--运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报药学医....ppt
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强惯性思维药物识别不醒目病人多，工作量大佩戴腕带依从性差外界干扰5.因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例 课件(精选优秀)PPT
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
2监0测21项年目11：月降4日低1药71:品月00调时剂差2错月率
3月
4月
5月
6月
7月
未及时补充拆零药品，临时剥药影响
40 28 11
3
5
8
95
2015年8月
35 32 10
5
4
0
86
2015年9月
36 32
9
2
8
0
87
2015年10月
37 32
8
9
1
3
90
合计
148 124 38 19 18 11 358
调剂错误原因柏拉图
350
300
76%
250
200
148 41%
150
124
87%
92%
97%
100% 80% 60% 40%
100
50
38
20%
19
18
11
0
0%
遗漏品种 数量错误 相似药品 位置相近 一品多规 剂型错误
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡
施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师 药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
给药错误PDCA
改进和优化给药错误管理
根据评估结果，及时调整管理策略和措施，实现持续改进。
04
给药错误PDCA管理实践
计划阶段
制定给药错误防范计划
01
明确目标、措施、时间表和责任分工。
评估风险
02
识别潜在给药错误风险，如药物相似性、剂量错误等。
制定应对策略
03
根据风险评估结果，制定相应的防范策略，如采用辅助标识、
01
通过培训和教育，医护人员对给药安全的认识和重视
程度得到提高。
02
在PDCA循环中，医护人员积极参与给药安全管理和
改进工作，形成了良好的安全文化氛围。
03
医护人员对给药过程中可能出现的风险和隐患有更加
清晰的认识，能够主动采取预防措施。
患者用药安全得到保障
给药错误的减少，直接保障了患者的用药安全，避免了因用药不当而导致 的医疗事故和纠纷。
错误的发生。
通过计划、执行、检查和行动四个步骤，医疗机构可以不断完
03
善给药流程，提高给药安全水平。
展望
01
未来，医疗机构可以进一步探 索利用信息技术和智能化设备 来减少给药错误的可能性。 Nhomakorabea02
同时，加强对医护人员的培训 和教育，提高他们的责任意识 和操作技能，也是预防给药错 误的重要措施。
03
此外，医疗机构还可以与药品 监管机构、患者和家属等多方 合作，共同构建一个更加安全 的给药环境。
双人核对等。
执行阶段
1 2
实施给药过程管理
确保药品储存、调配、发放和使用等环节符合规 范。
加强医护人员培训
提高医护人员对给药错误的识别和防范能力。
PDCA分析案例模板--护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强 惯性思维药物识别不醒目 病人多， 工作量大佩戴腕带依从性差 外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
医疗质量管理工具-PDCA课件【PPT课件】
善 知后才来 输血科在配血相合 拿血 后、出库前立即通
知护士来取血
邓XX 5
3
3
5
21
√
2014年 8月1日
急诊科 输血科
时 间 长
急诊血型鉴定与
急诊血型与交 叉配血分地检
测
交叉配血统一在 4楼输血科进行
苏XX
5
5
5
5
25
√
Hale Waihona Puke 2014年 8月1日检验科 输血科 急诊科
检测
P：Plan the improvement and continued data collection-制定行动
名称 PDCA QCC
方式 自上而下 自下而上
自下而上
适用范围
备注
1.解决医院整体的问题 2.解决医院各部门的问题 3.解决个人的问题
解决工作现场、管理、文 化等方面所发生的问题及 课题。
PDCA循环理 论是QCC的操
作指南
11
目录
什么是PDCA PDCA的基本步骤 PDCA案例分享
12
FOCUS-PDCA
V
买太多彩券 每月平均400元买彩券 X 33
常用工具
鱼骨图 冰山图
柏拉图
34
S：Select the process improvement 选择流程改进方案
运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案
分析后确定最佳改进方案（对达到目标的贡献最 大，而花费和困难又较少，与医院宗旨相一致）
一些措施可能需要获得批准后才能执行
7
何谓品管圈？
品管圈(Quality Control Circle，简称QCC〕 由一样、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成
运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报共40页
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
运用PDCA循环管降低给药错误发 生率成果汇报
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
PDCA在给药错误不良事件中的案例分析 PPT
八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药。 （3）交接班时未将重要口服药作为交接重点。 （4）护理人员缺乏对常用药物相关知识的了解和掌握，不能给患者
做准确的用药指导。 （5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。 （6）科室对低年资护士关于口服给药的培训、督导不到位，科室给
D （实施）
5、实施行动计划
（1） 责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发 现给药错误及时纠正知责任护士，并打印执行条。
（3）责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时 做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或 家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
药流程还存在漏洞。
P 计划
4、制定措施
1、严格执行查对及交接班制度 2、有效指导患者，及时评价用药指导效果 3、加强药物知识培训 4、提高与医生的沟通技巧和能力 5、重点抓某些关键环节。如关键核心制度、关键岗位、关键人员、
关键时间、终末质量管理等。每月对发生缺陷进行综合分析、讨 论，寻找原因，及时采取补救措施。
通过检查阶段得到大量信息反馈，护士长及质控护士对检查结果 进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，对遗留 问题“特殊检查的护理措施及记录”体现差进入下一次PDCA循环。
感谢您的聆听！
（4）鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。一些特 殊药物的使用及时与医师沟通。
（5）加强药物知识培训，对重点药物如降糖药、降压药、抗心律 失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用 信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌 握药物相关知识。
降低医嘱错误率的PDCA课件
确定改进措施的时间
为了确保改进措施的及时性和有效性， 我们需要在规定的时间内完成所有的改 进措施。具体的时间节点需要被明确， 例如在3个月内完成所有改进措施。
VS
确定责任人
为了确保改进措施的落实和跟进，我们需 要明确每个改进措施的责任人。这些责任 人需要具备相应的专业知识和经验，能够 确保改进措施的有效实施。
总结经验
根据分析结果，总结经验教 训，对于有效的改进措施继 续保持和推广，对于无效的 措施进行反思和改进。
06
总结与反馈
总结经验教训
识别问题
通过分析医疗记录和监控数据，发现医嘱错 误的问题。
收集数据
收集相关医疗记录、监控数据和医生反馈， 对问题进行深入分析。
总结原因
分析总结医嘱错误的原因，如人为因素、系 统问题等。
02
降低医嘱错误率的项 目背景
医嘱错误率的现状
医嘱错误率是医疗行业中的一个重要问题，尤其是在繁忙的 医院环境中，医生在开具医嘱时可能会因为各种原因而出现 错误。
根据相关研究，医嘱错误率的发生率较高，给医疗质量和患 者安全带来了潜在的威胁。
医嘱错误率的危害
医嘱错误率可能导致患者得不到正确的治疗，甚至可能加 重病情，增加患者的痛苦和医疗费用。
实施改进措施
按照计划实施各项改进措施，确保各 项措施的落实和执行。
检查阶段：检查结果的描述和分析
收集数据
在实施改进措施后，收集相 关的数据和信息，例如医嘱 错误率的变化、患者满意度 等。
描述检查结果
对收集到的数据和信息进行 详细的描述和分析，例如绘 制柱状图、饼图等。
分析结果
根据描述和分析结果，评估 改进措施的效果，例如判断 错误率是否有所降低、患者 满意度是否提高等。
PDCA降低护士给药错误发生率
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
降低给药错误风险持续质量改进PPT课件
注：给药错误发生率为1-6月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即 （21÷1636）×100%
第3页/共19页
确定目标
1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
给药错误率
第4页/共19页
改进前 改进后
制定目标的依据
• 患者需求 • 相关文献 • 现状调查结果
第5页/共19页
制定目标的依据制定目标的依据
• 政策要求
第6页/共19页
原 因 分析
第7页/共19页
解析（鱼骨图） 住院病人给药错误原因分析
认知因素
低年资护士缺乏 相关药学知识
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督
用
导不到位
药
操作不带执行单
护理人力不足
错
违反操作流程
实习护士独
误
未严格执行身
第16页/共19页
总结、再优化
• 1.住院病人给药正确率提高。 • 2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 • 3．实施用药流程和规范。
第17页/共19页
第18页/共19页
谢谢您的观看！
第19页/共19页
第11页/共19页
要因确认
• 4、其他因素 ①医嘱下达方式欠妥 一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一
次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。 ②工作量大 当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留
过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时无认真 检查输液签字是否齐全。 ③对家属用药知识宣教不到位。
第1页/共19页
P(分析现状)
• 一、2013年1-６月住院病人给药错误发生率统计如下