2-特殊(慢性)病种申请鉴定表
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
金华市区基本医疗保险特殊(慢性)病种申请鉴定表
精品金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种申请鉴定表参保对象：职工（）城乡居民（）鉴定特殊（慢性）病种所需提供的资料慢性病：1.高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者）：二年以上高血压病史记录或24小时动态血压。
合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。
合并脑病：脑CT或MRI报告单。
合并心脏病：心脏彩超检查报告单；心电图或动态心电图检查报告单；冠脉造影或冠脉CT的检查报告单。
2.糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：确诊糖尿病的病史记录或明确的糖尿病治疗记录及空腹、餐后两小时血糖各两次以上检查报告单。
合并下肢感染：下肢感染溃烂或坏疽迁延三个月以上的诊断依据。
合并眼病：眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单。
合并心、肾、脑的详见第1条。
3.慢性病毒性活动性肝炎：HBV-DNA、乙肝三系（乙肝）；HCV-RNA、抗-HCV（丙肝）；血常规、肝功能；肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。
4.肝炎肝硬化肝功能失代偿期：有确诊慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代偿期（出现肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合症等并发症）的诊治病史资料。
血常规、肝功能、肾功能、肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。
5.心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图或动态心电图；近两年内心脏彩超检查报告单、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查报告单三项中的一项。
6.心肌梗塞后：心肌酶谱、心电图、冠脉造影或冠脉CT检查报告单。
7.慢性肺源性心脏病：近半年心电图及心脏彩超等检查报告单；近半年胸片报告单。
8.顽固性哮喘：肺功能检查报告单或支气管舒张（激发）试验报告单。
9.慢性支气管炎：胸部X线检查报告单；肺功能检查报告单10.椎管内占位性病变：椎管CT或MRI等所需检查报告单。
11.颅内占位性病变：脑CT或MRI等相检查报告单。
特殊慢性病申请资料需二级以上医院作出幻灯片
特殊慢性病申请资料（需二级以上医院作出）一、一类慢性病：（一）恶性肿瘤：1、疾病证明书2、相关影像学资料（如内窥镜、B超、CT、MRI等）3、血液肿瘤标志物检验报告或组织穿刺报告4、出院小结5、病理报告（必备）。
申请者应疾病证明书和2—5箱资料的任意两项。
（二）系统性红斑狼疮：疾病证书和血液免疫学检验报告。
（三）再生障碍性贫血：疾病证明书、骨髓穿刺报告、血液细胞分析及凝血四项。
（四）帕金森氏综合症：疾病证明书（五）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：疾病证明书、肾功能、尿常规或肾脏影像学检查。
（六）器官移植等后期抗排斥治疗：疾病证明书、出院小结和医师用药意见。
（七）地中海贫血：疾病证明书、出院小结。
二、二类慢性病：A类：1、精神病：专科医院疾病证明书。
2、Ⅱ级以上高血压：疾病证明书，半年以内心电图、生化常规、门诊病历或出院小结，三次以上血压测量结果并经医师签字确认。
3、糖尿病：疾病证明书、二次以上空腹血糖和糖耐量试验检验报告。
4、肺结核：疾病证明书、病患部位影像学报告、痰检报告（肺结核）。
5、慢性肝炎：疾病证明书、两次以上肝功能报告（时间达半年以上）、肝炎病毒标志物检查（病毒性肝炎必备）、肝脏影像学检查（B超、CT等）。
6、类风湿关节炎：疾病证明书、类风湿因子及血沉报告。
7、风湿性心脏病：疾病证明书、心脏彩超。
8、脑卒中后遗症：疾病证明书、头颅CT或磁共振影像报告。
9、慢性肾小球肾炎：疾病证明书、三次以上尿液常规、血液细胞分析、肾功能检查报告单。
10、慢性阻塞性肺疾病：疾病证明书、常规心电图、胸片报告、肺功能（备选）检查报告单。
11、痛风：疾病证明书、二次以上血液尿酸检验报告、病变部位X线报告（备选）。
12、冠心病：疾病证明书、常规心电图、冠脉CTA（冠脉成像）或冠脉造影报告（必备）、出院小结（备选）。
13、慢性支气管哮喘：疾病证明书、肺功能、痰析报告、过敏原检查、胸部X线检查。
14、心肌炎：疾病证明书、心电图、心脏彩超、细菌检测报告或过敏原检测、出院小结（必备）。
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写请按表格内容填写，无特殊要求。
一、慢性病补助病种范围⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病二、慢性病补助对象确定程序1、提交的材料。
病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。
2、查体单位。
病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。
定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。
3、确定程序。
由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。
确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。
尊敬的领导您好：本人***，年龄****，性别****家庭住址。
本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。
生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。
）。
在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。
每月需要多少医药费。
家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。
此致敬礼年月日申请人：***姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间___ 疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症8、□肾病综合症 29、□帕金森病9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进11、□肝豆状核变性 32、□白塞病12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节)13、□糖尿病 34、□癫痫14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期 ) 出血恢复期及后遗症期18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病21、□支气管哮喘___复印件粘贴处说明：1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
鉴定医生签名：年月日
市医保中心意见：
年月日
1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。
寸
彩
三
2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。
3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
姓名
性别
Hale Waihona Puke 身份证号码社保卡号参保地点
区街道社区
或学校：
联系方式
宅电：手机：
申请病种
123
45
申请定点医院
病历基本情况：
1.住院医院名称住院科室病历号
2.住院医院名称住院科室病历号
3.住院医院名称住院科室病历号
4.住院医院名称住院科室病历号
5.住院医院名称住院科室病历号
慢性病申请鉴定表
医疗保险号 住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断 主管医师 单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字 （盖章） 年 月 日 申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检 查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名 工作单位
家庭详细地 址
年 月 日
性别 职工类别 是否享受 是 过慢性病 否 身份证号 诊断证明登记 诊断医院 诊断时间 临床诊断 诊断科室 主管医师 鉴定结论： 附件: 手机号码 固定电话 享受时间 申报 病种 20
编号:
贴 照 片 处
年度
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
延安市参保人员医疗保险门诊特殊疾病(门诊慢特病)申请鉴定表
年 日
□城镇职工
□城乡居民
编号:
姓名
性别
年龄
手机号码
申报病种 （只填一项）
贴
照
单位/街道 （乡镇）社 区（村）
身份证号
申报 年度
片 处
住院病历登记 住院病历号
门诊病历登记 诊断医院
申报 资料
诊断医院
诊断时间
□
□ 不合 格
初发病时间
注：申报病种有多个病种的只能选择一个病种。按住院病历中第一诊断为主。
临床诊断
不合格原因：
临床诊断
诊断科室
主管医师
主管医师
鉴定结论
身份证复印件粘贴处（正面）
专家签名：
年月日
申报时所需资料:1.门诊病历原件、住院病历复印件；2.二级以上定点医院诊断证明书(远期、近期）；3.各种检查、化验报告单（远期、近期）：4.1寸免冠照片一 张；5.皮肤病病灶部位及带病灶部位的全身照片两张。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。
仪征新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表
姓名
性别
出生日期
贴照片处
家庭住址
联系电话
合作医疗证号
申请病种
□中风后遗症、□肝硬化失代偿、□高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、□糖尿病、
□冠心病、□慢性肾功能衰竭、□肺结核、□血吸虫病、
□艾滋病、□系统性红斑狼疮、□各种恶性肿瘤(病名：)
□慢性肾小球肾炎□情感性精神障碍□精神分裂症□再生障碍性贫血、
□帕金森氏综合症
病情简介：
医疗鉴定意见：
签章：
日期：年月日
村合管组意见：
签章：
日期：年月日
乡（镇）合管办意见：
签章：
日期：年月日
市合管办审批意见：
签章：
日期：年月日
新城乡（镇、开发区）编号：
联系人：电报病种各种检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件；
3、家庭住址、电话、联系人及电话必须详细填写；
4、请在规定的申报病种前方框内打√，有几种申报几种，恶性肿瘤写全病名。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
慢性病申请鉴定表
油田股份有限公司门诊特殊疾病申请鉴定表
申报时间: 姓名 工作单位 家庭详细地址 身份证号 初发病时间 临床诊断 诊断医院 住院时间 住院诊断 所住医院 近期诊断医院 诊断时间 诊断医生 专家鉴定结论： 公司医疗保险办公室意见： 单位意见 领导签字 日 （签章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 性别 职工类别 手机号码 申报病种 个人编码 编号: 贴 照 片 处
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写请按表格内容填写，无特殊要求。
一、慢性病补助病种范围⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病二、慢性病补助对象确定程序1、提交的材料。
病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。
2、查体单位。
病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。
定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。
3、确定程序。
由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。
确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。
尊敬的领导您好：本人***，年龄****，性别****家庭住址。
本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。
生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。
）。
在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。
每月需要多少医药费。
家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。
此致敬礼年月日申请人：***姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间___ 疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症8、□肾病综合症 29、□帕金森病9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进11、□肝豆状核变性 32、□白塞病12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节)13、□糖尿病 34、□癫痫14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期 ) 出血恢复期及后遗症期18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病21、□支气管哮喘___复印件粘贴处说明：1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
青海省黄南州医疗保险特殊病慢性病鉴定表
青海省黄南州医疗保险特殊病慢性病鉴定表姓名性别年龄保险证号或IC卡号照片所在单位、乡镇、社区身份证号鉴定医院联系电话鉴定病种鉴定日期鉴定依据病史：审核意见鉴定意见：鉴定人：年月日症状体征：医务科（医保科）意见：盖章：年月日化验：医院特病鉴定小组意见：组长：盖章：年月日辅助检查：医疗保险经办机构意见：盖章：年月日说明1、本表适用于城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险；2、城镇职工医疗保险特殊病慢性病鉴定病种：（1）糖尿病；（2）高血压Ш期；（3）恶性肿瘤门诊放化疗；（4）慢性肾功能衰竭的肾透析；（5）器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂；（6）慢性支气管炎及肺气肿；（7）慢性肺原性心脏病；（8）慢性风湿性心脏病；（9）冠心病；（10）慢性乙型肝炎；（11）肝硬化；（12）系统性红斑狼疮；（13）类风湿性关节炎；（14）慢性肾炎；（15）中风后遗症；（16）重性精神病；（17）再生障碍性贫血；（18）帕金森病；（19）丙型肝炎。
3、城乡居民医疗保险特殊病慢性病鉴定病种：（1）糖尿病；（2）高血压；（3）恶性肿瘤放化疗；（4）慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）；（5）器官移植术后抗排异治疗；（6）慢性支气管炎及肺气肿；（7）慢性肺原性心脏病；（8）慢性风湿性心脏病；（9）冠心病；（10）慢性乙型肝炎；（11）系统性红斑狼疮；（12）类风湿性关节炎；（13）慢性肾炎；（14）中风后遗症；（15）精神病；（16）慢性胰腺炎；（17）慢性宫颈炎；（18）耐药性结核病；（19）慢性胃炎；（20）消化性溃疡；（21）盆腔炎；（22）慢性胆囊炎；（23）痛风；（24）癫痫；（25）血友病。
4、城镇职工需在三级定点医院住院治疗，凭出院诊断结果和本表向所在地医保局申请特殊病慢性病待遇，将出院证粘贴在本表“检查单、化验单粘贴处”。
5、城乡居民通过在二级及以上定点医院住院治疗诊断结果或二级及以上定点医院体检结果，并填写本表后向所在地医保局申请特殊病慢性病待遇，将出院证或体检检查单、化验单粘贴在本表“检查单、化验单粘贴处”。
基本医疗保险参保人员规定(特殊慢性)病种备案表
基本医疗保险
参保人员规定（特殊慢性）病种备案表
植抗排异；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮；7、重度精神病；8、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药除外）；9、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）；10、儿童孤独症（限居民医保）。
(二)首次申报需填写本表并附最近一次出院小结或病理检查报告。
(三)符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。
（四）变更嘉兴市域内药店需提供参保人市民卡。
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金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种申请鉴定表参保对象：职工（）城乡居民（）
鉴定特殊（慢性）病种所需提供的资料
慢性病：
1.高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者）：二年以上高血压病史记录或24小时动态血压。
合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。
合并脑病：脑CT或MRI报告单。
合并心脏病：心脏彩超检查报告单；心电图或动态心电图检查报告单；冠脉造影或冠脉CT的检查报告单。
2.糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：确诊糖尿病的病史记录或明确的糖尿病治疗记录及空腹、餐后两小时血糖各两次以上检查报告单。
合并下肢感染：下肢感染溃烂或坏疽迁延三个月以上的诊断依据。
合并眼病：眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单。
合并心、肾、脑的详见第1条。
3.慢性病毒性活动性肝炎：HBV-DNA、HCV-RNA、抗-HCV、乙肝三系；血常规、肝功能；肝脏彩超、腹部CT 或核磁共振等检查报告单。
4.肝炎肝硬化肝功能失代偿期：有确诊慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代偿期（出现肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合症等并发症）的诊治病史资料。
血常规、肝功能、肾功能、肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。
5.心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图或动态心电图；近两年内心脏彩超检查报告单、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查报告单三项中的一项。
6.心肌梗塞后：心肌酶谱、心电图、冠脉造影或冠脉CT检查报告单。
7.慢性肺源性心脏病：近半年心电图及心脏彩超等检查报告单；近半年胸片报告单。
8.顽固性哮喘：肺功能检查报告单或支气管舒张（激发）试验报告单。
9.慢性支气管炎：胸部X线检查报告单；肺功能检查报告单
10.椎管内占位性病变：椎管CT或MRI等相关检查报告单。
11.颅内占位性病变：脑CT或MRI等相检查报告单。
12.系统性红斑狼疮（伴心、肾、肝、神经系统并发症之一）：抗核抗体测定、血沉等检查报告单。
合并心脏病：近期心电图、心脏彩超等检查报告单。
合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。
合并肝病：半年内肝功能检查报告单。
合并神经系统疾病：近期脑电图或脑CT或MRI报告单。
13.精神病：确诊为精神分裂症及其它精神病性障碍和情感性精神障碍的专科医院诊断证明及病史记录。
14.肺结核（活动期）：确诊肺结核的专科医院病史记录；痰结核菌、胸片或胸部CT等检查报告单。
15.类风湿关节炎：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、C—反应蛋白（CRP）、血沉报告单；X 线关节摄片报告单。
16.重症肌无力：确诊重症肌无力的病史记录（必须为住院记录）。
17.帕金森病：确诊帕金森病的病史记录（必须有三个月以上诊治记录）。
18.前列腺增生：IPSS评分表（由专科医生填写）；前列腺B超检查报告单、尿动力学检查报告单。
19.甲状腺功能亢进：甲状腺激素测定报告单；甲状腺B超报告单。
20.糖尿病合并高血压：详见第1、2条。
特殊病：
21.恶性肿瘤：病理诊断报告单或两家以上医院的肿瘤标志物检查报告单、X线、CT、MRI、B超等检查报告单。
22.白血病、再生障碍性贫血：一年内血常规及骨髓检验报告单。
23.慢性肾功能衰竭：近期肾功能检查报告单。
24.脑血管意外后遗症（限职工参保对象）：头颅CT、MRI报告单。
25.尿毒症患者的透析治疗：血透记录单及近期肾功能、肾脏B超等检查报告单。
26.器官移植抗排异治疗：器官移植的手术记录。
27.血友病：凝血因子测定报告单。
28.矮小症（限未成年人参保对象）：确诊矮小症的诊断证明书（须由专科医生提供）；生长激素激发试验报告单。