脊柱关节病的目标治疗与目标治疗——刘毅主任

双氯酚酸对动物模型截骨术后 骨旁骨痂形成的作用

长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨 组织明显增多，而骨组织明显减少
关于柳氮磺吡啶治疗AS

一般认为对外周关节炎有效；

2006年的一项RCT研究显示对中轴关节 损害有效；
SSZ随机、对照、双盲治疗AS的 临床研究
J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153
4年间没有放射学进展
1 2
3
4
Gabriel J Tobón, et al. Reports in Medical Imaging 2010 (3):35–44
TNF抑制剂可修复RA患者骨质破坏
治疗2年期间RA患者第5掌指关节软骨以及骨破坏修复进展X线图
A：治疗前
患者的关节已经出现了骨质破 坏
B-C：治疗2年
2010 update recommendations Diagnosis Patients normally fulfilling modified …. for definitive ankylosing spondylitis or the ASAS criteria for axial SpA Active disease Active disease for >4 weeks BASDAI>4 and positive expert opinion Treatment failure All patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs; defined as at least two NSAIDs over a 4week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated; Axial disease: no pretreatment with DMARDs required Peripheral arthritis: one local corticosteroid injiectin if appropriate; should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasalazine Enthesitis: appropriate local treatment Contraindications: Refer to annually updated consensus statement on biological agents Assessment of disease: ASAS core set for daily practice and BASDAI Assessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of continuation Assessment after at least 12 weeks
HLA-B27阳性 +
≥2条SpA特征 ** ** SpA特征：
炎性腰背痛（IBP） 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高
敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 <45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. ** CRP升高是SpA 特征中的一项
J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61–iv64
Ankylosing Spondylitis
Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7
• 软骨下骨髓水肿 • 急性(双侧)骶髂关节 炎
关节面硬化， 关节面下囊状 骨质破坏
骨性强直
脊柱
T1WI
STIR
椎间盘钙化 骨性强直
骨性强直
强 直 性 脊 柱 炎 髋 关 节 损 害
ASAS中轴型SpA的分类标准
（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）
影像学提示骶髂关节炎* 或 +
≥1条SpA特征 **
*影像学提示骶髂关节炎：
– MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎 症，高度提示与SpA相关的骶髂关 节炎 – 明确的骶髂关节炎放射学改变（根 据1984年修订的纽约标准）
Axial disease: no pretreatment with DMARDs required Peripheral arthritis: one local corticosteroid injiectin if appropriate; therapeutic trial of sulfasalazine (4 months maximum tolerated dose) mandatory Enthesitis: appropriate local treatment Contraindications: List of contraindications Assessment of disease: ASAS core set for daily practice and BASDAI Assessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of continuation Assessment between 6 and 12 weeks
脊柱关节病的治疗目标与 “目标治疗”
四川大学华西医院风湿免疫科 刘毅 2013-11
AS的理想目标治疗

控制症状和体征：
( IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）

控制影像学进展/抑制新骨形成：
（MRI、X线、多谱勒超声，等）
生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著
• 生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著
恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能) 提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、
退休等)
防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛
缩，特别是颈椎)
接受治疗患者的病程与疗效
病程越短患者反应率越高;
达到BASDAI 50的患者比例(%)
AS应早期治疗
≤10年 11-20年 ﹥20年 (n=37) (n=33) (n=29) * 依那西普与英夫利昔单抗 BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%
非甾体抗炎药物 教育
锻炼物理治疗Fra bibliotek中轴疾病
外周疾病 柳氮磺吡啶 外 科 手 术 治 疗
康复
局部皮质激素
镇 痛 药
病友会 自助组
TNF拮抗剂
J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52
5. NSAIDs作为治疗AS疼痛及晨僵的一线用药； 6. 在NSAIDs控制疼痛效果不佳时可加用镇痛药； 7. 可局部应用糖皮质激素，全身用药对中轴关节病变 无有效证据； 8. 无证据表明DMARDs治疗中轴关节病变有效，包括 MTX、SSZ; SSZ可用于外周关节炎； 9. 持续高疾病活动性的患者应给于抗TNF-a 治疗；
AS：持续使用NSAID 可延缓放射学进展

为期2年的随机对 照研究（n=215） 比较AS患者持续 使用塞来昔布 100mg bid （允许 增加至200mg bid） 或按需使用

放射学进展积分的几率
modified Stoke AS Spine Score (SASSS)
COX-2调节系膜细胞向成骨细胞系 的分化在骨修复中至关重要
显著修复骨质破坏，阻止关节
A 0周 B 54周 C 104周
腔变窄
Elli Kruithof, et al. Arthritis & rheumatism.2005
TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展
ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐
应按以下内容对AS进行个性化治疗:
• • • • • • 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）, 目前的症状、临床表现和预后指标的水平, 疾病活动度/炎症, 疼痛, 功能、功能丧失和残疾, 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形,
•
•
总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）, 和
患者的治疗意愿和期望.
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
ASAS指出治疗AS为了改善以下指标
• 症状和体征
–发病程度 –疼痛 –晨僵 –疲乏
2006 update recommendations Diagnosis Patients normally fulfilling modified New York criteria for definitive ankylosing spondylitis Active disease Active disease for >4 weeks BASDAI>4 and positive expert opinion Treatment failure All patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless contradicated;<3 months in cases of intolerance,toxicity