胆管对端吻合治疗损伤性胆管狭窄的应用要点
胆道损伤后再狭窄的治疗及其进展
胆道损伤后再狭窄的治疗及其进展1胆道损伤后狭窄的主要治疗之前临床上对胆管损伤后狭窄的预防和治疗的常见方法主要有：对胆道损伤的早期手术修补吻合、对疤痕狭窄处整形后胆肠吻合、用T型管支撑或用普通支架等。
但术后的再狭窄给患者带来反复的痛苦和高昂的治疗费用。
1.1胆道损伤的早期手术修补吻合胆管损伤的修复方式主要为损伤处的缝合修补、胆管壁缺损小的对端吻合及缺损大的胆肠吻合术。
此外,近些年来又有利用附近组织瓣的替代修复术,如胆囊颈管瓣、带血管蒂的胃壁瓣、空肠壁瓣及脐静脉等的修补,鉴于它能保留奥狄扩约肌的功能而受到青睐,并已取得近期的良好效果,但运用的指征尚未统一,也缺乏长时间的随访。
1.2对疤痕狭窄处整形后胆肠吻合损伤性胆管狭窄的外科处理远比结石性狭窄困难,术后再狭窄率高。
胆管空肠黏膜对黏膜无创细线间断一层吻合［1］,并放置T管支撑6～9个月以上。
范围小、瘢痕少的环状狭窄，可行狭窄切开整形后T管支撑引流术，支撑管应保留半年以上。
但损伤性胆管狭窄大多范围大、瘢痕多，单纯T管支撑远期效果不佳。
高位胆管损伤后反复胆管炎，管壁增厚，肝内胆管不扩张或形成炎性胆管硬化改变，是损伤性胆管狭窄治疗中最难处理的情况［2］。
胆道内支撑的时间较长，目前国产的乳胶管和T型管均达不到胆道内支撑的应有要求，提高损伤性胆管狭窄的远期疗效仍是当前未能解决的难题。
对于因外科治疗失误而导致的良性胆管狭窄，至今仍达不到较满意的治愈率，临床上常会遇见仅因胆囊切除后胆管损伤而最终导致胆汁性肝硬化，门静脉高压，肝功能衰竭等严重并发症的患者。
1.3普通支架治疗普通支架作为一种近年来新兴的介入技术而应用于临床。
治疗良性胆道梗阻已有10多年历史。
在许多医院由于良性胆管狭窄行普通支架置入后，反复出现胆管炎、寒战、发热的患者。
术中发现支架完全闭塞，且难于取出，而取出支架后见胆管壁已被破坏，胆道修复及重新建立极其困难。
由于正常胆道Oddi括约肌的机械作用，以及肝脏每天分泌的800～1000 ml胆汁的冲刷作用，正常人的胆道系统基本处于无菌状态［3］。
肝外胆管损伤及狭窄修复术
肝外胆管损伤及狭窄修复术肝外胆管损伤及狭窄修复术胆管缺如和胆管狭窄，有的属先天性畸形，但多数系手术误伤所致。
胆管缺损修建术可分两类：一类适用于较小的胆管缺损，如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术；另一类适用于较大的胆管缺损，如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。
胆管修建术比较复杂、困难，应根据病人的病情严格掌握适应证。
由于胆管再次手术修建更加困难，应争取一期完成手术，仅在必要时分两期进行，第一期引流胆管，第二期修建胆管。
图1 胆总管部分狭窄修复术图2 胆总管端端吻合术⑴分离胆（肝）总管上段（附图示缝合左、右肝管，剪开内壁，形成新肝总管）⑵距十二指肠悬韧带下约15cm处切断空肠⑶自结肠后上提空肠远段⑷将空肠远端固定在肝门旁瘢痕组织上，在肠端切一小口备吻合⑸肝总管前壁纵切小口以增加吻合口直径[适应证]1.由于手术或外伤引起的胆管离断，宜即刻施行胆管端端吻合术。
2.由于结石、慢性炎症经多次手术，遗有瘢痕狭窄，宜行瘢痕切除和胆管修建术。
3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁，也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道。
[术前准备]1.胆管缺损病人，病情常较复杂，必须详细了解病史。
术前应行胆道造影，确定胆管位置、缺损程度，以便选择合宜的术式。
2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水；同时，手术时间较长，需作充分术前准备。
具体准备参见胆总管切开探查术。
3.作好术中造影及胆道镜准备。
[麻醉]一般采用硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]（一）胆总管部分狭窄修复术常由于切除胆囊时，胆囊管牵引过紧，误扎⑹缝合吻合口后壁后放入胶皮管并与肠壁固定，其下端自空肠远段小切口引出，然后缝合吻合口前壁⑺吻合口两侧加固定缝合2针（附图为肝管与空肠套入吻合）⑻空肠空肠端侧吻合图3 肝外胆管空肠端端吻合术胆总管壁的一部分所引起。
病人取仰卧位。
经右上腹直肌切口显露胆道。
探查确诊后，在狭窄部分作小纵切口，或将狭窄段楔形切除。
然后，用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。
损伤性胆管狭窄的诊治
对齐 ， 本组施 行 ５ 例 。 ３
本组治愈 ５ ， 例 因肝硬化过 重 ， ７例 １ 术后死于 肝衰竭 。术 后再狭 窄发生率 ： 用补 片修复并 Ｔ管支撑 的 ５例病人 ， １ 有 例 占 ２％ ， ０ 胆肠 内引流的 ５ 例病人有 ２ 占 ３８ ３ 例 ．％。术后再狭窄 的主要原 因： 吻合技术 问题 和反复发作 的胆管炎。
① 引流 胆汁肠管要 够长 ， 以防反 流性胆管炎 ， 一般 柏 ～６ ０锄 ，
尤 其重要 【 。自 １ ３ １ ｌ Ｊ ９ 年 月至 ２０ ９ ０３年 １ ， 月 我们收治 ５ 例 ， ８ 介
绍诊治 经验如下 ：
１ 资料 与 方 法
１ １ 一般资料 ： ． 本组 ５ 例 中， ３ 例 ， ２ 例 ， ８ 男 ３ 女 ５ 年龄 ｌ ９～ ６ 岁。本 院手术引起者 １ 例 ， ２ １ 意外伤引起者 ３例 ， 外院转来 者
防其发 生 ， 应是我们外科医生的一个 重要 任务 。 ３２ 损伤性胆管 狭窄 的原 因及 预 防： ． ①各 种方式 的胆囊
不同的黄疸 。②肝功损害 ：８ 均有程度 不 同的肝功损 害 ， ５例 其
中严重 胆汁淤积性肝硬化 ， 腹水者 ５例 ， 消化道 出血者 ２例 。 伴 ③重度 营养不 良 ｌ ８例。④有 ２次以上 胭管 炎急 性发 作 者 ５ ４ 例 。⑤梗阻 以上胆管结石形成者 ｌ 例 。⑥ 尚无癌变病例。 ３ １５ 损伤性胆管狭 窄的诊 断 ： 纠正胆管狭窄前 ， ． 在 一些 重 要指标 的判 断， 对影 响修 复效果 非常 重要 ： ①肝 功能状况 。②
④本组全部行手术治疗 ， 手术时 间为胆管狭窄发生后 ３ ～６个 月， 最长 ５年 。⑤全 组 ５ ７例治愈 ， 例 术后 死 于肝 衰竭 。２ ｌ 年后补 片修补者再狭窄 ｌ ， 肠 内引流再狭 窄 ２ 。结论 例 胆 例 ①损 伤性胆 管狭 窄给病人造成 的痛苦重、 时间长。②损 伤
胆管损伤的诊断和治疗指南
胆管损伤的诊断和治疗指南一、背景1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。
然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2〜3倍Q大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右。
在美国和英国，34%〜49%的普通外科医师在手术中曾造成至少1〜2次的胆管损伤。
只有1/3〜1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。
盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。
诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。
在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的2〜3倍。
即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。
胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。
Savader等的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.5〜26.0倍。
胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。
美国30000例临床不良结局的分析结果显示：约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%〜30%。
二、方法胆管损伤的诊断和治疗困难。
损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。
但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。
有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在中国内地相关领域的专家制订了《胆管损伤的预防与治疗指南》。
该指南在《中华消化外科杂志》发表并多次在全国会议上进行解读。
此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则（表1）,我们检索了Medline、EMbase›Cochrane和中国生物医学文献数据库（CBM）等医学文献数据库，对与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。
损伤性胆管狭窄的修复时机与方法
损伤性胆管狭窄的手术方式
高位胆管狭窄（Bismuth Ⅲ－Ⅴ）的重建
解剖肝门板和Ⅳ段基底部肝实质 切开左肝管及右肝管乃至二级分支 充分切除瘢痕化的胆管壁，将健康胆管壁整形处理 大口径肝管空肠吻合术 避免狭窄肝管的遗漏
损伤性胆管狭窄的手术方式
詹国清、董家鸿等， 2002，中华肝胆外科杂志
(×105) (×105)
损伤性胆管狭窄的手术时机
动物实验研究
60
胆道修复术前胆管胶原含量与梗阻时间的关系
50
40
30
20
10
0 0
15
30 90days
120
胆道修复术后胆管胶原含量与梗阻时间的关系
100
80
60
40
20
0 0
15
30 90days
实验猪胆道修复术前后胆管壁胶原含量与胆管梗阻时间成正变
（N=48）
喻启玲，2002，中国实用外科杂志
损伤性胆管狭窄的后果
Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低
（N=106, 1990-1996）
Boerma et al, 2001, Ann Surg
Patients Injuries
Referral
Specialist centre Specialist
Repair
Repair
Success(27%)
Success(79%)
Carrol et al. 1998, Surg Endosc
胆管损伤的处理
胆管损伤迟发性狭窄的诊治
病史 时出现下列情况应考虑上次手术存在胆管损伤
可能 ：、 １手术 过程 不顺 利 ， 手术 时 间较术 前 预测 明显 延长 ；、 ２ 常规 胆囊 切 除 手 术 ， 时行 胆 总管 探 查 ＋Ｔ 临 管外 引流 ， 主刀 医师 未 能 给 予合 理解 释 。另 外 导 而
致胆管损伤漏诊的情况包括 ： 发生胆管损伤时 ， 损伤 的胆 管没 有发 生胆 漏 ， 如胆 管 的 电热损伤 ， 管 的缺 胆 血损伤 ， 到后期 ， 损伤 的胆管疤痕修复 ， 导致迟发性 胆管狭窄而出现症状。
医 源 性 胆 管 损 伤 （ａｏｅｉ Ｂｌ Ｄ ｃ ｎｕｙ Ｉｔ ｇｎｃ ｉ ｕｔＩｊｒ， ｒ ｅ
ＩＤ ） Ｂ Ｉ 是胆 道外 科 的严 重不 良事 件 ， 由此 引起 的胆 管
的处理 不 当造成 的。胆 管损 伤可 发生 于各 种腹 腔手 术， 但仍 以胆 囊 切 除 术 最 常 见 ， 占所 有 胆 管 损 伤 的 ９ ％ 以上 。随 着 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 在 ｌ 的 广 泛 应 ０ 隘床 用 ， 源性胆 管 损 伤 的发 生 率 有 同 步增 加 趋 势 。 国 医
肝胆 外科 杂志 ２ １ ４月第 １ ０ １年 ９卷第 ２期
Ｊｕｎ ｌｆＨ ｐｔｂ ｉ ｙＳ ｒｅ ，ｏ，９ Ｎ ． ，ｅ． ０ １ ｏｒａ ｅａｏｉａ ｕｇｒ Ｖ ｌ１ ， ｏ２ Ａ ｒ２ １ ｏ ｌｒ ｙ
８ １
・
述
评 ・
胆 管损伤迟发性狭 窄的诊治
耿 小平 ， 赵义 军
【 关键 词 】 胆管 ； 狭窄 ； 疗 治 【 中图分类号 】 Ｒ６７４ ． ５ 【 文献标识码 】 ｃ 【 文章编号 】 １ ６ ７ １２ １）２ ０１ ２ ０ － ６ （０ １０ － ８－ ０４ ０ ０
肝移植术后胆管吻合口狭窄经内镜胆道支架治疗的预后评价
肝移植术后胆管吻合口狭窄经内镜胆道支架治疗的预后评价1. 引言1.1 胆管吻合口狭窄的相关介绍胆管吻合口狭窄是肝移植术后常见的并发症之一，其发生率约为10%左右。
胆管吻合口狭窄指的是在肝移植术后，术后胆管与肠道连接的部位出现狭窄，导致胆汁排泄受阻，引起胆汁淤积和胆汁性肝炎等并发症。
病因主要包括手术操作不当、术后感染、血管缺血、移植胆管缺血、异体抗原反应等因素。
胆管吻合口狭窄的临床表现主要包括黄疸、腹痛、发热、恶心呕吐等症状，严重时可导致胆汁性肝硬化和再次移植的需要。
对于肝移植术后胆管吻合口狭窄的治疗显得尤为重要。
1.2 内镜胆道支架治疗的应用背景内镜胆道支架治疗是一种广泛应用于胆道疾病领域的介入治疗手段，其应用背景主要是解决胆道狭窄或梗阻引起的病症。
内镜胆道支架通过支撑胆道壁，扩张狭窄的胆管，保持通畅的胆道，达到缓解症状、促进胆汁排泄的治疗效果。
与传统的外科手术相比，内镜胆道支架治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，成为一种安全有效的治疗方法。
在肝移植术后胆管吻合口狭窄的治疗中，内镜胆道支架的应用越来越受到重视。
由于肝移植术后胆管吻合口狭窄可能导致胆汁潴留、黄疸等严重并发症，而内镜胆道支架可以快速、准确地解决这一问题，提高患者的生活质量和存活率。
内镜胆道支架治疗在肝移植术后胆管吻合口狭窄中具有重要意义，为患者提供了一种有效的治疗选择。
2. 正文2.1 肝移植术后胆管吻合口狭窄的发生原因肝移植术后胆管吻合口狭窄的发生原因是多种因素综合作用的结果。
手术操作不当是导致胆管吻合口狭窄的主要原因之一。
手术操作不慎导致胆管周围组织炎症反应加剧，进而导致瘢痕组织形成，使得胆管口狭窄。
术后感染也是胆管吻合口狭窄的常见原因之一。
感染导致胆管周围组织炎症反应，增加了组织瘢痕形成的可能性，从而导致胆管口狭窄。
术后胆管损伤、胆汁淤积、缺血再灌注损伤等因素也可能促进胆管吻合口狭窄的发生。
在肝移植术后的临床实践中，需要密切关注手术操作及术后管理，在避免并发症的有效预防和治疗胆管吻合口狭窄的发生，以提高患者的治疗效果和生存率。
经验值得注意_再论胆管损伤与损伤性胆管狭窄_黄志强
作者单位：中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所，北京100853E-mail:wys936602@ 院士论坛文章编号：1005-2208（2011）07-0551-03经验值得注意——再论胆管损伤与损伤性胆管狭窄黄志强【摘要】自腹腔镜胆囊切除术普遍开展之后，胆囊切除的病例很快增多，而胆管损伤发生率也随之升高，胆管损伤与胆管狭窄又重新成为本世纪的热门话题。
医源性胆管损伤重在预防，预防手术中胆管损伤的基本点仍然是强调外科手术的基本要求，认真细致地施行手术，必要时中转开放手术。
在专科中心及有经验的外科医生手中，修复手术结果优良者一般可达到90％，初期修复的效果优于再次修复。
恢复胆道生理功能是修复手术的最终目的，当前广泛应用的仍然是肝管Roux-en-Y空肠吻合术。
【关键词】胆管损伤；胆管狭窄中图分类号：R6文献标志码：CRe-discussion of bile duct injury and traumatic bile duct stenosis HUANG Zhi-qiang.General Hospital of PLA, Institute of Hepatobiliary Surgery of PLA,Beijing100853, ChinaAbstract The rate of bile duct injury has risen as cholecystectomy cases increases quickly since the widespread development of laparoscopic cholecystectomy.Bile duct injury and traumatic bile duct stenosis have become the popular topics once again in this century.Prevention is the most important for iatrogenic bile duct injury.Stressing basic requirement of surgery,implementing surgery carefully, converting to open operation opportunely are still the key points of preventing intraoperative bile duct injury.The favourable surgical repairing can account for90%in specialist centers and experienced surgeons.The effect of initial repairing is better than the following.The final purpose of repairing is the recovery of bile duct physiologic function. Roux-en-Y hepatico-jejunostomy has still been performed widely at present.Keywords bile duct injury;bile duct stenosis损伤性或称医源性胆管狭窄已是跨世纪的老问题，但当前仍然不失其重要意义，从国内、外有关的大量文献报道中可见一斑［1］。
普外科试题和答案解析
普外科试题和答案解析A型题1.甲状腺机能亢进病人脉压增大的主要原因A.情绪紧张B.收缩压升高C.舒张压降低D.心率增快E.周围血管阻力增高答案: B评析：甲亢病人由于代谢的全面增高, 以及交感神经系统的过度兴奋, 以致心动强而有力, 心率加速, 心排出量增多, 因而收缩期血压升高；由于周围血管舒张, 因而舒张期血压降低, 于是脉压增大, 但主要是收缩压升高。
因此答案为B。
2.正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的A.10%～20%B.20%～30%C.30%～40%D.40%～50%E.50%～60%答案: C评析：正常甲状腺在24小时内摄取131I为人体总量的30%～40%, 如果在2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%, 或在24小时内超过人体总量的50%, 且吸131I高峰提前出现, 都表示有甲亢。
因此答案为C。
3.判断甲亢治疗效果的主要标志A.情绪变化B.食欲变化C.体重变化D.甲状腺大小变化E.脉率及脉压变化答案: E评析: 甲亢的主要临床表现有甲状腺肿大, 情绪急躁, 容易激动等, 其中脉率增快及脉压增大尤为重要, 常可作为判断病情程度和治疗效果的主要标志。
因此答案为E。
4.患者女性, 26岁, 首次妊娠2月合并甲亢, 甲状腺较大, 有轻度呼吸困难, 应行下列哪项治疗A.抗甲状腺药物治疗B.手术(甲状腺大部切除)治疗C.终止妊娠加抗甲状腺药物治疗D.终止妊娠加手术治疗E.终止妊娠加131I治疗答案: B评析：妊娠合并甲亢, 如无较重的并发症, 无需终止妊娠。
抗甲状腺药物治疗, 由于药物经母体进入胎儿体内, 将影响胎儿的发育, 属禁忌。
最适当的治疗方法是：在单独使用碘剂或与心得安合用的术前准备后施行手术治疗。
因此答案为B。
5.下列哪项不是甲亢手术禁忌症A.青少年B.症状较轻C.老年或有严重器质性病变D.中期妊娠, 基础代谢率为＋60%E.晚期妊娠答案: D评析：甲亢的手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性病变不能耐受手术者。
胆管良性狭窄应该如何治疗
所有患者均应手术治疗，对少数全身情况差者宜先积极非手术治疗，以作好术前准备。
1.对早期新鲜胆管伤，狭窄段不长，可对端吻合，支撑引流1年以上，但远期效果多不满意。
不能对端吻合者，条件允许，可行各种类型的胆肠吻合，但以胆管空肠Roux-Y吻合多用。
2.对损伤性狭窄的晚期患者或胆道炎症所致的原发性胆管狭窄者，也行胆肠吻合术，解除胆道梗阻（见胆管结石与胆管炎）。
3.对肝门处狭窄，尤其是双侧肝管开口狭窄，应解剖肝门，显露狭窄处以上2cm肝管，或作肝方叶部分切除显露。
切开时应跨过狭窄上下端，必要时予以整形，扩大胆管腔，甚至需要切开胆（肝）总管、左或（和）右肝管，与Y型空肠侧-侧或端-侧吻合，要求尽可能取净近端胆管内结石，提高手术效果。
4.肝外胆管狭窄者，可用带血管蒂游离空肠或胃片予以修复。
5.对原发性胆管狭窄、肝脏病变局限、严重者，可行肝部分切除，常为肝左外叶切除。
6.如多处病变、伴有结石、肝实质损害严重，单纯胆肠吻合不能达到目的时，则需采用上述联合手术。
7.极少数确定性修复不可能时，狭窄段可用U形管长时间支撑固定，或采用各式气囊导管扩张狭窄段胆管。
插入式吻合技术在胆管重建中的应用
插入式吻合技术在胆管重建中的应用导·读临床工作中，对于细小胆管或胆管条件较差的情况，常规的胆肠吻合技术往往难以保证胆肠重建的顺利完成。
本文中，小梯将整理陈孝平院士的文章，介绍2种简单、安全和有效的插入式吻合技术：插入式胆肠吻合术和插入式肝肠吻合术，前者尤其适合胆管损伤或部分肝移植时细小胆管的重建，后者在肝门部胆管癌行小范围肝切除后的胆管重建方面有着明显的优势。
01插入式胆肠吻合术①插入式胆肠吻合术应用于医源性胆管损伤医源性胆管损伤是胆囊切除术的一种严重并发症，被称为胆囊切除术的“阿喀琉斯之踵”。
对于合并明显胆管缺损，对端吻合困难的胆管损伤，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是效果最确切的修复方式。
然而，绝大数术中损伤的胆管直径都在6mm左右，行胆肠吻合术后极易发生吻合口狭窄。
此种情况，应用插入式胆肠吻合术行医源性胆管损伤后的一期胆管重建，简单而有效。
插入式胆肠吻合术分胆管全插入式胆肠吻合和胆管前壁插入式胆肠吻合2种情况。
胆管全插入式胆肠吻合适合于胆管残端较长者，可将胆管断端经空肠肠袢切口完全插入腔内，插入腔内的胆管长度为2~3cm，肠袢浆肌层可与胆管周围的结缔组织间断缝合。
胆管内置1根直径约3mm的多侧孔引流管，经肠袢壁戳口引出体外。
对于胆管损伤部位较高、残端短的病人，可行胆管前壁插入式胆肠吻合术。
具体步骤如下：将空肠肠袢切口后壁与胆管后壁缝合，空肠肠袢切口的前壁直接缝合到胆管前壁周围的结缔组织及肝包膜上，而不直接缝合胆管残端前壁，上述缝线打结后胆管前壁自动插入肠腔内。
胆管内置1根直径约3mm的多侧孔引流管，经肠袢壁戳口引出体外。
也有基层医院同行采用此法修复胆管损伤，获得很好的手术效果。
该术式易于掌握，操作简单，在不增加手术难度的基础上，可以降低胆管外伤胆管管径无扩张时胆肠吻合术后吻合口狭窄的发生率，尤其适合在硬件条件相对较差的基层医院推广。
②插入式胆肠吻合术应用于胰十二指肠切除及活体肝移植除了应用于胆管损伤以外，陈孝平院士对胰十二指肠切除术中51例胆总管直径8mm左右的病人，采用不同的胆总管空肠重建方式，进行了近期及远期并发症发生率的对比，发现插入式胆肠吻合组术后胆漏和吻合口狭窄的发生率明显低于传统吻合组或T管引流组。
手术讲解模板：胆总管端端吻合术
手术资料：胆总管端端吻合术
术后处理：
3.将t形管连接于消毒引流瓶或引流袋。 术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭 味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。 术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。 术后10日，可经t形管作胆道逆行造影检 查。如无特殊，夹管1～2日，无特殊反应 时即可拔管。
手术资料：胆总管端端吻合术
手术资料：胆总管端端吻合术
注意事项：
3.在修复胆管缺损及狭窄时，上段胆管常 有扩大、增生、充血、水肿和肥厚，应放 置t形管或胶管作为支架引流胆汁。保留 导管的时间约3～6个月。
手术资料：胆总管端端吻合术
注意事项：
4.胆管缺损、狭窄的修复困难较多，需经 常注意肝动脉及胆管异常情况，应在直视 下进行分离、钳夹、切开或剪断，以免术 中再度损伤血管或胆管。
手术资料：胆总管端端吻合术
术前准备： 2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水；同 时，手术时间较长，需作充分术前准备。 具体准备参见胆总管切开探查术。
手术资料：胆总管端端吻合术
术前准备： 3.作好术中造影及胆道镜准备。
手术资料：胆总管端端吻合术
手术步骤： 胆总管端端吻合术
手术资料：胆总管端端吻合术
术后护理：
3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、 肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且 时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过 滤后回输。
Байду номын сангаас
手术资料：胆总管端端吻合术
术后护理： 4.若发现有吻合口渗漏，应立即做双套管 负压吸引，同时灌洗吸引效果更好。
手术资料：胆总管端端吻合术
术后护理： 5.注意内出血。
术后处理：
拔t形管的指征是：①无腹痛发作，体温、 脉搏、白细胞均正常；②黄疸消退；③大 便颜色正常；④引流量逐渐减少，胆汁澄 清、无脓球、虫卵等；⑤试夹t形管1～2 日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；⑥胆 道造影正常，胆道下端通畅。
胆肠吻合口狭窄的临床研究
胆肠吻合口狭窄的临床研究【关键词】胆肠吻合口；狭窄；进展胆肠吻合术主要包括（肝）胆管－十二指肠吻合以及（肝）胆管空肠吻合，是外科临床中解决胆道狭窄和处理医源性胆道损伤最有效的手段。
然而胆肠吻合口狭窄通常发生于手术后13个月，发生率一般为2.6％左右〔1〕，也有文献报道可高达10％～30％〔2〕。
胆肠吻合口感染以及继发的反复胆道感染、黄疸、胆汁性肝硬化，已成为待解难题，也是手术失败乃至需要再手术的主要原因。
笔者回顾近年来国内外相关文献，对于胆肠吻合口狭窄的机制、预防及处理做一综述。
1 胆肠吻合口狭窄机制创伤的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成，病变部位胶原的过量沉积又可导致瘢痕过度增生〔3～5〕。
肝外胆管愈合即属于过度愈合方式，表现为瘢痕性挛缩。
1.1 组织特点肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，黏膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。
当胆管损伤后，黏膜下纤维成分断裂。
愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄。
1.2 胆汁损害胆汁中的胆盐有阻碍损伤组织愈合作用和致纤维化作用，尤其对缺氧组织有明显的致瘢痕性作用。
胆汁渗漏至胆管壁内与胶原纤维接触导致炎症反应和胶原的合成过度，是胆管良性狭窄的重要原因〔4，6〕。
胆肠吻合愈合过程炎症渗出期较长，修复较慢，炎症持续刺激巨噬细胞，通过释放一系列炎性介质和生长因子，导致成纤维细胞增生活跃，合成胶原能力增加，胶原过度沉积，最终导致吻合口的瘢痕性挛缩。
1.3 胆肠返流胆肠吻合口愈合过程中慢性炎症持续存在，胆道上皮愈合较差，愈合后上皮排列杂乱，黏膜层变薄，可见少量杯状细胞，管壁增厚，纤维组织增生，均与胆肠吻合术后胆肠返流有密切关系。
长期的消化液刺激，可诱发化学性胆管炎，导致胆管黏膜萎缩，杯状细胞及纤维组织增生，管壁增厚，最终形成吻合口纤维性狭窄。
在胆管狭窄和继发感染的基础上，部分病例在狭窄近端胆管将继发结石的形成，并且在狭窄、感染和结石之间，将互为因果，形成恶性循环〔3～7〕。
胆管端端吻合术在医源性胆管损伤中的临床应用探讨
２ ０１ ４年 ９ 月
肝
胆
胰
外
科
杂
志
ＶＯ １ ． ２６ ＮＯ． ５ Ｓｅ ｐ． ２０１ ４
Ｊ ｏｕ ｒ ｎａ ｌ ｏ ｆ Ｈｅ ｐａ ｔ ｏ ｐａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｂｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｓ ｕｒ ｇ ｅ ｒ ｙ
・
临床 研 究 ・
其中 Ｂ ｉ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ Ⅱ型 １ ６ 例 ，Ｂ ｉ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ Ⅲ型 １ 例 。１ 例近 端 横断面达 左右 肝管汇 合部 ，肝外胆 管直径 约 ０ ． ５ ～
１． ０ ｃ ｍ ｏ
腹胆囊切除术 （ ０ Ｃ ） 胆管损伤为０ ． ２ ％ ～ｏ ． ３ ％ ， 而近年
流行 的 Ｌ ｃ为 ０ ． ４ ％ ～１ ． ３ ‰ 后者 比前 者高 ３ ～４ 倍［ ］ 。 胆管 损伤 若 首次 处理 不 当 ， 可 出现 胆 管狭 窄 、 梗阻 性 黄疸 、 胆 汁性 肝硬 化 ， 甚 至危 及 生命 ， 需 再次 或 多次
医源 性胆 管损 伤是 上腹 部 手术的严 重 并发 症 ， 也 是胆 道外 科 中的一 个复 杂而 棘手的课 题 。 一 般认 为开
１ ． ２ 损 伤部 位 与缺损 距 离
胆总管 、 肝总管横断缺损，以肝总管较多 ； 初始 缺损长度１ ． ５ － ＇ － ＇ ３ ． ０ ｃ ｍ ， 清创后缺损长度２ ． ｏ ～３ ． ５ ｃ ｍ ，
胆 管端端吻合术 在医源性胆管损伤 中的
临床 应用探讨
程 文元 ，毛根 军 。 ，戴振 华 ，楼 丽霞 ，许经 伦 ，龚道 军 ，庄波 。 ，郑樟栋
（ １ ． 金 华市第五医院 普外科 ，浙江 金华 ３ ２ １ ０ ０ ０ ； ２ ． 金华市中心医院 肝胆胰外科 ，浙江 金 华 ３ ２ １ ０ ０ ０ ）
胆道损伤与损伤性胆道狭窄
损伤性（后）胆管狭窄
诊断——定位、分型 引流感染、肝功评估、全身支持 把治疗完成在 严重的肝功损害发生之前！
损伤性胆管狭窄的手术 要早
根据病理和临床类型设计
多是再次手术，强调技术能力状态 （肝外科技术、分期手术）
选择一个最佳手术时机 最重要
全身状态与肝功能 控制感染与有效引流 合理、周到、有效的 围手术期处理 既要积极，更宜慎重
修复与重建
修复的病例选择 方式与材料 重建的技术规格 又要合理的支撑
损伤性胆管狭窄的 非手术处
早期发现 早期合理处理
工作完成在并发症发生之前！ 强调通畅引流、 合理支撑的重要性
认真防治LC胆道损伤 LC发生率成倍高出OC
危险的技术操作 微创→巨创?! 切、夹、撕裂 要研究热力能源损伤
发现晚的OC胆管损伤 灼伤严重的LC损伤的二期处理
要细致诊断、引流感染 修复和重建完成在 损伤性胆管狭窄形成之前！
胆道损伤 与损伤性胆管狭窄
解放军总医院
刘永雄
胆道损伤
发生率没有降低 造成病人的痛苦和危害 严重
胆道损伤 重在预防
加强技术培训 加强技术管理 是根本的出路
三基：基础知识 基本理论 基本技术操作
理论指导实际 知其然还要知其所以然 会“作”还应会“用”
三严：严肃的态度 严密的方法 严格的要求
贯彻诊疗的全过程 人才、素质、质量 在磨练中成长
预防胆肠吻合口狭窄的经验与技巧
预防胆肠吻合口狭窄的经验与技巧发表时间：2012-10-23T11:28:49.200Z 来源：《医药前沿》2012年第17期供稿作者：高峰戴显伟(通讯作者) 谭晓冬徐进卜献民张[导读] 近年来，闭合噐和吻合器已被应用于外科临床中，然而，在口径较小的胆管与空肠吻合中不宜应用吻合器吻合。
高峰戴显伟(通讯作者) 谭晓冬徐进卜献民张小薄许维雪（中国医科大学附属盛京医院第一普通外科 110004）【摘要】胆肠吻合术在胆道外科、肝脏外科和胰腺外科属常用手术，胆肠吻合术后远期吻合口狭窄属术后常见并发症，预防胆肠吻合术后吻合口狭窄仍然是肝胆胰外科急待解决的临床难题。
本文旨在通过本组多年来对于肝胆胰良、恶性肿瘤及胆道损伤的临床手术治疗经验，探讨预防胆肠吻合口狭窄的技巧与有效措施。
【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）17-0280-02 胆肠吻合术在胆道外科、肝脏外科和胰腺外科属常用手术，也常常应用于胰头十二指肠切除术及肝门胆管癌根治术的消化道重建步骤中。
胆肠吻合术后远期吻合口狭窄属术后常见并发症，常发生在术后13个月，发生率一般为2.6%左右[1]，也有文献报道可高达10%～30% [2]。
一旦出现吻合口狭窄病人合并胆管炎，发热、寒战、黄疸，进而出现胆汁性肝硬化，甚至危及病人生命。
由此可见，预防胆肠吻合术后吻合口狭窄仍然是肝胆胰外科急待解决的临床难题。
1 胆肠吻合口狭窄的常见原因近年来，在外科临床实践中，绝大多数外科医生都采用胆肠端侧吻合来预防吻合口狭窄的发生[3-5]，即使这样，仍常发生吻合口狭窄。
1.1 在良性病变中，吻合口狭窄的常见原因包括：①胆管较细不扩张，多见于肝外胆管意外损伤被迫施胆肠吻合，或者肝胆管或肝外胆管尚无扩张者。
②胆管断端血供不良，见于胆管断端游离过长；③胆肠吻合口电灼伤，术后吻合口炎症瘢痕形成，多见于用电刀切断胆管，用电刀在空肠做口用于吻合；④吻合技术不当，包括用粗线吻合，线结扎在吻合口内，吻合口内翻缝合，吻合技术粗糙，等等。
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２０ ０ ８年 ９月
肝
胆
胰
外
科
杂
志
Ｖｏ ． ０ １ Ｎｏ５ ２ ．
Ｊ ｕ ａ ｆＨｅ ａｏ ａ ｃ ｅ ｔｂ ｌ ｒ ｕ ｇ ｒ ｏ ｒ ｌ ｐ ｔｐ ｎ ｒ ａｏ ｉ ａｙ Ｓ ｒ ｅｙ ｎ ｏ ｉ
Ｓ ｐ ２０ ｅ． ０８
・
论
著・
胆管对端吻合治疗损伤性胆管狭窄 的应用要点
ｍｕｈ Ｉ ｏ Ｉ ｙ ｅ ｔ ｕ ｔ ｉａｙ ｓｒ ｔｒ ｈ ｎ ｅｗ ｎ ｘ ｉｏ ｏ ｈ ｔ ｃｕｅ ｗ ｔ ｎ — ．ｎ ｎ ｓｏ ｔ ｒ Ｉ ｐ ｒ ｍａｉ ｂｌ ｒ ｔ ｃｕｅ ｗ ｏ ｕ ｄ ｒ ｅ ｔｅ ｃｓ ｎ ｆ ｔｅ ｓｒ ｔｒ ｉ ｅ ｄｔ ｅ ｄ ａ ａｔ． ｔ ａ ｃ ｉ ｉ ｉ ｉ ｈ ｏ ．
俞文隆 ， 嵩， 珏 ， 永杰 史 杨 张
（ 第二 军 医 大 学 附属 东 方肝 胆 外 科 医 院 ， 上海 ２０３ ） ０ ４ ８
【 要 ］ 目的 总 结胆 管 对 瑞 吻合 术 治 疗损 伤 性 胆 管狭 窄 的技 术要 点 。 法 回顾 性 分 析行 狭 窄 段切 除 、 管 摘 方 胆
ｏ ｅ ａ ｉｅ ｔ ｉｔ ｒ ｏ ｅ ｔ ａ ｅ ａ ｉ ｂ ｌ ｄ ｃ ｐ ｒ ｔ ｓｒ ｃ ｅ ｆ ｘ ｒ ｈ ｐ ｔ ｖ ｕ ｃ ｉ ｅ ｕｔ
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ｍｏ ｉ ｗｅ ｅ ｎａｙ ｅ ｒ ｔｏ ｐｅ ｔｖ ｌ． Ｒｅ ｕ ｔ Ｔｈ ｓ ｐ ｔｅ ｔ ｇ ｔ ｏｏ ｅｆｃｓ Ｃｈ ｌｎｇｔｓ， ｂｉｉｒ ｒ ｓｅ ｏ ｉ ｏ ｓｓ ｒ ａ ｌ ｓ ｄ ｅｒ ｓ ｃ ｉｅｙ ｓ ｌｓ ｅ ｅ ａ ｉｎ ｓ ｏ ｇ ｄ ｆｅ ｔ． ｏ ａ ｉｉ ｌａ ｙ ｅ ｔ ｎ ｓｓ ｒ
第20卷第5期2008年9月肝胆胰外科杂志journalofhepatopancreatobiliarysurgeryv0120no5ep2008?论著?胆管对端吻合治疗损伤性胆管狭窄的应用要点俞文隆史嵩杨珏张永杰第二军医大学附属东方肝胆外科医院上海200438摘要目的总结胆管对端吻合术治疗损伤性胆管狭窄的技术要点
■蹬皿
Ｏ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｕ ｍ ｒｅ ｔ ｅ ｏ ｔ ｏ ｅｃｉ ｆｔ ｒ ｍ ｔ ｔｃ ｒ ｗｔ ｅｄ ｏ ｂ ｃｖ ｏ ｓｍ ａｚ ｈ ｋｙ ｐｉｓ ｆ ｘｉｏ ｏ ｈ ｔｕ ａｃ ｓｉｕ ｉ ｎ—— ｅｉ ｉ ｅ ｎ ｓ ｎ ｅ ａ ｉ ｒｔ ｅ ｈ ｔ
ｂ ｌ ｔｎ ｓ ｅ ｅ ｏ ｄ ｔｃｅ ｉ ｆ ｌ ｗ— ｐ ａ ｅ ． Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｅ ｃｓｏ ｏ ｔ ｅ ｔ ｃｕ ｅ ｉ ｅ ｄ ｔ —ｎ ｉ ｓｏ ｅ ｗ ｒ ｎ ｔ ｅｅ ｔｄ ｎ ｏｌ ｕ ｃ ｓ ｓ ｅ ｏ ｎ ｌ ｓｏ ｘ ｉ ｎ ｆ ｈ ｓ ｔ ｒ ｗ ｔ ｉ ｉ ｒ ｈ ｎ— ｅｄ ｏ
ａ ａ ｔ ｍｏ ｉ ｉ ｔ ｅ ｅ ｔ ｐｅ ａｉｅ ｎ ｓｏ ｓｓ ｓ ｈ ｂ ｓ ｏ ｒｔｖ ｍｅｈｏ ｆｒ ｒｕｍａｉ ｅ ｔａ ｐ ｔｃ ｉｅ ｕ ｔ ｔｎ ｉ ｂ ｔ ｈｅ ｔ ｄ ｏ ｔａ ｔｃ ｘ ｒｈｅ ａ ｉ ｂｌ ｄ ｃ ｓｅ ｏｓｓ， ｕ ｔ ｋｅ ｔ ａ Ｕ — ｙ ｏ Ｓ Ｃ
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对 于 Ｂｓ ｕｈ ｉ ｔ Ｉ、 ｍ Ⅱ型损 伤 性者 均因胆囊 结石行 手术治 疗 ， 术
对端 吻合 治疗 的 １ ４例 Ｂｉｍｕｈ ｓ 【 Ｉ、 Ⅱ型损 伤 性胆 管狭 窄。 结 果 患 者均 取 得 了较好 的术 后 疗 效 ， 未见 胆 管 炎 、 胆 管 狭 窄或 结 石 复发 。 结 论 对 于损 伤性 胆 管 狭 窄 ， 行胆 管对 端 吻 合 是较 理 想的 手 术 方 式 ， 治 疗要 取 得 成 功 但 则取 决 于精 细 的 手 术操 作 及 正确 的 术后 管理 。
［ 关键 词 ］ 损 伤性 胆 管 狭 窄 ； 端 吻合 ； 对 外科 手 术 ［ 中图 分 类 号 ］ Ｒ ５ ． ６７ ４ ［ 献标 识 码 ］ Ａ 文 ［ 章编 号 ］ １０ — ９ ４ ２ ０ ）５ ０ １ — ３ 文 ０ ７ １ ５ （０ ８ ０ — ３ ６ ０
Ｋｅ ｏ ｎ ｓ ｏ ｘ ｉ ｏ ｆ ｔ ｅ ｔ ａ ｍａ ｃ ｓ ｒｃ ｕ ｅ ｗｉ ｎ ．ｏ ｅ ｄ ａ ａ ｔ ｍ ｏ ｉ ｏ ｅ ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ ｐ ｓ・ ｙ ｐ ｉ ｔ ｆ ｅ ｃｓ ｎ ｏ ｈ ｒ ｕ ｉ ｉ ｔ ｔ ｉｔ ｒ ｔ ｅ ｄ ｔ ． ｎ ｎ ｓ ｏ ｓｓ ｆ ｒ ｔ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｏ ０ ｔ ｈ ｈ
ｃ ｓｆ ｌ ｏ ｔｏ ｎ ｌ ｄ ｓ ｂ ｔ ａ ｅ ｕ ｐ ｒ ｔ ｅ ｔｃ ｎｑ ｅ ａ ｄ ｐ ｏ ｅ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｅ ｓｕ ｕｃ ｍｅ ｉｃ ｕ ｅ ｏ ｈ ｃ ｒ ｆ ｌ ｏ ｅ ａｉ ｅ ｈ ｉ ｕ ｎ ｒ ｐ ｒ ｍａ ａ ｅ ｎ ． ｖ ｔａ ｍａｉ ｉ ａｙ ｓ ｃ ｕ ｅ ｅ ｄ ｔ ・ｎ ｎ ｓｏ ｓｓ ｓ ｒ ｅ ｙ ｒｕ ｔ ｂ ｌ ｒ ｔ ｔｒ ； ｎ — ｅ ｄ ａ ａ ｔ ｍｏ ｉ ； ｕ ｇ ｒ ｃ ｉ ｉ ｒ ｏ