体格检查之心悸、黄疽、惊厥、意识障碍

肝内胆汁淤积性
深黄色，可伴有轻度皮 主要为原发病的表现。如急性溶 完全阻塞者颜色更深， 肤瘙痒，其他为肝脏原 血时可有发热、寒战、头痛、呕 甚至呈黄绿色，并有 吐、腰痛，并有不同程度的贫血 发病的表现，如疲乏、
和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)， 皮肤瘙痒及心动过速， 食欲减退，严重者可有 严重者可有急性肾功能衰竭；慢 尿色深，粪便颜色变 出血倾向。 性溶血多为先天性，除伴贫血外
周围神经系统损伤、炎症、肿瘤等都可以引起 尿潴留。
尿潴留--临床表现
尿潴留按起病急缓分为急性与慢性。 急性尿潴留 发病突然，尿胀难受，膀胱胀满但滴尿不出。 慢性尿潴留 起病缓慢，可自行排除少量尿，排尿延迟。

三、问诊要点

1、正确评估尿潴留，观察排尿的次数、量，并询问相关
病史、手术史、用药史或环境因素等。

2、观察伴随症状----尿频、尿痛、尿急、下腹胀痛、烦躁
不安等。

3、评估尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统 感染、皮肤情况、精神及社会适应方面有无异常等。

4、诊断、治疗与护理经过
四、护理诊断--尿潴留

舒适度减弱：与尿液无法正常排出有关 睡眠紊乱：与排尿规律改变有关


疼痛：与尿路结石有关
心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中 自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。
心 悸
心率缓慢— 搏动有力
心率加快— 心跳不适
二、病因与临床表现
1
2
心脏收 缩力增强
心律失常 心脏神经 官能症
心脏收缩力增强可引起心悸。 （1）心动过速 各种原因所致 由于焦虑、紧张、等因素， 生理性者可见于健康人在强烈体 的窦性心动过速、心动过速型心 力活动或精神过度紧张之时。也见 中枢兴奋和抑制过程发生障 房颤动或心房扑动 于大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡， （2）心动过缓 高度房室传导 或应用某些药物如麻黄素、咖啡因、 管系统也随着发生紊乱，引 阻滞、房室交界性心律、自发性 氨茶碱、肾上腺素类、苯丙胺、阿
四、问诊要点




1、有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史或精神刺激、 高热等诱发因素。 2、抽搐与惊厥发作频率、时间和间隔的时间，抽 搐是全身还是局部，性质是持续强直性还是间歇 阵挛性，发作时意识状态、有无跌伤、舌咬伤等 发作意外。 3、有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示 危重急症的伴随症状和体征。 4、抽搐与惊厥对功能性健康形态的影响
咳嗽 大笑 打喷嚏
膀胱
盆底肌及韧带
尿道
尿失禁
三、问诊要点

1、评估尿失禁的临床表现及严重程度：发生时间、间断
或连续、每次尿量、排尿前有无尿意或诱因等。
尿失禁分级：0级：从来不漏尿
1级：每周大约漏尿1次或经常不到1次
2级：每周漏尿2-3次 3级：每天大约漏尿1次 4级：每天漏尿数次 5级：持续漏尿
常见症状
黄疸、尿潴留、尿失禁、心悸、抽搐、 意识障碍
主讲人：贾云华 浙江大学城市学院护理系
黄疸 （Jaundice ）
一、概念 二、病因与发病机制 三、分类及临床表现 四、问诊要点 五、护理诊断
黄疸 一、概念
黄疸（jaundice)是指血清胆红素（serum
bilirubin）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以
及其他组织和体液发生黄染的现象。
正常血清胆红素浓度为1.7— 17umol/L，当其超过34.2umol/L时，临 床上出现黄疸——显性黄疸。 如果胆红素超过正常值上限（17.1— 34.2umol/L)而肉眼未能观察到时，称为 隐性黄疸。
黄疸程度的划分

隐性黄疸：STB 17.2--34.2 umol/L


4、功能性尿失禁：
因身体功能或认知功能受损而导致的不自主排尿状态。 见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。

5、充盈性尿失禁（假性尿失禁、溢出性尿失禁）：
各种原因使膀胱排尿出口梗阻或膀胱逼尿肌失去正常张力， 膀胱过度充盈，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢 出。 常见于下尿路梗阻---前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈梗阻及 脊髓休克或脊髓肿瘤等病变。
关；与创伤性病因学检查有关。 5.睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关
尿潴留、尿失禁
一、概念
二、病因与临床表现
三、问诊要点 四、护理诊断
一、概念

尿潴留（urinary retention）:膀胱排空不完
全或停止排尿。分为完全性尿潴留和不完
全性尿潴留。

分类：完全性尿潴留---尿液完全不能排除



三、临床表现
1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主 要表现，典型者为癫痫大发作。 2.局部性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩 为主，多见于手足、口角、眼睑等部位。 低钙血症所致手足抽搐发作时呈“助产士” 手，“芭蕾舞足”。
抽搐对个体的影响




1.惊厥可致跌伤、舌咬伤、两便失禁和肌肉酸 痛； 2.短期频繁发作可致高热 3.伴意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸 入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。 4.严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩，机体耗氧量 增加，引起缺氧。 5、惊厥发作后病人可因发作失态而困窘。
Hale Waihona Puke 、护理诊断1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气 道分泌物增多有关。 2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失 或判断力受损有关。 3、完全性尿失禁： 与惊厥发作时意识突然丧失有关。 4、排便失禁： 与惊厥发作时意识突然丧失有关。 5、个人/家庭应对无效， 与家属无力处理突发惊厥有关。


二、病因与发生机制

发生机制：目前发生机制尚为明了，可能系大 脑运动神经元异常放电所致。病因： 1.脑部疾病
2.全身性疾病 3.神经官能症
⑴ 感染 （破伤风、败血症、菌痢等） ⑴ 感染 （脑炎、脑膜炎、脑脓肿等） ⑵ 心血管疾病 （高血压脑病等） ⑵ 外伤 （颅脑损伤等） ⑶ 中毒 ⑶ 肿瘤 （原发性或继发性脑部肿瘤） ⑷ 代谢障碍 （低钙血症等） ⑷ 血管疾病 （出血、栓塞等） ⑸ 风湿病（系统性红斑狼疮等） ⑸ 寄生虫病 （闹囊虫病、脑型疟疾等） ⑹ 其他 （触电、溺水、药物等） ⑹ 其他 （先天性脑发育障碍等） 如癔病性抽搐与惊厥
制尿液排出有关

皮肤完整性受损/皮肤完整性受损的危险：与尿液刺激
皮肤有关

焦虑： 与预感自身受到疾病威胁有关 潜在并发症：与继发感染有关 自我形象紊乱：与不能自行控制排尿有关。
心悸 （Palpitation ）
一、概念 二、病因与临床表现 三、问诊要点 四、护理诊断
护理诊断 心悸
一、概念
不完全性尿潴留---排尿后残余尿量
>100ml
正常排尿发生机制
二、病因与临床表现
1、机械性梗阻：膀胱颈部和尿道的任何梗阻
性病变，都可以引起急性尿潴留、常见的疾病 有前列腺增生。尿道损伤、尿道狭窄、膀胱尿 道结石、肿瘤、异物、盆腔肿瘤等。
2、动力性梗阻：排尿反射功能障碍，如麻醉、
手术后尿潴留，肛管直肠手术后，以及中枢和
碍，受植物神经调节的心血
3
起了交感神经张力过高的症 托品、甲状腺片等 室性心律、病态窦房结综合征、 状。 病理性心脏搏动增强所致心悸 迷走神经兴奋性过高等，心悸多 可由于： (1)心室肥大 (2)引起心排 其症状表现是多种多样 见于心率突然转慢之时。 血量增加的其他病变 如贫血、高热、 （ 3）心律不齐 如过早搏动 (期 的，最普通的自觉症状是心 甲状腺功能亢进等均可引起心率加 前收缩 )、心房颤动等，均可引 悸、呼吸不畅、心前区疼痛 快，心搏动加强而引起心悸。 起心悸。 和全身乏力等，还有容易激 临床表现：心悸持续时间长并 动、失眠、多汗、发抖、眩 反复发作，伴有胸闷、气急、心前 区疼痛、晕厥等。 晕、多梦等表现。

4、黄疸对功能性健康形态的影响 5、诊断、治疗及护理经过
黄疸
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
五、护理诊断
1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的
皮肤瘙痒有关。
2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤
积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。
3.自我形象紊乱：
与黄疸所致外形改变有关。
4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有
轻度黄疸：STB 34.3--171umol/L
中度黄疸：STB 172--342umol/L
重度黄疽：STB ＞342umol/L
二、病因与发病机制
二、分类与发病机制

溶血性黄疸
肝细胞性黄疸

肝内胆汁淤积性
黄疸
二、分类与致病因素
红细胞本身缺陷以致脆性增加而易于裂解

溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
机械性
结石、肿瘤压
肝内胆汁淤积性
炎、自身免疫性肝病、肝硬化、 －免疫因素 血型不符输血、自身免疫性 －药物性肝内淤胆 肝脓肿、肝癌、脂肪肝等。 溶血
－淤胆型病毒性肝炎
－妊娠肝内淤胆 －物理因素 人工心脏瓣膜引起的红细胞
损伤 －原发性胆汁性肝硬化
三、分类与临床表现

溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
一般黄疸为轻度，呈浅柠 皮肤、粘膜浅黄至
抽搐和惊厥
（Tic and Convulsion）
一、概念 二、病因与发生机制 三、临床表现 四、问诊要点 五、相关护理诊断
抽搐与惊厥
一、概念

抽搐：是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽动 或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。 惊厥：当肌肉收缩表现为强直性或阵挛性时， 称为惊厥。多呈全身性和对称性，伴有或不伴 有意识的丧失。 （癫痫大发作=惊厥 癫痫小发作不是）