种影像而非表明病变的确切情况;部分疾病中其影像迟于病变发展(如骨髓炎);部分关节病早期滑膜已严重损害而X线不显影;投照质量对诊断效果影响较大;另外还有不容忽视的放射性损害。

(一) 位置选择1、常规位1) 正位可据球管位于前、后而分为前后位，后前位。

2) 侧位球管置侧方。

3) 斜位以避开侧位重影，或据斜位关节如骶髂关节等，斜可见间隙。

2、特殊位1) 轴位如髌、跟骨、肩胛骨喙突，鹰咀、腕关节盂、跖趾关节等。

2)斜位除常规位外有些骨质特殊，非斜位不显，如肩关节盂，腕舟骨、腕大多角骨、胫腓骨上关节等。

3)双侧对比片如儿童股骨头骨骺病、肩关节关脱位，踝关节韧带松弛等。

4) 开口位 C1—2正位被门齿和下颌重叠，开口可见寰枢椎脱位，齿状突骨折等。

5) 脊椎运动X线检查:颈、腰椎的过度伸屈位摄片。

6) 断层摄影检查:利用焦距不同使病变分层次显影，观察病变中心，如肿瘤，椎体爆裂性骨折等。

4(二) 阅片1、片质评价:黑白对比清晰度、小梁、软组织纹理清楚度，有无污染及片外影。

2、骨骼的形态及大小比例3、骨骼结构4、关节及关节周围软组织5、儿童骨骺线6、脊椎片的阅读?齿状突两侧对称否，侧位齿前距成人<3mm，幼儿<5mm?棘突连线?椎弓根、根距、椎间隙?弧度、椎体?椎管径?斜位看峡部裂?运动中看稳定性。

关节造影为观察关节囊、软骨、关节内软组织和损伤的病理变化注入造影对比剂并摄片者谓之。

常用于肩、腕、髋、膝关节。

(一) 肩关节适应症:肩周炎、腱鞘炎、肌腱脱位及半脱位、不明原因疼痛，功能降碍、肩袖或关节囊损伤、科研需要等。

禁忌:炎症、新鲜关节内骨折，穿刺部位有感染、?过敏。

造影剂:泛影葡胺，其他水溶性造影剂15—20ml。

摄片:正、轴、内旋、外旋位共4张。

(二) 腕关节适应症:腕功能及疼痛待查者。

造影剂:醋碘苯酸钠若干，1—2%procain1—2ml、一般总量为4—5ml。

(三) 髋关节适应症:先天性髋脱位。

摄片:前后位、侧位、及外展前后位。

造影剂同上。

?:应用气体造影称为阴性对比造影法;碘剂造影称为阳性对比造影法;二者同用为双重对比关节造影，常用于膝。

(四) 膝关节适应症:不明病损如半月板，交叉韧带等;不明位置(如半月板损)。

禁忌:感染、膝出血性变。

强调无菌造影剂:60%康锐(Conray)或异泛影葡胺4—5ml，再注氧气30—50ml以关节膨起为限。

摄片:多种，可牵引下摄。

脊髓造影(椎管造影)1919年Dandy 首用之(一) 适应症和禁忌症:1、脊髓内、外病变，经查有蛛网膜下腔梗阻者2、性质不明的椎管结构(椎体后缘、间盘、黄韧带、关节突)病变者3、多节段神经损害、如肿瘤等54、椎板等切除术后，症复发，以显示蛛网膜、神经根、硬膜之粘连、疤痕等。

5、全身情况差，不耐刺激，不宜穿刺(皮疾等)、?过敏、不拟手术者禁忌。

(二) 造影剂空气、碘苯酯(Myodie)、Amipaque(Mefrizamide)、Omipaque等。

(三) 各部造影、略附髓核造影(少用)、骶管及神经根管造影、椎动脉造影(A穿刺法及A插管法、后者优)等。

肌肉骨骼系统CT扫描的应用CT自1970年首先由Housefield临床应用头部扫描，74—75年间制作成全身扫描机。