持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变 ppt课件

CRRT-ECMO联合救治进展期心衰
(Lin CY, et al. J Nephrol, 2008; 21(5): 789-92)
The effect of CBP on ARDS
结论：血滤可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度，有助于治疗ARDS
Ding XQ, et al. The effect of homofiltration on acute respiratory distress syndrome. Blood Purif, 2002; 20: 305-323
Mechanism of Treatment
Diffusion Convection Solute removal Absorption Ultrafiltration Fluid removal
CBP发挥MOST作用的可能机制
通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞 因子和炎性介质，重建体内免疫平衡
为多脏器功能损害提供了更广阔的治疗平台
CBP持续地维持各项生理指标的稳定
CRRT CBP MOST的演变
治疗起源 治疗目标 治疗理念
CRRT
始于肾科
重症 ARF ARF合并
MODS
肾脏替代治疗
CBP
推广至 ICU MODS合并ARF Sepsis, Septic Shock
清除有害介质，稳定内环境
入院诊断 挤压伤综合征, 横纹肌溶解 MODS：ARDS, 肝功能损害, ARF, DIC
Sepsis 急性左心功能衰竭 左下肢截肢术后感染 APACHE II评分：19 MODS评分：41 血液净化治疗 模式：CVVH 滤器：Baxter Renaflo 1200 血液速度：180-200ml/min 局部枸橼酸抗凝 置换量：40ml/kg/hr
内容提要
1
CBP从CRRT向MOST的演变
2 CBP具有MOST作用的效能举证
3 CBP发挥MOST作用的可能机制
4 影响CBP MOST效能的主要因素
连续性肾脏替代疗法(CRRT)
是利用特定的血液净化 设备，缓慢、连续清除 体内水和溶质的一组治 疗方式
特点是治疗时间比间断 血液净化时间长，可达 12-48小时甚至更长时间
1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD 、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过 (CAVHDF)等技术
1995年，第一届国际CRRT学术会议在圣地亚哥召开，CRRT被正式 定义
2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所 建议将CRRT命名为：Continuous Blood purification (CBP)
到MOST
Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10
CBP发挥MOST作用的可能机制
通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞 因子和炎性介质，重建体内免疫平衡
2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)
CBP常用的治疗模式
缩写
英文
SCUF slow continuous ultrafiltration
CVVH continuous veno-venous hemofiltration
CVVHD continuous veno-venous hemodialysis
CBP在MOST中的作用
器官/系统
作用
循环
纠正低血压，减少去甲肾等升压药剂量， 稳定血流动力学。心脏辅助泵的作用
呼吸
改善氧合，减少肺渗出和肺水量
肝脏
清除胆红素等白蛋白结合毒素
肠道
减轻肠粘膜屏障功能损害
中枢神经系统 脱水，降低颅内压，改善脑灌注
凝血系统 补充凝血因子，清除类肝素及纤溶物质
当前临床应用CBP的基本理念
Hybrid CRRT治疗方案
低温HVHF 置换液温度：32℃ HVHF：置换量 60 ml/kg/hr
内毒素吸附 吸附柱：Toraymyxin PMX-20 血流速度：100 ml/min 治疗时间：2 hr, qd, 连续3天
血浆置换 血浆分离器：Microplas MPS05 置换量：3000 ml/次 治疗时间：3 hr, 1次
序贯治疗与个体化治疗 模式将逐渐受到推广
更为细化的亚病种治疗 模式将得到不断发展
CBP MOST理念的进一步发展
组合式体外多器官功能支持治疗 ELSS-Extracorporeal Life Support System
CRRT ECMO MARS IABP ……
内容提要
精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的 常态分布，增加组织氧输送的效率
维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供 良好的内环境
持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量
依据“峰值浓度假说”， CRRT通过“削峰”作用，达
经上述治疗48小时后
sCr、BUN、sK+下降 体温不降 血、痰、创面分别培养出肺炎克雷伯菌(ESBL)、
鲍蔓不动杆菌(ESBL)、热带念珠菌
改进治疗措施
加强抗感染治疗：泰能 + 卡泊芬净 采用Hybrid CRRT
(CVVH + hemoperfusion + plasmapheresis)
CBP对重症胰腺炎的治疗
Pupelis G, et al. HPB, 2007; 9: 295-301
CBP显著改善SAP时内皮细胞的通透性
CBP MOST的常见适应症
1 伴有MODS的重症ARF
14 羊水栓塞
2 挤压综合症与横纹肌溶解综合征 15 毒蛇咬伤、蜂螯伤
3 溶血性尿毒症综合征
16 急性溶血
CBP治疗技术具有诸多优势
持续地维持重症患者的血流动力学稳定 持续地清除过多的组织内水，恢复体液在体内的常态
分布 持续稳定地控制氮质血症，纠正代谢紊乱，维持体内
合适的电解质水平与酸碱平衡 不间断地清除循环毒素和中小分子物质 根据需要提供营养支持和药物治疗 保障重症患者体内环境持续相对稳定 CBP治疗模式多样，可根据治疗目标灵活组合
4 肾移植严重排异反应
17 SIRS、Sepsis、Septic shock
ห้องสมุดไป่ตู้
5 肾病综合症无法控制的水肿
18 MODS
6 充血性心衰伴严重水肿
19 重症出血坏死性胰腺炎
7 肝功能衰竭伴严重水肿
20 严重烧伤及重症复合创伤
8 急性肺水肿
21 腹腔高压综合征
9 ARDS
22 重症病毒感染早期(毒血症期)
治疗的目标是肾脏替代
CBP的发展简史
1960年，Scribner等人提出有关CBP的设想 1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭，克服了传统间
歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新 的连续性血液净化技术诞生
1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 CAVH CVVH
这种学科间的密切互动， 促进了重症医学与血液净化技术的共同发展
并驾齐驱
涌现出大量新的技术和新的理念
高容量 脓毒性休克
剂量 吸附
细胞因子
枸橼酸
高流量等容血滤 抗凝
CRRT疗法向重症医学领域的快速渗透 为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间
正在并将继续把重症患者的临床救治 带向一个新的高峰
连续性血液净化(CBP) 从肾脏替代到多脏器功能支持的演变
连续性血液净化(CBP) 从肾脏替代到多脏器功能支持的演变
以往，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动 而今，随着ARF原发病谱的变迁，ARF在MODS、老年患
者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF发生的复 杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正在不断持续地增加
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010 (166): 1–3
PEX
plasma exchange
HP
Hemoperfusion
PAP
plasma absorption and perfusion
IA
Immuno-adsorption
中文 缓慢连续超滤 连续静-静脉血液滤过 连续静-静脉血液透析 连续静-静脉血液透析滤过 连续静-静脉高通量透析 高容量血液滤过 连续性血浆滤过吸附 血浆置换 血液灌流 血浆吸附灌流 免疫吸附
精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的 常态分布，增加组织氧输送的效率
维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供 良好的内环境
持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷 改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养 辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量
Fluid overload patient tended to be sicker patient
1
CBP从CRRT向MOST的演变
2
CBP MOST作用的效能举证
3 CBP发挥MOST作用的可能机制
4 影响CBP MOST效能的主要因素
患者，女，16岁
地震砸压伤17小时，左下 肢截肢术后2天入院
患者获救后，因左下肢严重挤压伤于当地医院局麻下 行高位截肢术。术后出现寒战、发热、呼吸困难 (ARDS)，全身皮肤青紫，尿量减少。虽经气管插管呼 吸机辅助呼吸、间断血液透析，但病情加重，左下肢 感染明显转入华西医院救治
入院查体：T >40.5℃，R >35bpm，HR >185bpm， BP 184/115mmHg。神志不清，PaO2 56mmHg (FiO2 100%)。左下肢截肢部位感染，脓性渗出物明显。右下 肢肿胀，张力高
化验检查：WBC 55.41 G/L，RBC 2.25 T/L，Hb 67g/L。K+ 6.8 mmol/L，sMb >4000 ng/ml，CK 6311 IU/L。sCr 327 umol/L，BUN 20.4 mmol/L。 ALT 225 IU/L，AST 561 IU/L，TB 157umol/L，DB 134 mmol/L。PT 19.9s，APTT 102.6s，TT 42.4s。 胸片提示双肺大面积斑片影
No Fluid overload Fluid overload
APACHE III score
79
90
SOFA score
6.7
8.7
No. of organ failure
2.6
3.2
Resp failure On ventilator Sepsis/Septic shock
CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration
CVVHFD continuous veno-venous high-flux dialysis
HVHF High volume hemofiltration
CPFA Continuous plasmafiltration adsorption
通过体外循环血液净化的干预方法，持续 地清除血液循环中存在的一些致病性介质和有 害代谢产物，解除对生命的威胁，有效地维护 机体“内环境平衡”，包括血流动力学、水电 解质、酸碱、代谢及免疫功能的平衡等，争取 时间，为后续病因治疗创造有利条件
CBP的治疗理念在发生转变
单一的治疗模式将由杂合式的治 疗模式所取代
10 体外循环术后防止水负荷过重 23 严重乳酸中毒
11 多种药物中毒
24 各种重度电解质紊乱
12 鱼胆中毒、毒蕈中毒
25 高热、中署
13 急性高山病
26 急性肿瘤溶解综合征
内容提要
1
CBP从CRRT向MOST的演变
2
CBP MOST作用的效能举证
3
CBP MOST作用的可能机制
4 影响CBP MOST效能的主要因素
MOST
推广至 ICU MODS, MOF
多脏器功能支持
治疗时机 肾衰后治疗
体内较重代谢紊乱
体内较重代谢紊乱
只要有尿，就不作血液净化的治疗理念已经成为历史
这种演变体现了 MODS治疗策略上的积极与主动
MODS的消极治疗
仅在器官功能衰竭阶段，才采用器官功能的替代疗法
MODS的主动治疗
在器官功能障碍的早期阶段即开始进行代谢支持 阻断多脏器功能进一步的生理学损伤 维持重症患者内环境稳定 为多器官功能的恢复创造有利条件