外科护理学

【病理生理】1.感染后的炎症反应局部组织损伤后，致病菌入侵引起局部急性炎症反应。

致病菌侵入组织并繁殖，产生多种酶与毒素，激活凝血、补体。

激肽系统和巨噬细胞等，导致炎症介质生成；组织细胞释放的组胺、激肽和血管活性物质等引起血管扩张和通透性增加，白细胞游出血管和吞噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用。

渗出液中的抗体与细菌表面抗原结合，激活补体，参与炎症反应。

炎症反应的结果是局限并清除入侵的病菌，同时引发效应症状，即局部出现红、肿、热、痛等炎症的特征性的表现。

部分炎症介质、细胞因子和病菌毒素等也可经血流引起全身性炎症反应。

2.感染的转归感染的病程演变与结局取决于致病菌的数量、独行、抗体抵抗力、感染部位以及治疗、护理措施是否恰当。

（1）炎症局限：在人体抵抗力较强、治疗及时和有效时，炎症消退、局限或形成局部脓肿。

小脓肿可被机体自行吸收，较大的脓肿破溃或经手术引流脓液后肉芽组织逐渐生长，形成瘢痕而愈合（2）炎症扩散：当致病菌数量多、毒性大或（和）机体抵抗力较差时，感染迅速扩散，引起菌血症或脓毒症等，严重者可危及生命（3）转为慢性炎症：病菌大部分被消灭，但尚存少量细菌。

在机体抵抗力与病菌毒力相持的情况下，组织炎症持续存在，局部中性粒细菌侵润减少而成纤维细胞和纤维细胞增加，形成慢性炎症。

一旦人体抵抗力降低，致病菌可再次繁殖，慢性感染又可再次演变为急性感染。

【临床表现】1.局部急性炎症有红、肿、热、痛和局部功能障碍的典型表现。

体现或较表浅化脓性感染均有局部疼痛和触痛，批出出现肿胀、发红、温度升高，还可出现肿块或硬结。

体表脓肿形成后，触之有波动感。

深部组织感染者局部症状不明显；某些器官感染时，可出现该器官受损的相应症状，如胆道感染或肝脓肿时，病人可出现腹痛和黄疸。

2.全身随感染程度不同而表现各异。

轻者可无全身症状，较重者常有发热、呼吸、会心跳加快、头痛乏力、食欲减退等一系列全身不适的症状；严重感染导致脓毒症时，可并发感染性休克和多器官功能障碍或衰竭。

3.特异性表现特异性感染的病人可出现特殊的临床表现，如破伤风病人表现为强直性肌痉挛，气性坏疽和其他产气菌感染时，局部可出现皮下捻发音等。

【辅助检查】1.实验室检查血常规检查表示白细胞计数及中性粒细胞比例增加，若白细胞计数大于12×109/L或低于4×109/L或发现未成熟白细胞，常提示感染严重。

血生化检查有助于明确病人营养状况和各脏器功能状态。

血、尿、痰、分泌物、渗出液、脓液或穿刺液作涂片、细菌培养及药物敏感试验，可明确致病菌。

2.影像学检查超声波检查可用于探测肝、胆、胰、肾等部位的化脓性病灶及胸、腹腔和关节腔内的积液。

X线摄片、CT、MRI有助于诊断胸腔或骨关节等处的病变，也可了解有无膈下游离气体等。

【处理原则】消除导致感染的病因和毒性物质（脓液和坏死组织）等，控制病菌生长，增强机体防御能力，促进组织修复。

局部与全身性治疗并重。

1. 非手术治疗祛除病因、对症处理和治疗相关疾病，如糖尿病或高血糖病等。

（1）局部处理1）局部制动：避免感染部位受压；肢体感染时，适当抬高患肢，局部制动，必要时加以固定，以利炎症局限和消退。

2）局部用药：浅表的急性感染在未形成脓肿阶段可选用鱼石脂软膏、金黄膏等作局部敷贴，组织胀肿明显者，可予以50%硫酸镁湿热敷，一促进局部血循环、加速肿胀消退和感染局限。

伤口或创面的感染需要予以局部清洁和换药。

3）理疗：炎症早期，可予以局部热敷、超短波或红外线辐射等物理治疗，以改善局部血循环，促进炎症吸收。

消退或局限。

（2）全身处理1）应用抗菌药：较轻或局限性的感染不可用或仅口服抗菌药，较重或有扩散趋势的感染，则需全身用药。

应根据细菌培养和药物敏感测试结果选用有效抗菌药。

在位获得细菌培养和药物敏感试验结果时，可根据感染部位、临床表现及脓液性状等估计病原菌种类，选用适当的抗菌药。

2）支持治疗：局部感染严重或已发展为全身性感染，应在积极处理感染病灶的基础上，加强全身支持治疗，增强机体抗感染能力。

①保证病人充足的休息与睡眠，保持良好的免疫防御能力②维持体液平衡，避免水电解质、酸碱平衡失调：加强营养支持，包括摄入足够的能量、蛋白质和维生素等。

对不能进食、明显摄入不足或高分解代谢者酌情提供肠内或肠外营养支持，以纠正氮平衡。

③严重贫血、低蛋白症或白细胞减少者，适当输血或成分输血，脏器功能支持，对并发多器官功能障碍或衰竭者，应加强对脏器功能的支持和监护，并发感染性休克时，应及时抗休克治疗( 3 )其他处理：1）体温过高时，予以物理降温或镇静退热药；2）体温过低时则需保暖；3）疼痛剧烈者，予以镇痛剂。

2.手术治疗（1）脓肿引流：脓肿形成后应及时切开引流，深部脓肿可在B超、CT引导下穿刺引流（2）手术祛除引起感染的病因或处理严重感染的病灶。

第二节浅部软组织化脓性感染一、疖疖（furuncle），俗称疖疮，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，好发于毛囊与皮脂腺丰富的部分，如头、面、颈项、背部等。

若身体不同部位同时发生几处疖，或在一段使劲啊中反复发生疖，称为疖病，常见于免疫力较低的糖尿病病人或小儿。

【病因】疖的发生与皮肤不洁、局部擦伤或摩擦、环境温度较高或机体抵抗能力降低有关，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。

【临床表现】疖初起时，局部皮肤出现红、肿、痛的小硬结，逐渐增大呈锥形隆起，化脓后，结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，中心处呈现黄白色脓栓，触之稍有波动；脓栓脱落后破溃流脓，炎症逐渐消退而愈合。

部分疖无脓栓，稍迟发生自行破溃。

面部，尤其是鼻、上唇及其周围（危险三角区）的疖受到挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，颜面部出现进行性肿胀；病人可有寒战、高热、头痛、呕吐甚至昏迷，病情严重，死亡率很高。

【辅助检查】1.血常规检查发热病人的血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

2.脓液细菌培养将疖的脓液做细菌培养及药物敏感试验可明确致病菌种类。

【处理原则】尽早促使炎症消退，局部化脓时尽早排脓，加强全身治疗，消除全身炎症反应。

同时，治疗相关疾病，如糖尿病。

1.促使炎症消退：早期，局部红肿部位可用采用热敷或超短波、红外线等理疗措施，亦可外敷金黄散，鱼石脂软膏或玉露散等。

2.排脓疖顶见脓头时，可在其顶部点涂苯酚（石炭酸），或用针头、刀尖将脓栓剔除，以加速脓栓脱落、脓液流出，促进局部病灶愈合，但禁忌挤压。

脓肿有波动感时，及时切开引流。

3.全身治疗对于全身反应严重的疖病者，嘱病人注意休息，适当选用青霉素或复方新诺明等抗生素治疗；适当补充维生素，并加强营养支持，改善机体抗感染能力。

【常见护理诊断/问题】1.有感染扩散的危险与局部和全身抵抗力低下有关2.潜在并发症：颅内化脓性海绵状静脉窦炎3.知识缺乏：缺乏预防感染的知识。

【护理措施】1.防止感染扩散（1）保持疖周围皮肤清洁、干燥、完整、以防感染扩散。

（2）促进局部血循环：疖初期，按医嘱给予中、西药外敷、热敷或理疗，促进炎症消退。

（3）促进创口愈合：作排脓或脓肿切开引流者，及时情节创面并换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。

（4）合理应用抗生素：对于疖病者，按医嘱及时、合理予以应用抗生素。

（5）休息和营养：注意休息，加强营养，鼓励摄入含丰富蛋白质、能量及维生素的饮食，提高机体免疫力。

2.预防颅内化脓性海绵状静脉窦炎（1）避免挤压未成熟的疖，尤其是“危险三角区”的疖，以避免感染扩散引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。

（2）注意观察：注意病人有无寒战、发热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内化脓性感染现象，若发现异常，及时报告医师处理。

【健康教育】1.注意个人日常卫生，保持皮肤清洁，做到勤洗澡、勤换内衣、洗头、理发、剪指甲，注意消毒剃刀等。

2.及时治疗疖，防止感染扩散。

对免疫力较差的老年人及小儿应加强防护。

3.糖尿病病人应有效控制血糖。

二、痈“痈”(carbuncle)指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。

中医称“疽”，颈后痈俗称“对口疮”，背部痈为“搭背”；多用于免疫力差的老年人和糖尿病病人。

好发于皮肤较厚的颈部和背部。

【病因和病理】痈的发生与皮肤不洁、局部擦伤和机体抵抗力下降有关。

主要致病菌为金黄色葡萄球菌。

感染常从毛囊底部开始，沿阻力较小的皮下组织蔓延，在沿深筋膜向外周扩散，并上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。

由于多个毛囊同时感染，痈的急性炎症侵润范围广，病变可累及深层结缔组织，使表面皮肤血运障碍甚至坏死。

痈的资兴破溃大多较慢，全身反映较重。

随着时间迁延，还可合并其他病菌的感染，形成混合性感染，甚至发生脓毒症。

【临床表现】1.局部初起为小片皮肤硬肿，色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，早起疼痛较轻。

随感染的发展，皮肤肿硬范围扩大，周围出现侵润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。

继而脓点增大、增大，中央部破溃流脓、组织坏死脱落，疮口呈蜂窝状，局部皮肤因组织坏死可呈现紫褐色。

2.全身症状病人多伴有寒战、发热、食欲减退、乏力和全身不适等全身症状。

严重者可因脓毒症或全身化脓性感染而危及生命。

【辅助检查】主要为实验室检查1.血常规检查细菌感染者的血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增加。

2.血糖和尿糖检查检测血糖和尿糖可了解糖尿病病人的血糖控制程度。

3.脓液细菌培养及药物敏感试验可明确致病菌和敏感的抗生素。

随感染的发展，皮肤肿硬的范围扩大，周围出现浸润性水肿，引流区域淋巴结(部分文字缺失....)加剧，全身症状加重。

继而脓点增大，增多，中央部破溃流脓，组织坏死脱落，疮口呈蜂窝状，局部皮肤因组织坏死可呈现紫褐色。

2.全身症状病人多伴有寒战、发热、食欲减退，乏力和全身不适等全身症状，严重者可因脓毒症或全身化脓性感染而危及生命。

【辅助检查】主要为实验室检查1.血常规检查细菌感染者的血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增加。

2.血糖和尿糖检查检测血糖和尿糖可了解糖尿病病人的血糖控制程度3.脓液细菌培养及药物敏感试验可明确致病菌和敏感的抗生素【处理原则】1.局部处理当局部已出现多个脓点，皮肤表面呈现紫褐色或已破溃流脓时，应及时手术切开引流脓液，可采用“+”或“++”形切口清除坏死组织、伤口内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎。

之后每日更换敷料，或伤口内使用生肌散，以促进肉芽生长。

较大的创面，可在肉芽组织长出以后，再进行皮术一加快组织修复。

2全身治疗（1）应用抗生素：及时、足量使用有效的光谱抗生素以控制脓毒症，可先用青霉素或复方新诺明，以后根据农业的细菌培养和药敏测验结果调整用药。

（2）控制糖尿病，保证休息；加强营养等。

【常见护理诊断/问题】1.体温过高与病菌感染有关2.疼痛与炎症刺激有关3.潜在并发症：脓毒症4.知识缺乏：缺乏预防感染的知识【护理措施】1.控制感染，维持正常体温（1）观察并记录痈的范围、局部皮肤颜色、温度及脓液性状改变等等（2）保持痈的周围皮肤清洁、干燥，防止感染扩散。