2015子宫内膜异位症诊治指南解读
2015子宫内膜异位症诊治指南解读
临床表现
• 1. 内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80% 的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛 门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科 检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
手术实施的要点
• 1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复 解剖。
• 2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行 烧灼、 汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中 应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干 净后剥除囊壁。创面以低功率的电 凝或缝合止血。手术时要注意组 织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。
镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变 特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为 10%～15%。
临床分期及内异症生育指数
• ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘 连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭 的程度进行评分；共分为 4 期：Ⅰ期（微小病变）：1～5 分；Ⅱ期（轻度）：6～ 15 分；Ⅲ 期（中度）：16～40 分；Ⅳ期（重度）：>40 分。其主要缺陷是对 患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
子宫内膜异位症诊治指南解读
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和 间质）在子宫腔被覆内 膜及子宫以外的部位出现、生 长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或 包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内 异症病变广泛、形态多样、 极具侵袭性和复发性，具 有性激素依赖的特点。
2015年子宫内膜异位症诊治指南》
段华教授深度解读《2015年子宫内膜异位症诊治指南》新内容和新观点（一）2015-11-09中国妇产科在线中国妇产科在线cogonline面向妇产科医院、专家、医师、企业和广大患者，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。
致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展编者按子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。
特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。
所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。
段华教授专家简介1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下1. 发病机制《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：●经血逆流种植理论●基因表达和调控异常●免疫炎症反应●性激素受体表达异常●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑●在位内膜决定论●体腔上皮化生学说●血管及淋巴转移学说●干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。
2. 临床表现《2007版诊治规范》中主要包括：（1）疼痛；（2）不孕；（3）月经异常；（4）盆腔包块；（5）特殊部位内异症临床表现；《2015版诊治指南》中主要包括：（1）疼痛；（2）侵犯特殊器官的内异症症状；（3）不孕；（4）盆腔结节及包块；（5）其他表现；【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。
子宫内膜异位症诊治指南解读
内异症ASRM分期评分表[1]
*输卵管完全粘连评16分；共分4期：I期：1~5分；II期：6~15分；III期：16~40分；Ⅳ期：≥41分
2.内异症生育指数---2015年新增内容
2015版 新增内容
内异症生育指数（endometriosis fertility index，EFI） EFI主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情
况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，
女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
2015版本更加重视生育功能的评价
10
（Adamson和Pasia设计提出）
内异症生育指数 EFI
预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。
1.临床分期
• • ASRM分期：是美国生殖医学会分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的 内异症分期（r-AFS），是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期。 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以 及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。
•
主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
EFI评分=病史因素总分+手术因素总分
五、治疗
目的
减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛
改善和促进生育
减少和避免复发
治疗的基本考虑
年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿
治疗方法
手术、药物、介入、中药、辅助治疗等
1.手术治疗---明确手术术式与适用人群
手术治疗目的：切除病灶，恢复解剖
2015年子宫内膜异位症诊治指南
2015年子宫内膜异位症诊治指南一．指南主要结构 1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现 2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查 3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下 1. 发病机制《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：●经血逆流种植理论●基因表达和调控异常●免疫炎症反应●性激素受体表达异常●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑●在位内膜决定论●体腔上皮化生学说●血管及淋巴转移学说●干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。
2. 临床表现《2007版诊治规范》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.不孕；（3）.月经异常；（4）.盆腔包块；（5）.特殊部位内异症临床表现；《2015版诊治指南》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.侵犯特殊器官的内异症症状；（3）.不孕；（4）.盆腔结节及包块；（5）.其他表现；【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。
●可疑膀胱或肠道EMS，术前应行膀胱镜或肠镜检查，除外器官本身病变，特别是恶性肿瘤！●内异症临床典型症状为疼痛，特殊症状可有消化道表现、泌尿道表现、呼吸道表现、瘢痕部位表现。
（侵犯特殊器官的EMS常伴有其他症状） 3. DIE诊断《2007年诊治规范》中的诊断描述主要包括：（1）症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕；（2）妇科及辅助检查：影像学，血清CA125；（3）腹腔镜检查；《2015年诊治指南》中的诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查；（4）血清CA125；（5）膀胱镜或肠镜检查；【解读】2015年内异症指南增加DIE诊断内容与确诊依据，重点体现为影像学检查、病理组织学确诊等。
2015子宫内膜异位症治疗指南
子宫内膜异位症治疗指南（2015版）子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。
由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，被认为是妇科疑难病之一。
子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。
危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。
子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。
由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，且骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，这些都导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。
此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统应用十分有限。
最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。
目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。
对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血逆流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。
最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞，但迄今为止仍没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。
不同病理生理学机制的提出，可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。
虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。
有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在过去切口的位置上。
通常经期症状应引起注意。
药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。
因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。
如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。
本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。
子宫内膜异位症诊治指南——中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 杨冬梓 -
-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58） - 实际绝经年龄与模型预测相差0.5（±2.5）年左右 - 模型预测可信度为92%
AMH0.086ng/ml作为预测绝经的界值
Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013
2015版指南推荐临床分型和生育指数
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况 及症状决定决定治疗方式，有疼痛症状首选手术 如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶 对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠目前尚无定论，故不作常 规推荐 年龄＜35岁的Ⅰ-Ⅱ期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI 年龄＞35岁内异症不孕患者，可考虑更积极的手段，予COH/IUI或IVF助孕 对Ⅲ-Ⅳ期内异症相关不孕患者，保守手术治疗可能有益。 如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术 Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者，如同时合并如下情况，则建议直接行IVF-ET助孕； ①保守手术后未妊娠或年龄较大者， ②输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者， ③其他治疗失败者 建议在IVF前予GnRHa预处理3-6个月
优
点
Mohamed L:Int J Obstet Gynecol ,2011 online
指南引导的临床思维
如何决定是否手术？ 术后的后续处理如何决策？ 决定其整体治疗的最关键因素是哪些？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。 中华妇产科杂志，2012,48（1）：1-3
பைடு நூலகம்
美国生殖医学协会的9条建议（2013 ASRM）
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。
国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。
2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。
然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。
中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。
中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。
然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。
临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。
虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。
中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。
指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。
2015内异症指南解读
指南“新观点”是指在内异症诊断和治疗方面，指南的意见更新或细化内容。
1．内异症诊断“新观点”：确诊证据是组织病理学结果【解读】•2015年内异症指南中明确指出，确诊内异症需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据。
当然临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据。
病理诊断的标准是：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
另外，因CA125升高多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。
CA125检测对早期内异症的诊断意义不大。
2. 内异症治疗“新观点”：手术治疗与药物治疗【解读】2015年内异症指南中内异症治疗方面，对手术治疗和药物治疗具有更新意见和细化内容。
其中，手术治疗部分明确提出神经阻断手术已不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。
2015版指南中不建议试验性药物治疗，但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a 3个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上减少手术难度，提高手术的安全性。
•药物治疗方面，将非甾体类抗炎药（NSAID）作为五种常用药物之一。
并列出常用药物治疗方案、作用机制和副作用。
（1）.NSAID可根据需要应用，间隔时间不少于6小时。
（2）.GnRH-a治疗持续3-6个月或更长时间，并指出GnRH-a+反向添加方案既不影响治疗效果，又可减轻副作用。
反向添加方案也更加细化。
（3）.对于短期应用GnRH-a（3个月内）者，则可采用植物药缓解症状。
•3. 内异症疼痛的治疗原则：根据患者情况选择治疗方法【解读】与2007版指南相比，2015年内异症疼痛治疗原则改变为：•（1）合并不孕或附件包块者，首选手术治疗（2）未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗（3）药物治疗无效可考虑手术治疗•4. 无明显盆腔包块及不孕患者：可选择经验性药物治疗（指南支持经验性药物治疗）【解读】2015年内异症指南中的对于1线、2线药物的细化为：•1线药物（1）非甾体类抗炎药（NSAID）（2）口服避孕药（3）高效孕激素2线药物（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（2）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）5. 药物治疗缓解内异症疼痛有效性：循证证据回顾【解读】2015年内异症指南中的非甾体抗炎药、达那唑和GnRH-a类药物都做了更细致的解释，如下表：非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗內异症相关疼痛尚缺乏证据，口服避孕药可缓解内异症疼痛，孕激素则有助于缓解疼痛，应按药物的副作用，尤其是不可逆的副作用（如血栓和雄激素样反应）选择药物。
中医妇科临床诊疗指南子宫内膜异位症(修订)(征求意见稿 编制说明)
子宫内膜异位症囊肿破裂时，需与卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠、黄体破裂及急性阑尾炎 等鉴别。
4 辨证
4.1 辨证要点 根据临床表现、疼痛发生的时间、性质、部位、伴随症状、体征及素体情况，并结合月
子宫内膜异位症的发病由多因素作用引起，其组织学发生复杂，因此预防作用有限，主 要针对易患因素作好源头预防。包括以下几个方面：
防止经血逆流，及时发现并治疗引起经血排出不畅的疾病，经期避免剧烈运动及性生活； 药物避孕，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可选择口服避孕药抑制排卵，促进子宫内膜 萎缩；防止医源性子宫内膜的种植，规范各项手术操作，避免多次宫腔手术，保护子宫切口 周围术野，避免经前或经期行输卵管通畅试验及宫颈、阴道手术，或不必要的盆腔检查；提 倡晚婚，但宜适时生育，尤其是伴有生殖内分泌紊乱相关疾病者。 6.2 饮食调护
多为一侧性，常无症状。检查可扪及囊性包块，表面光滑，边界清楚，活动，无明显压 痛。B 超表现为形态规则的无回声团块或见分隔。 3.2.2 卵巢恶性肿瘤
早期无症状，或仅有下腹胀，病情进展时多呈持续性腹痛腹胀，一般情况差，或呈现恶 病质。B 超显示附件包块为混合性或实性，血清 CA125 值显著升高，多大于 100IU/ml，HE4 可升高。CT 及 MRI 检查有助于鉴别，腹腔镜检查或剖腹探查结合病理检查可确诊。 3.2.3 盆腔炎性包块
5 治疗
5.1 治疗原则［4、6、8］ 子宫内膜异位症的治疗以活血化瘀为大法，佐以理气行滞，温经散寒，清热除湿，祛痰
散结，补肾温阳，益气健脾等法。遵循“急则治标，缓则治本”的原则，经期活血祛瘀，理 气止痛；非经期针对病因，注重调节脏腑功能，疏肝行气，健脾补肾，兼顾正气，配合调经、 助孕、消癥散结。对于药物治疗后症状不缓解、局部病变加重或生育功能未恢复者，可中西 药结合治疗；若子宫内膜异位症囊肿大于5cm或发生破裂者应选择手术治疗。 5.2 分证论治 5.2.1 气滞血瘀证（证据分级：I/推荐级别：A）[9]
2015子宫内膜异位症诊治指南
口服避孕药
用法：连续或周期6个月及以上 机制：抑制排卵 副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常； 40岁以上或有高危因素，警惕血栓
高效孕激素
用法：连用6个月 机制：引起内膜蜕膜样改变，导致内膜萎缩； 负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。 副作用：突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状、 肝功能异常
腹膜型内异症
早期：红色病变 典型：棕色病变 陈旧：白色病变
卵巢型内异症
I型：囊肿直径<2cm，囊壁粘连，层次不清，不易剥离 II型：IIA 小的病灶合并生理性囊肿，易剥离； IIB 囊壁轻度浸润，较易剥离； IIC 囊壁明显浸润&多房，体积较大，不易剥离。
深部浸润型内异症
手术要点
对可疑肠道DIE，术前可进行肠镜检查，排除肠道肿瘤 对提示盆腔粘连的患者，应进行双肾超声检查除外肾盂输尿 管积水，必要时进行静脉肾盂造影（IVP） 充分暴露手术视野 手术应尽量切净病灶 未侵犯肠壁者，尽量切除病灶； 有肠壁浸润无狭窄，以病灶减灭为宜 肠壁病灶大，酌情行肠壁切除+肠壁 缝合、肠段切除+吻合；
特点
生育年龄妇女 病变广泛 形态多样 极具侵袭性和复发性 性激素依赖
发病机制
Sampson 经血逆流
基因表达、 调控异常、 免疫炎症等
家族聚集性
体腔上皮化生
在位内膜 决定论
血管及淋巴 转移学说
干细胞理论
1
2
临床病 理类型
腹膜型内异症
卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿
3 4
深部浸润型内异症
其他部位的内异症
药物治疗
治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减少粘连形成 选择原则 确诊的病例，不主张长期“试验性治疗” 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，副作用不同 常用药物 NSAID 口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a
子宫内膜异位症与体质分型相关研究
“未病先防，既病防变”的目的。
感谢！
佛山市禅城区中心医院中西医不孕不育科
携手共进，齐创精品工程
Thank You
世界触手可及
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
气
二、病因病机虚肾来自虚寒凝血瘀
气
瘀
滞
热
湿瘀
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
三、治疗:内治法
益 气
补 肾
温经散寒
“活血化瘀”
理
散
气
结
止
消
痛
症
清热除湿
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
外治法
中药保留灌肠 穴位贴敷法
缓解症状、 调经助孕、
针灸法
提高生活质量
98例子宫内膜异位症与体质分型的相关研究
四、中医体质学说
现代医学认为体质是生命过程中，在先天遗传和后天 获得的基础，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态 等方面综合的、相对稳定的特质，这种特质决定着人体对 某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。
目前临床上对体质的分类多采用王琦的中医体质“九 分法”，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、 湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九种基本类型。
0.534
气郁质
40
5
2.205
特禀质
12
3
0.005
体质总频数
305
73
2
27.041
P
0.001
P 0.000 0.366 0.834 0.386 0.615 0.930 0.465 0.138 0.945
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DIE 的治疗
主要特点： （1）典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和 CPP；侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等，引起 胃肠道及泌尿系统相关症状。 （2）体征：阴道后穹隆或子宫后方触痛结节； （3）病灶分布：大部分 DIE 病灶位于后盆腔，累 及宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。
DIE 的治疗
药物治疗
（一）治疗的目的
抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的 活性，减少粘连的形成。
（二）选择原则
1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。 2. 尚无标准化方案。 3. 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物 时要考虑药物的 副作用、患者的意愿及经济能力。
（三）可供选择的药物
注意事项：
（1）何时开始反向添加尚无定论。 （2）应用反向添加可以延长 GnRH-a 使用时间。治疗剂量 应个体化，有条件者应监测雌激素水平。
痛经的治疗
• 治疗原则： （1）合并不孕或附件包块者，首选手术治疗； （2）未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗； （3）药物治疗无效可考虑手术治疗。 • 经验性药物治疗：对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经
治疗总则
• 1. 治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和 促进生育，减少和避免复发。 • 2. 治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：
年龄； 生育要求； 症状的严重性； 既往治疗史； 病变范围； 患者的意愿。
• 3. 治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中 药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。
手术实施的要点
• 1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复 解剖。 • 2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行 烧灼、 汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中 应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干 净后剥除囊壁。创面以低功率的电 凝或缝合止血。手术时要注意组 织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。 • 3. DIE 处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如 果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减 灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌 情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术。 • 4. 输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程 度施行 粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双 J 管作为指示。 • 5.膀胱内异症应以施行病灶切除为主。 • 6. 合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。 • 7. 手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。
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诊断
• 1. 临床症状和体征 • 2. 影像学检查：彩超检查；经阴道或直肠超声、 CT 及 MRI 检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部 • 3. 腹腔镜检查 • 4. 血清 CA125 水平检测 • 5. 可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱 镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变 特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为 10%～15%。
临床表现
• 1. 内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80% 的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛 门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科 检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。 2. 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状如便频、 便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、 尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就 诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症 状。 3. 不孕：40%～50%的患者合并不孕。 4. 盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。 5. 其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、 会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相灶 • （2）恢复解剖
手术种类及选择原则
• 1. 保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除 肉眼可 见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合 于年龄较轻或需要保留 生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。 • 2. 子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见 的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手 术或药物治疗无效者。 • 3. 子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状 重或者 复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留 卵巢内分泌功能者。 • 4. 神经阻断手术：如宫骶韧带切除术（LUNA）、骶前神经切除术 （PSN）。 由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前 已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。
子宫内膜异位症诊治指南解读
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和 间质）在子宫腔被覆内 膜及子宫以外的部位出现、生 长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或 包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内 异症病变广泛、形态多样、 极具侵袭性和复发性，具 有性激素依赖的特点。
发病机制
不孕的治疗
辅助生殖技术治疗 • （1）COH-IUI：指征：轻度或中度内异症；轻度的男性因
素不孕（轻度少弱精症等）；子宫颈因素及原因不明不孕，输卵管通 畅。单周期妊娠率约为 15%；3～4 个周期不成功，应调整辅助生殖
技术治疗方式。
• （2）IVF-ET：重度内异症、高龄不孕患者及输卵管
不通者，首选 IVF-ET。其他方法失败者（包括自然妊娠、 诱导排卵、人工授精、手术治疗后）应考虑IVF-ET。IVFET 前应使用 GnRH-a 预处理 3～6 个月，有助于提高妊 娠成功率（妊娠率可提高 4 倍）。用药时间长短依据患者 内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。
临床病理类型
• 1. 腹膜型内异症或腹膜内异症 • 2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿： Ⅰ型：囊肿直径多<2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型：又分为 A、B、C 3 种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤 泡囊肿，手术易剥离； ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离； ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 • 3. 深部浸润型内异症 • 4. 其他部位的内异症
GnRH-a+反向添加方案
• （1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二 醇 0.5～1.5 mg/d，或结合雌激素 0.3～0.45 mg/d，或每 日释放 25~50 μg 的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶经皮涂抹； 孕激素多采用地屈孕酮 5 mg/d 或醋酸甲羟孕酮 2～4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日 1 片。 • （2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮 1.25～2.5 mg。 • （3）连续应用替勃龙，推荐 1.25～2.5 mg/d。
验性药物治疗。一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸 甲羟孕酮等）。二线药物包括 GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）。一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗。 所 有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。
痛经的治疗
手术指征：
• 以 Sampson 经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子 宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生 长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用， 即“在位 内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及 淋巴转移学说以及 干细胞理论等。 • 相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受 体表达异常等与内异 症的发生密切相关。 • 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发 生内异症的风险升高 7～10 倍。
临床分期及内异症生育指数
• ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘 连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭 的程度进行评分；共分为 4 期：Ⅰ期（微小病变）：1～5 分；Ⅱ期（轻度）：6～ 15 分；Ⅲ 期（中度）：16～40 分；Ⅳ期（重度）：>40 分。其主要缺陷是对 患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。 • 内异症生育指数：内异症生育指数（endometriosis fertility index， EFI）主 要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊 娠情况，评分越高，妊 娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精 液正常，女方卵巢储备功能良好且不合 并子宫腺肌病。
口服避孕药
• 用法：连续或周期用药，持续 6 个月及以 上，可较长时间用药。 • 作用机制：抑制排卵。 • 副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能 异常。40 岁以上或有高危因素（如糖尿病、 高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕 血栓的风险。
高效孕激素
• 用法：连用 6 个月。 • 作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫 内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩， 同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。 • 副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、 体质量增加、消化道症状及肝功能异常。
（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm； （2）合并不孕； （3）痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。年 复发率10%。手术后应辅助药物治疗并长期管理。
术前药物治疗：不建议 术后药物治疗：有效减少卵巢子宫内膜异位 囊肿和疼痛的复发
不孕的治疗
治疗原则：
（1）对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕 症检 查，排除其他不孕因素。 （2）单纯药物治疗对自然妊娠无效。 （3）腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期 及EFI 评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据 EFI 评分给予患者生育指导。 （4）年轻、轻中度内异症、EFI 评分高者，术后可期待自然妊娠 6 个月， 并给予生育指导；EFI 评分低、有高危因素者（年龄在 35 岁以上、不 孕年限超过 3 年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶 切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前 应使用 GnRH-a 预处理，通常应用3～6 个月。 （5）复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。