特殊病种审批表
城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
医
院意见姓名源自性别年龄身份证号码
人员类别
诊断
1
2
确诊时间
确诊医院
曾有特殊病种费用
有无
特殊病种手术
手术名称
手术时间
确诊诊断证明：
既往史：
医生签字：年月日
治
疗
方
案
放化疗
血友病
肾透析
再障
服抗排异药物
定额
非定额
定额生效日：年月日
医保办意见：
经办人签字：盖章年月日
个
人
申
请
本人患疾病，申请在医院治疗。
本人签字：年月日
学
校
意
见
经办人签字：盖章年月日
区县医保经办机构意见
批准期限自年月日至年月日
经办人签字：盖章年月日
注：1.一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2.“人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。
3.医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4.请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名
性别
年龄
单位
社会保障卡号
就诊医院和科室
住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日
医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日
省医保中心医疗管理科审核意见：
特殊疾病申请审批表
特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。
特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。
申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。
二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。
2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。
3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。
4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。
5、其他信息：备注、意见和建议等。
三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。
2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。
3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。
4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。
5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。
四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。
2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。
3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。
4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。
固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。
为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。
二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。
通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。
新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
审批人（盖章） 月 日
1、①门诊病历及发票、②费用清单、③疾病诊断书、④特殊病种审批表、⑤医疗证及其复印件 ⑥身份证及代办人身份证复印件。 2、诊断医师应根据患者病史、定性检查及化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证 明，并在本表上签注意见。 3、县（市、区）新农合管理中心根据患者提供的申报材料进行审批，符合门诊特殊病种资格条件 的，确认为门诊特殊病种补偿对象。
县(市、区）新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
申报编号： 申报病种： 姓名 身份证号 家庭住址： 就诊医院： 科别 门诊 病历 号 性别 年龄 合医证号 （社保卡号） 申报日期： 联系电话
病史摘要及诊断：Biblioteka 专科经治医师签名：医务科（盖章） 年 月 日
县（市、区）新农合管理中心意见：
经办人： 年
备注：
审核（盖章） 月 日 年 月 日 年
门诊特殊病种申请表
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名性别年龄电话近期免冠小二寸照片1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）：2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院：5专家组鉴定意见：专家组组长签名：医疗机构公章：年月日6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、7 报销有效时限：8 经办机构审查意见：经办人签字：经办机构公章：年月日一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
严重(特殊)病例审批表
严重(特殊)病例审批表
背景
该审批表旨在获取医疗机构对严重或特殊病例进行审批的必要信息。
该信息有助于决定是否给予特殊治疗或特殊药物，以便更好地满足患者的特殊需求。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
病历信息
- 病历号：
- 就诊医院：
- 主治医生：
- 病情描述：
- 病情诊断：
- 就诊时间：
- 就诊科室：
病情评估
请提供下列信息对患者的病情进行评估。
病情分类
- [ ] 严重疾病
- [ ] 特殊病例
严重疾病
请在以下情况中选择适用的选项。
- [ ] 危及生命
- [ ] 高度疼痛
- [ ] 瘫痪或丧失关键功能
- [ ] 需要紧急手术
- [ ] 其他（请注明）：
特殊病例
请在以下情况中选择适用的选项。
- [ ] 稀有病例
- [ ] 对已知治疗方式无效
- [ ] 疾病特征复杂
- [ ] 需要特殊治疗或特殊药物
- [ ] 其他（请注明）：
审批理由
请简要说明为什么您认为该病例符合严重或特殊病例的标准，并需要特殊治疗或特殊药物。
最终审批
- [ ] 同意特殊治疗或特殊药物
- [ ] 拒绝特殊治疗或特殊药物
审批人信息
- 审批人姓名：
- 审批人职务：
- 审批日期：
请于填写完毕后在所示框内签名确认：
____________________
（患者签名）。
特殊疾病申请审批表
资阳市雁江区城镇基本医疗保险特殊疾病
申请审批表
姓名性别年龄
照
片身份证号码联系电话
参保单位
疾病名称诊断时间
检查资料共计
单位
审定
意见
签章
年月日
医保
局审定意见
签章年月日
备注
1、本表一式2份，审批后参保人员、医保局各一份；申请时相关资料1份附后交医保局存档，参保人留存的请妥善保管。
2、.检查资料为居住地二级以上综合定点医疗机构提供的所申报的特殊疾病的检查、检验报告（必要时提供病历复印件）及病情证明。
3、特殊疾病申请日期分别为3月10日至4月20日、9月10日至10月20日。
4、特殊疾病门诊待遇仅限于所申报并审批之后的特殊疾病治疗医药费；异地发生医药费报销时需提供居住地定点医疗机构统一发票原件、费用明细清单（电脑打印）、处方（或报告单），同时请提供病人身份证、银行卡或储蓄本以及代办人员身份证合印复印件，医保局需核实原件。
（医院所提供的资料均需盖章有效）。
5、本区内特殊疾病门诊实行定点医疗机构结算，经审定后的特殊疾病门诊医药费，在定点医疗机构凭就医卡及审核表按规定报销。
6、异地特殊疾病门诊费用申报时间为6月1日—20日、12月1日—15日，不跨年度报帐。
单位职工特殊门诊费用申报时，将资料交单位经办人员填写“特殊疾病人员门诊费用申报表”后统一报医保局审核报销。
福鼎市城乡居民医保门诊特殊病种申报审批表
患者姓名 合医证 卡号 参 保 患 者 填 写 申请缘由
1.恶性肿瘤放化疗、2.尿毒症透析、3.器官移植抗排异反应、4.重性精神病、5.慢性心功能 不全、6. 再生障碍性贫血、7. 系统性红斑狼疮、8. 癫痫病、9. 高血压、10. 糖尿病、11. 血 友病、 12. 结核病、 13. 苯丙酮尿症、 14. 支气管哮喘、 15. 儿童听力障碍、 16. 慢性肾炎、 17.肝硬化(失代偿期）、18.脑血管意外后遗症、19.帕金森氏病及综合症、20.强直性脊柱 炎、21.胃十二指肠溃疡、22.慢性病毒性肝炎、23.脑瘫、24.类风湿关节炎、25.重症肌无 力、26甲亢
认定 结论
（
）个特殊病种，建议按规范进行门诊诊治。
认定医生签名： 年
城 乡 居 民 医 保 经 办 机 构 填 写
医 保 科 意 见
经办人签名： 盖章：
月 日
乡镇医保 办意见 年
确认病种： 指定医疗机构： 有效期限： 最高限额： 年 元 月 日至 年 月 日
经办人签名： 月 日
性别
身份证号码 所在乡镇
照片
申请病种 （勾选）
选定医院 系电话：
以上信息经本人确认无误，不再变更。患者本人签名：
既往史： 常用药情况： 病情 概述 医 院 或 认 定 医 生 填 写
提交 资料
□出院小结 □门诊病历
□疾病证明书 □其它
□相关检查或诊断报告单
依据《福鼎市城镇居民门诊特殊病种签定标准》， 认定为
专家组意见： 签名：
盖章：
年 审批意见： 负责人签名： 年
月
日
月
日
备注：1、本表由县级以上医院填报，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）只可填报高血压、糖尿病门诊特殊病种。 2 、定点医院确定后年度内不能变更，为此请参合患者慎重填写。3、参合人员随带有关材料、2张1寸免冠照片至新农合服 务中心窗口办理。（地址：市行政服务中心，金九龙对面建设局三楼，电话：0593-7918050）4、门诊特殊病种治疗期根 据认定专家意见确定最长为三年，三年后如需继续治疗的，可凭特殊病种就诊卡和相关材料重新申请办理，治疗期需跨年 度的，参合后会自动续延生效。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
青海慢特病申请审批表
青海慢特病申请审批表青海慢特病申请审批表一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、就医情况1. 就诊医院名称：2. 就诊科室：3. 就诊医生姓名：4. 就诊时间段：三、疾病信息1. 疾病名称：2. 疾病确诊时间：3. 疾病描述：（包括症状、发展情况等）四、治疗方案1. 治疗方法：（药物治疗、手术治疗等）2. 治疗周期：（预计需要多长时间）3. 治疗费用：（预计需要多少费用）五、家庭经济情况1. 家庭人口数：2. 家庭收入来源及金额：（工资、租金等）3. 家庭负债情况：（贷款、债务等）六、申请理由请详细说明您申请慢特病审批的理由，包括以下内容：1. 经济困难程度：请具体描述您家庭的经济状况，包括收入、支出、负债等情况。
2. 疾病对生活的影响：请详细描述您的疾病对日常生活的影响，包括工作、学习、家庭生活等方面。
3. 治疗费用承担能力：请说明您目前是否有能力承担治疗费用，以及是否存在其他经济援助措施。
七、附加材料请提供以下附加材料：1. 身份证复印件：提供本人身份证复印件。
2. 医院诊断证明：提供医院出具的疾病诊断证明。
3. 医保卡复印件：提供医保卡复印件。
八、申请人签字申请人签字：以上是青海慢特病申请审批表的详细内容。
根据表格要求填写相关信息，并在申请理由部分详细描述个人经济困难程度、疾病对生活的影响以及治疗费用承担能力。
同时，需要提供身份证复印件、医院诊断证明和医保卡复印件作为附加材料。
在申请人签字处签字确认。
这样填写完整的申请表有助于顺利进行慢特病审批流程。
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围1、糖尿病；2、高血压二期以上；3、肝硬化；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、慢性再生障碍性贫血；6、脑梗塞后遗症；7、脑出血后遗症；8、慢性活动性肝炎；9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料：1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；2、提交本人身份证复印件；3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：1、复查确认的时间。
对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审批表
姓名
单位 病情 摘
城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗 审批表
性别
年 龄
住 址
医保证号
联系电话
科室 主任
诊 断：
详细 治疗 方案 （含 医保 编号 、药 品名 称、 剂量 、用 法 等） ： 1、 2、 3、 4、 5、
（盖章） 年月 日
医院 医保 科意 Байду номын сангаас：
（盖章）
医师：
市医 疗保 险处 审批 意 见：
年月 日
年月 日
（盖章）
注：
一、特殊病种 每季度集中审 批一次，于每 季度第一个月 的20日前送医 疗保险处医疗 管理科。 二、申报者须 带如下资料：
1、曾住 过院者提供近 半年的病历首 页、入院记录 、出院记录及 相关检查报告 单（复印并盖 章）。
2、未住 过院者提供近 半年的门诊病 历及相关检查 报告单（原 件）。
年月 日
医疗保险特殊病种门诊审批表(2019)
意见
经办人签名：年月日
评审专家委员会
意见
经专家评审，鉴定意见如下：
（）1.符合病种，建议纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理。
（）2.需补充以下资料：
（）3.评审不通过，理由如下：
鉴定专家医师：主任委员签名：年月日
医保
核准
意见
符合特殊病种，核定门诊支付限额为元/年（元/月），支付比例为%。享受时间从年月日起至年月日
会同县医疗保障局监制
会同县基本医疗保险特殊病种门诊医疗
待遇审批（年审）表编号：
姓名
性别
年龄
身份证
号码
贴照片
所在单位
联系
电话
家庭详细
地址
申请
类别
初次申请（）追加病种（）
补充资料（）年审（）
申请特殊门诊疾病
申请
时间
年月日
人员类别
在职（）退休（）城乡居民（）
鉴定
时间
年月日时分
特殊病种
既往病史、
诊断依据、
诊断结论、
治疗方案
临床医师签名：科室负责人签名：年月日
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
门诊特殊病种审批表 (1)
门诊特殊病种审批表
说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。
2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾
病证明材料。
每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。
3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床
诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。
城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已两类
（一）甲类为：
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规定治疗；
4、器官移植抗排斥反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。
（二）乙类为：
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。
城镇居民医保门诊大病病种及治疗项目
（一）成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、高血压；
5、糖尿病；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
（二）未成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、血友病；
5、再生障碍性贫血；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。
员工特殊门诊审批表
姓名 是否提供 身份证复印件
申报病种
是□ 否□
员工特殊门诊审批表
部门/工厂
联系电话 是否提供 病历
组/车间/科室
是□ 否□
联系地址
是否提供 住院医疗手册
是□ 否□
申报医院 组/车间/科室主管
部门/工厂主管
审批流程 说明
员工提报→组/车间/科室主管审核→主管部门主管审批
组/车间/科室
是□ 否□
联系地址
是否提供 住院医疗手册
是□ 否□
申报医院 组/车间/科室主管
部门/工厂主管
审批流程 说明
员工提报→组/车间/科室主管审核→主管部门主管审批
1、提报本表时，须提交有效身份证复印件、病历、住院医疗手册、相片至人力资源部（6号窗口）； 2、特殊门诊的申报病种可以多个，申报的医院一年只能固定一个，需到下个社保年度才能申请变换。
1、提报本表时，须提交有效身份证复印件、病历、住院医疗手册、相片至人力资源部（6号窗口）； 2、特殊门诊的申报病种可以多个，申报的医院一年只能固定一个，需到下个社保年度才能申请变换。
填写日期： 年 月 日
中心/事业部
姓名 是否提供 身份证复印件
申报病种
是□ 否□
员工特殊门诊审批表
部门/工厂
联系电话 是否提供 病历
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滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表
填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明：
本表要认真、完全填写；“病情简况及治疗意见”由医生填写；“申请特病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“参保单位意见”需要工作单位盖章，如果没有工作单位或劳动代理可以不盖章；“医院医保办意见”需要在住院的医院的医保办公室盖章，如果是在市外住的院可以不盖章；“医保处意见”不填，不用盖章。
办理条件及病种：
连续缴纳医疗保险一年以上者；并经过住院治疗符合以下病种，可以申请办理滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗。
恶性肿瘤
尿毒症
高血压病Ⅲ期伴并发症白血病
器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤
糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者真性红细胞增多症
血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）肢端坏疽
再生障碍性贫血骨髓异常增生综合症（mds）原发性神经性肌萎缩永久性甲状腺功能减退
结核病抗痨治疗帕金森氏病
股骨头缺血性坏死重症肌无力
重症肝炎、肝硬化过敏性紫癜并肾病
脑血管意外伴并发病心肌病合并心衰
心肌梗塞伴合并症先天性心脏病心功能Ⅳ级
肺心病（出现右心衰竭者）风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级哮喘（年住院三次以上者）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗类风湿关节炎（活动期）慢性肾功能不全
精神病出院后门诊治疗系统性红斑狼疮
血友病恶性肿瘤晚期保守治疗硬皮病
申报办理所需材料：
①《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表》一份②“住院病历”一份（近期两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。
申请人将“申请材料”交到我处，保持电话畅通，经专家组鉴定符合条件的，电话通知办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。
即时办理的病种及所需材料：
恶性肿瘤、白血病、血友病、尿毒症、脏器官移植、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗（心脏支架）、精神病出院后治疗等病种属于即时办理的病种。
申请人按要求填写正面表格、提交“住院病历”（近期两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、近期免冠一寸彩照一张，到我处即可办理。
待遇：
持《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》和社会保障卡到特殊疾病门诊购药，一年内买药超过700元以上的药费报销80%（退休人员报85%）
咨询电话：7315867。