第三章患者安全
放射科安全管理条例
放射科安全管理条例
第一章总则
本条例的目的是保障放射科的安全管理，保护工作人员和患者的健康安全。
第二章放射工作人员
第一节从业资格
1. 从业人员应具备相关放射科技术资格证书，并定期进行职业技能培训。
2. 从业人员应具备良好的职业素养和忠诚职业道德。
第二节工作条件
1. 提供安全可靠的设备和工具，确保工作人员的人身安全。
2. 提供必要的防护用具和药剂，以保护工作人员免受放射物质的危害。
3. 提供适宜的工作环境，保证放射操作的顺利进行。
第三章患者安全
第一节诊前准备
1. 医务人员应与患者建立正确的沟通，了解其病史和相关医学
资料。
2. 对于放射诊断或治疗的适应症和禁忌症，医务人员应严格执
行相关规定，确保患者安全。
第二节放射治疗
1. 放射治疗应根据患者的病情和医嘱进行，严格控制放射剂量，避免超过安全范围。
2. 医务人员应定期评估放疗效果，并根据情况调整治疗方案。
第四章安全监管
第一节监督机构
1. 放射科安全工作由专门机构负责监督，确保放射科的安全管
理工作得到有效实施。
2. 监督机构应定期组织放射科安全培训和演练，提高工作人员
应急处置能力。
第二节违规处罚
1. 对于严重违反安全管理条例的个人或单位，将依法追究责任，并给予相应的处罚。
2. 人员违规行为将记入个人信用档案，影响从业者的职业发展。
第五章附则
本条例自公布之日起生效，有关放射科安全管理的其他规定不
得与本条例相抵触。
第三章 患者安全
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份1、考核3-5名医护人员对“查对制度”、流程及相应职责的知晓情况，以确保对正确的患者实施正确的操作，要点包括：（1）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法、和核对程序。
且核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；（2）至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的惟一依据）。
2、抽查重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科、手术室、急诊室等部门医护人员3-5名对“腕带”作为患者识别身份标识制度的知晓情况。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1、考核医护人员各3名，了解口头遗嘱制度与流程的知晓情况，要点包括：（1）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；（2）执行者需复述确认，双人核查后方可执行；（3）下达口头医嘱应及时补记。
2、考核3-5名相关人员对“临床危急值报告制度”与流程的知晓情况，要点包括：（1）在接获非书面危急值报告后，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录；（2）医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1、现场考核20名医务人员的手卫生依从性。
2、抽查手术室、新生儿等重点科室10名医务人员手卫生正确性，包括手清洁、手消毒、外科洗手操作等。
3、现场考核20名医务人员洗手正确性。
六、临床“危急值”报告制度1、考核4名相关人员对临床危急值报告制度与工作流程的知晓情况。
要点包括：（1）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；（2）医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
2、考核4名医技部门人员（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）能够知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2020等级医院评审细则学习(3)-患者安全
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
C3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
B3.1.1.1.B.1重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。
3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。
A 3.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
C3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
3.1.2.1.C.3 相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
B 3.1.2.1.B.1主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。
A 3.1.2.1.A.1持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 落实关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
患者安全宣教手册
患者安全宣教手册第一章安全意识的重要性在医疗保健领域，患者安全是至关重要的。
本章将重点探讨患者安全意识的重要性，以及如何提高安全意识。
第二章门诊安全宣教本章将介绍门诊期间常见的安全问题，并提供患者在门诊就诊时应该注意的事项和预防措施。
涵盖了等候区、挂号、就诊、处方开具和取药等环节。
第三章住院安全宣教住院期间患者需要特别关注的安全事项更多。
本章将详细介绍住院期间患者应该注意的安全问题，如跌倒、药物治疗、手术前后的安全等。
第四章药物安全宣教药物错误是患者安全的一个重要隐患。
本章将介绍患者如何正确用药，包括药品标签的阅读、药品存储和正确服药的方法。
第五章手术安全宣教手术是一项高风险的医疗行为，手术安全是患者安全的重要组成部分。
本章将详细介绍手术前后患者应该做的准备工作，如术前禁食要求、手术后的伤口护理等。
第六章食品安全宣教食品卫生是患者安全的关键环节之一。
本章将介绍医疗机构如何确保食品安全，以及患者在医院就餐时应该注意的事项。
第七章感染控制宣教医院感染是危害患者安全的重要因素。
本章将介绍医院感染的种类、传播途径和预防措施，以及患者在医院中如何避免感染的方法。
第八章病人自主权宣教病人自主权是患者合法权益的保障。
本章将介绍病人自主权的含义及适用范围，提醒患者要主动参与医疗决策，并了解自己的权益。
第九章紧急情况应对宣教紧急情况下的正确应对可以减轻伤害并拯救生命。
本章将介绍突发紧急情况时患者应该如何应对，如心脏骤停、呼吸窒息等。
第十章病患参与患者安全宣教通过患者参与可以提高医疗质量和患者安全水平。
本章将介绍患者参与患者安全的方式，如与医务人员进行有效沟通、积极参与护理计划等。
结语患者安全宣教手册的目的是提高患者对安全问题的认识和理解，并帮助他们采取正确的预防措施，以保障自身的安全。
希望本手册能对患者的安全意识和行为产生积极的影响，为医疗机构的安全工作贡献力量。
第三章 患者安全(7.防坠床、8.防压疮)(4款)
1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。
2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【A】符合“B”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】
1.有预防压疮的护理规范及措施。
2.护士掌握操作规范。
【B】符合“C”，并
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
【C】
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
医疗部分有分析、整改持续改进的条款汇总
【Ｃ】3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
【Ｃ】4.定期分析医疗质量评价工作的结果
4.1.3.1 【Ｂ】1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
【Ｂ】4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
3.9.3.1 【Ｂ】利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。
【Ａ】应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效
3.10.1.1 【Ａ】 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
【Ｂ】职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 3.10.2.1 【Ａ】应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
【Ｂ】有院科两级的诊疗计划质量监督管理，对存在问题及时反馈。 4.5.3.2 【Ａ】监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.5.4.1 【Ａ】对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 【Ｂ】职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.2.4.2 【Ｂ】职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
第1页
三、医疗技术管理
4.3.2.1 【Ａ】职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 4.3.3.2 【Ａ】职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
患者参与医疗安全需要准备的资料
患者参与医疗安全需要准备的资料提高患者参与医疗安全的重要性是第三章患者安全的一个关键方面。
针对患者的疾病诊疗，医务人员应该向患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，以帮助患者正确理解和选择诊疗方案。
同时，医务人员应该履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定，包括《医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定》、《入院须知》、《知情告知制度》、《医患沟通制度》、各种同意书签字、《查对制度》、《随访制度》、《工休坐谈会制度》、《保护患者隐私及合法权益制度》等相关制度。
针对患者的病情，医务人员应该向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案。
这可以通过各科室开展本科的健康宣教、在医患沟通中明确提出患者治疗的最佳方案、提供替代诊疗方案等方式实现。
宣传并鼓励患者参与医疗安全活动也是非常重要的。
医务人员应该告知患者在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗制作板报或宣传册的重要性，以及告知患者参与医疗安全的责任和义务，提高服务质量与安全的重要性。
同时，让患者或近亲属真正了解并记住可选择的诊疗方案，并在相关的沟通及同意书中体现，以及提供可选择的诊疗方案是否以纸质方式提供给患者或家属等措施，都可以达到不同的要求等级。
主动邀请患者参与医疗安全活动也是一项重要的措施。
医务人员应该邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，应该有具体措施与流程。
同时，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询，包括门诊患者知道药学部咨询专窗、住院患者知道药学部、中心药房用药咨询点、药学部在每个科室下发有安全用药的宣传单、药学定期按排药学人员参加科室查房，提供安全用药知识等措施。
最后，医务科、质控科、护理部应该针对患者安全目标每月检查，总结反馈及整改，以提高患者参与医疗安全的重要性。
第三章 患者安全(7.防坠床、8.防压疮)(4款)
1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。
2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。
【C】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
【B】符合“C”，并
1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果， 有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
【A】符合“B”，并
1.持续改进有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
三级综合医院评审标准实施细则第三章 患者安全核心条款评审方法
【B】符合“C”，并
【现场核查】
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 1.随机查看手术室（查 3 个手术间）实施“三步安全核
进措施。(医务科、护理部)
查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）
并对 2 台实施的手术风险进行再评估，符合率 100%。
2.核对 2 台实施的手术安全核查单的项目填写是否正
至少同时使用 核对时应让患者或其近亲属陈述患 【现场核查】现场查看 10 名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对
姓名、年龄两 者姓名。
象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符
项核对患者身 2．至少同时使用两种患者身份识别 合相关规定，符合率 100%。
份，确保对正 方式，如姓名、年龄、出生年月、性 【访谈调查】询问医师、护士各 2 名，了解对制度、办法与流程的知晓度，
5．全院员工对不良事件报告制度的
知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【现场核查】
1．建立院内网络医疗安全（不良） 1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。
事件直报系统及数据库。（信息科） 2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数≥20 件/100 张床。
2．每百张床位年报告≥20 件。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事
科教护理信息 2．职能部门对上述工作进行督导、 2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录，
组
检查、总结、反馈，有改进措施。 3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。
【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，解督促落
实各项查对制度的方法。
第三章患者安全
B
3.3.1.1.B.1
主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。
建立检查及监管部门并有记录。
A
3.3.1.1.A.1
持续改进有成效，手术部位标识规范。
有持续改进措施
3.3.2 有手术安全核查的管理制度与流程。
3.3.2.1有手术安全核查的管理制度与流程。
C
3.3.2.1.C.1
有手术安全核查的管理制度与流程。
C
3.6.1.1.C.1
有临床危急值管理制度与工作流程。
医务科
制定危急值管理制度和工作流程。
3.6.1.1.C.2
有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院公布，临床科室可查阅。
制定医技科室危急值项目表向各科室公布。
3.6.1.1.C.3
3.5.1.1.C.3
相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用。
对警示标识识别和使用建立培训记录。
B
3.5.1.1.B.1
主管部门定期对高警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监管。
建立警示药品检查和监管部门并有记录。
A
3.5.1.1.A.1
持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。
医务科
制定口头医嘱制度及管理规范。
3.2.2.1.C.2
医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行。
制定口头医嘱的实施流程。
3.2.2.1.C.3
所使用的口头医嘱应及时补充开具。
B
3.2.2.1.B.1
主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。
建立检查及监管部门并有记录。
患者安全管理制度查对制度范文
患者安全管理制度查对制度范文患者安全管理制度查对制度范文第一章总则第一条为了建立和完善患者安全管理制度，确保医疗机构患者的安全与权益，防范和减少因医疗活动引起的患者意外伤害和医疗纠纷，保障患者的生命安全和身体健康，提高医疗质量，根据《中华人民共和国患者权益保护法》等有关法律法规，制定本制度。
第二条医疗机构应当建立符合国家相关法律法规、规范要求、技术标准的患者安全管理制度，明确各级管理人员和医务人员的患者安全管理职责，加强患者安全风险评估、监测与控制，制定科学合理的患者安全管理措施，提升患者安全文化。
第三条医疗机构应当建立患者安全管理委员会或专职患者安全管理团队，负责医疗机构患者安全工作的组织、协调、指导与监督。
第四条患者安全管理应遵循安全优先、预防为主、控制风险、持续改进的原则。
第二章患者安全管理职责第五条医疗机构应当设立患者安全管理岗位或明确相关人员的患者安全管理职责。
第六条医疗机构的主管领导应当亲自关心患者安全工作，确保患者安全工作的重要性、风险及预防措施的充分传达和贯彻。
第七条患者安全管理部门或患者安全管理岗位的负责人应当做好患者安全管理工作，包括但不限于以下职责：（一）组织制定患者安全管理制度、规程和操作程序等，进行动态更新与修订。
（二）开展患者安全培训教育，提高全体医务人员的患者安全意识和能力。
（三）组织开展患者安全巡查检查、风险评估与控制等工作，及时发现和解决安全隐患。
（四）组织开展医疗纠纷的调查与处理工作，及时处理患者投诉与建议。
（五）协调相关部门对医疗事故进行事后处理，组织事故报告和处理溯责工作。
（六）开展患者满意度调查，了解和改进医疗服务质量。
（七）制定患者安全风险防控措施，并监督实施情况。
第八条科室负责人应当组织本科室的患者安全管理工作，包括但不限于以下职责：（一）培养科室医务人员的患者安全意识和能力，建立和完善患者安全管理制度。
（二）开展患者安全培训教育，确保医务人员熟知患者安全操作规范。
医务人员手卫生规范
二十、医院感染管理与持续改进 4.20.4 源自行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动
指标要求
【Ｃ】医务人员手卫生知识知晓率100% 洗手正确率≥85%
抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否≥85%。 暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个部门
手卫生消毒效果的监测
监测要求 应每季度对手术室、产房、层流洁净病房、
骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、 口腔科等14个部门工作的医务人员手进行消 毒效果的监测； 当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关 时，应及时进行监测，并进行相应致病性微 生物的检测。
世界洗手日—— 每年10月15日 世界手卫生日—— 每年5月5日
取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清 洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。
流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
如何进行外科手消毒？
方法1——冲洗手消毒方法
取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂 和上臂下1/3，并认真揉搓2min～6min，用流动水 冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。 流动水应达到GB 57499《生活饮用水卫生标准》 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师 在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴 手套。
术语和定义
常居菌 resident skin flora
能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤 上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如 凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不 动杆菌属等。一般情况下不致病。
暂居菌 transient skin flora
患者安全_制度
第一章总则第一条为了加强患者安全管理，保障患者生命健康权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构所有医务人员、护理人员、行政管理人员及工作人员。
第三条患者安全是医疗机构的生命线，全体医务人员必须高度重视患者安全，严格执行患者安全管理制度，确保患者安全。
第四条本制度遵循以下原则：（一）以人为本，关爱患者；（二）预防为主，综合治理；（三）科学管理，持续改进；（四）责任到人，奖惩分明。
第二章患者安全管理体系第五条建立患者安全委员会，负责患者安全工作的组织、协调、监督和检查。
第六条患者安全委员会下设办公室，负责患者安全工作的日常管理。
第七条各科室设立患者安全管理小组，负责本科室患者安全工作的具体实施。
第八条患者安全委员会的主要职责：（一）制定患者安全管理制度，并组织实施；（二）组织、协调、监督患者安全检查、培训、考核等工作；（三）分析、评估患者安全事件，提出整改措施；（四）组织、协调患者安全宣传教育活动；（五）负责患者安全信息收集、整理、上报工作。
第三章患者安全教育与培训第九条加强患者安全教育培训，提高医务人员对患者安全的认识。
第十条新入职医务人员必须参加患者安全培训，合格后方可上岗。
第十一条定期组织医务人员参加患者安全知识培训，提高医务人员对患者安全工作的技能。
第十二条加强对患者安全工作的宣传，提高患者及家属对患者安全的重视程度。
第四章患者安全检查与评估第十三条定期开展患者安全检查，发现问题及时整改。
第十四条建立患者安全评估制度，对医疗、护理、行政等各项工作进行评估。
第十五条对患者安全事件进行调查、分析、评估，及时处理。
第五章患者安全事件报告与处理第十六条建立患者安全事件报告制度，及时、准确、全面地报告患者安全事件。
第十七条对患者安全事件进行调查、分析、评估，找出原因，制定整改措施。
第十八条对发生患者安全事件的科室和个人，依法依规进行处理。
手卫生规范培训
这样的场景熟悉吗？
洗 手 了 吗 ？
实用文档
大部分确实是用白大褂的背部擦干的
实用文档
白大褂是首选 甩手运动第二
手卫生遇到一个共同的问题：各部门都重视， 可是执行却很艰难。
怎么落实执行？
实用文档
不能正确实施手卫生的原因
洗手设施不方便：如洗手池安装位置不方便 缺乏相应知识与技术培训 错误的认为戴手套就不用洗手 缺乏洗手意识，认为洗与不洗区别不大 没有养成洗手的习惯 病人多，工作强度大，顾不上。
接诊病人数量多、医务人员特别忙的部门使用速干手消毒 剂，具有洗手无可比拟的优势
实用文档
洗手或使用速干手消毒剂的指征
1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动 到清洁部位时。 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品前 5、接触患者周围环境及物品后。 6、处理药物或配餐前。
实用文档
第四章 十六、医院感染管理与持续改进
4.16.4 执行手卫生规范，实施依从性 监管与改进活动。
实用文档
手卫生是等级医院评审检查的重点
医务人员： •手卫生知识知晓率100% •手卫生依从性≧95%；重点科室达100% •洗手方法正确率≧95%；重点科室洗手方法正确率 100%
实用文档
等级评审个案追踪检查中，手卫生贯穿到全院各个部 门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、治疗、手术等 等，凡是病人经过的地方，医疗、护理、院感各检查组都 在查手卫生的执行情况，计算出医务人员手卫生的依从性。
实用文档
健康在你的手中 请及时清洗你的双手
实用文档
医院对患者的安全管理制度
第一章总则第一条为保障患者的人身安全和医疗权益，提高医疗服务质量，维护医院正常医疗秩序，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、患者及其家属。
第三条医院对患者安全管理工作实行预防为主、综合治理的原则，确保患者生命安全。
第二章患者安全管理体系第四条医院成立患者安全管理工作领导小组，负责组织、协调、监督和指导全院患者安全管理工作。
第五条医院设立患者安全办公室，负责具体实施患者安全管理工作，包括以下职责：（一）制定、修订患者安全管理制度及操作规程；（二）组织开展患者安全教育、培训和考核；（三）定期开展患者安全检查，发现问题及时整改；（四）收集、分析患者安全信息，评估患者安全风险；（五）及时处理患者安全事件，开展调查、分析、总结和改进。
第三章患者安全管理制度第六条医院建立健全患者安全管理制度，包括以下内容：（一）患者入院、出院管理制度；（二）患者病历管理制度；（三）患者知情同意制度；（四）患者隐私保护制度；（五）患者用药安全管理制度；（六）患者护理安全管理制度；（七）患者手术安全管理制度；（八）患者医疗器械使用安全管理制度；（九）患者急救和突发事件应急预案。
第七条医院对以下患者实施特别关注：（一）危重患者；（二）新生儿；（三）老年患者；（四）特殊疾病患者；（五）有心理问题的患者。
第八条医院对患者的知情同意制度：（一）医护人员在实施医疗行为前，应向患者或其家属说明医疗行为的目的、方法、风险和注意事项，并取得患者或其家属的同意；（二）患者或其家属有权拒绝或选择医疗行为。
第九条医院对患者隐私保护制度：（一）医护人员在医疗活动中，应严格遵守患者隐私保护原则，不得泄露患者个人信息；（二）患者有权要求查阅、复制其病历资料。
第四章患者安全教育与培训第十条医院定期开展患者安全教育和培训，提高医护人员对患者安全管理的认识和能力。
第十一条医院对医护人员进行患者安全知识考核，考核不合格者不得从事相关医疗工作。
第三章-患者安全
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
患者安全事件报告与处理制度
患者安全事件报告与处理制度第一章总则第一条为了保障患者的安全和权益，提高医疗质量，医院订立本制度。
第二条本制度适用于医院内发生的各类患者安全事件的报告和处理。
第三条患者安全事件指在医院内发生的，与患者安全相关的意外、事故或不良事件。
第二章报告责任和渠道第四条医院内的医务人员在发现或接到患者安全事件发生的迹象、线索或实际情况时，有义务及时上报。
第五条医务人员的上报渠道包含但不限于以下几种形式：1.口头报告：医务人员可直接向所属科室负责人或相关管理人员进行口头报告。
2.书面报告：医务人员可通过书面形式向所属科室负责人或相关管理人员进行报告，包含书面备忘录、报告表格等。
3.电子报告：医务人员可通过电子设备将患者安全事件的情况告知所属科室负责人或相关管理人员。
第六条医务人员上报患者安全事件时，应供应认真的事件描述、发生时间、地方、参加人员等信息，并尽可能供应相关证据料子。
第七条医务人员上报患者安全事件的相关信息应当保密，不得随便泄露。
第八条患者及其家属在发现或遭逢患者安全事件时，有权利向医院进行报告，并应得到医院的乐观响应和处理。
第三章患者安全事件处理流程第九条医院设立患者安全事件特地处理小组，负责梳理、调查、评估和处理患者安全事件。
第十条患者安全事件处理流程包含以下几个环节：1.接收报告：患者安全事件特地处理小组接收医务人员或患者报告的安全事件信息。
2.调查评估：患者安全事件特地处理小组进行认真调查和评估，包含事件发生原因、责任认定等。
3.处理决策：依据调查评估结果，由患者安全事件特地处理小组作出相应处理决策，包含惩罚责任人员、改进医疗流程等。
4.处理措施：患者安全事件特地处理小组依据处理决策，采取相应的处理措施，确保仿佛事件不再发生。
5.监督检查：医院内设立独立的监督检查机构，对患者安全事件的报告和处理情况进行监督和检查。
第十一条处理决策应当公正、公平、公开，依法依规进行，并严格保护患者个人隐私及医务人员的合法权益。
危重症患者安全管理
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一、确立查对制度，识别患者身份
2.完善关键流程识别 措施：有措施、交 班规范、记录文件
急诊与病房、手术室、 ICU之间
手术室与病房、ICU之 间
产房与病房、新生儿 室之间
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一、确立查对制度，识别患者身份
3.使用“腕带”作 为识别患者身份的标 识，重点是ＩＣＵ、 新生儿科（室），手 术室、急诊室等部门， 以及意识不清、语言 交流障碍的患者等；
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危重患者用药安全
❖ 2.药物外渗：缩血 管药物如多巴胺、 去甲；刺激性强的 药物如甘露醇、纳 洛酮
选择合适的血管
选择合适的注射方 法
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危重症患者核心制度落实
1. 查对制度 2.交接班制度 3.分级护理制度
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查对制度
❖ 正确识别患者身 份： 反向核对+腕 带
显示与北京时间不符，易产生安全隐患。
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临床常用设备存在的问题
❖ 3. 仪器设备使用、保养、维修记录 普遍缺失
❖ 4. 备用设备配件不匹配 呼吸机接头与气管插管的接口 呼吸机氧气与中心供氧的接口
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三、确立手术安全核查制度，防止手 术患者、手术部位及术式发生错误
❖ 第二步：手术开始前： 三方共同核查患者身份、 手术方式、手术部位与 标识等内容。手术物品 准备情况的核查由手术 室护理人员执行并向手
术医师和麻醉医师报告。
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三、确立手术安全核查制度，防止手 术患者、手术部位及术式发生错误
“危急值”或其他重
患者安全管理制度
患者安全管理制度患者安全管理制度第一章总则第一条为保障患者的安全，提高医疗服务质量，维护医疗秩序，制定本患者安全管理制度。
第二条本制度适用于本医疗机构所有医务人员和相关人员，包括但不限于医生、护士、药师、技师、行政管理人员等。
第三条本制度所称患者是指接受医疗、康复、保健服务的人员，包括门诊患者、住院患者、急诊患者、体检患者等。
第四条本医疗机构应严格按照国家卫生计生委和本地卫生行政部门制定的相关规定、标准、指导意见等要求，进行规范化管理。
第二章患者权利第五条患者有权了解自己的病情和治疗过程，要求医务人员向其提供必要的诊疗、护理和康复服务。
第六条患者有权选择自己喜欢的医生或医疗机构，有权拒绝接受不必要的医疗行为。
第七条患者有权保护自己的隐私权和个人信息安全。
第八条患者有权提出对医疗服务的意见和建议，医务人员应积极听取并及时处理。
第九条患者有权拥有健康安全的医疗环境。
第三章医疗安全保障第十条医疗机构必须遵守各项卫生规定，严格按照消毒、隔离、防护等要求规范作业，保障患者安全。
第十一条医疗机构必须建立健全患者信息管理制度，规范医务人员对患者个人信息的收集、使用、存储、销毁等操作。
第十二条医疗机构必须实行医疗保险制度，保障患者的医疗费用。
第十三条医疗机构必须认真进行医疗质量安全管理，积极整改医疗差错和不良事件，减少医疗事故的发生。
第十四条医疗机构必须建立健全医疗设备、器械、药品管理制度，保障患者的安全。
第四章医疗操作规范第十五条医务人员应遵守诊疗规范，正确使用医疗设备、器械、药品等医疗资源，确保患者安全。
第十六条医务人员应严格遵守手卫生规范，做好自身消毒和防护，减少医源性感染的发生。
第十七条医务人员应遵守医疗信息化规范，规范医疗电子病历的建立、使用等工作。
第十八条医务人员应加强对患者的安全教育，提高患者安全意识，及时解答患者的疑问。
第十九条医务人员应建立健全错诊、漏诊、误诊纠错机制，及时处理医疗事故和不良事件，保障患者利益。
患者启动安全制度
患者启动安全制度第一章总则第一条为保障患者在医院内的人身和资产安全，提高医院服务质量，加强医院内部管理，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院内的全部患者。
患者必需遵守本制度的各项规定，搭配医院的安全管理工作。
第三条医院管理人员要做好患者启动安全的组织、协调和监督工作，确保本制度的有效实施。
第二章患者安全教育第四条医院将加强患者安全教育，提高患者自我保护意识和安全意识。
教育内容包含但不限于：—患者进出医院的安全注意事项；—患者在医院内的行为规范；—患者对于个人宝贵物品的保管；—患者应急处理的基本知识。
第五条医院将通过线上线下的方式开展患者安全教育，包含宣传册、宣传视频、患者安全培训等形式，提高患者对安全知识的掌握程度。
第六条患者入院前将接受医院工作人员的安全宣传和安全培训，医院要求每位患者签署接受安全教育的文件。
第三章患者身份确认第七条医院要求患者在就诊前供应有效身份证件（如身份证、临时身份证、护照等），并由医院工作人员进行核对、登记。
第八条患者入院时应自动出示有效身份证件，由医院工作人员进行身份识别并办理入院手续。
第九条患者在医院内就诊期间，应佩戴医院供应的识别标志（如医院标志卡、病历号等），以便医院工作人员能够及时辨识患者身份。
第十条患者必需妥当保管个人有效身份证件，丢失或遗失的情况应及时向医院报告，并依照医院要求补办相关手续。
第四章患者资产保护第十一条患者财物由患者自行保管，医院对患者财物的损失不承当责任。
第十二条医院将建立患者资产保管制度，供应安全存放宝贵物品的场合，并对存放宝贵物品的患者进行登记管理。
第十三条患者宝贵物品存放应由本人填写存放登记表，交由医院相关工作人员保管，存放期间需交付存放押金。
第十四条患者宝贵物品如需取出，应提前向医院相关工作人员提出申请，并出示有效身份证明。
医院工作人员在处理患者宝贵物品时，必需依照规定的程序进行操作，确保患者资产安全。
第五章患者人身安全第十六条医院将加强患者人身安全管理，采取各种措施防止患者在医院内发生人身侵害事件。
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第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评价要点达标情况不达标原因3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
达标【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
达标【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
达标3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
达标【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
达标【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
达标3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和达标二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B 】符合“C ”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
达标【A 】符合“B ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
达标3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU 、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【C 】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU 、CCU 、SICU 、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
达标【B 】符合“C ”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
达标【A 】符合“B ”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。
达标我院无法实行条码管理。
评 审 标 准评 价 要 点 达标情况不达标原因3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。
【C 】1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
达标【B 】符合“C ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
达标【A 】符合“B ”，并 医嘱、处方合格率≥95%。
达标医嘱合格率正向≥95%完善3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
3.2.2.1【C 】达标三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【B 】符合“C ”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
达标【A 】符合“B ”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
达标3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。
【C 】1.有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
达标【B 】符合“C ”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
达标有网络直报，但系统无法自动识别、提示危急值【A 】符合“B ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
达标评审标准评 价 要 点达标情况不达标原因3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
【C 】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
达标【B 】符合“C ”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
2.术前准备制度落实，执行率≥95%。
达标【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
达标3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
达标【B】符合“C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
达标【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
达标3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
达标【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
达标【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进达标四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全措施。
评审标准评 价 要 点达标情况不达标原因3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C 】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。
达标【B 】符合“C ”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.手卫生依从性≥70%。
达标【A 】符合“B ”，并手卫生依从性≥95%。
达标3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（★）【C 】1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
达标【B 】符合“C ”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
达标【A 】符合“B ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。