第八章 心脏瓣膜病

一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
实验室检查
一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉 结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫 食管下段后移 二、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度 >0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚
首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：
慢性心房颤动：

条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS
注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发
复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞

不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
临床表现
一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发 性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿 （二）咯血: ①突然大量咯血（重度二 狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色 泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左 喉返神经
二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红） （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②舒张期震颤 ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示 前叶柔顺、活动度好 ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音， 局限，不传导
预后
在未开展手术治疗的年代，从发生 症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治 疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率
二尖瓣关闭不全
病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装臵（瓣 叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构 和功能完整，其中任何部分的异常均可导致 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）
治疗
一、急性二尖瓣关闭不全
治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄 （西地兰）等 外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜臵换术或修 复术）
二、慢性二尖瓣关闭不全 （一）内科治疗 1. 预防IE；风心病者预防风湿活动 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期 随访 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、 β－阻滞剂、洋地黄
二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，二、感染性心内膜炎 较常见 三、体循环栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生 五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者
实验室和其他检查
一、X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显 肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心 房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和 间质性肺水肿征 二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大， 左心室肥大及非特征性ST－T改变。少数有右 心室肥大征
第三篇 循环系统疾病 第八章
心脏瓣膜病
（Valvular Heart Disease）
学时数：2学时
考纲要求

尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄；二尖瓣关闭不 全、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗 原则。
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、 临床表现及诊断方法 2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别 诊断、并发症、治疗原则及手术适应证 3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展
一、瓣叶 1. 风湿性损害最为常见 2. 二尖瓣脱垂 3. 感染性心内膜炎破坏瓣叶 4. 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5. 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂
二、瓣环扩大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2. 二尖瓣环退行性变和钙化 三、腱索
先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）
诊断标准
急性者，如突发呼吸困难、心尖区 出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显 和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房 室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG
鉴别诊断
一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖 瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和 肝脏收缩期搏动 二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘 第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤 三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音－胸 骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄－胸骨左缘第2肋 间；肥厚型梗阻型心肌病杂音－胸骨左缘第3、4 肋间。UCG可确诊
第一节 二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因 为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性 风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴 有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累
病因和病理
风湿热导致二尖瓣装臵不同部位的黏连融合， 使二尖瓣狭窄： ①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
四、心导管检查
M型见“城垛样”改变
1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄; 3.左房内云雾状影
诊断和鉴别诊断
心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左 心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： ①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量 左→右分流先心病等 ②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不 全 ③左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿 瘤扑落音
②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注 西地兰，以减慢心室率 3.右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等
4. 心房颤动
治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率

如血流动力学稳定，控制心室率, β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄
如血流动力学不稳定，立即电复律
治疗
一、一般治疗 1.预防风湿热复发
一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120 万u，每月肌注一次
2.预防感染性心内膜炎
3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个 月）复查一次 4.有临床症状者对症处理
二、并发症的处理
1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.急性肺水肿
①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张 小动脉为主的药物
彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束
二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图
四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运 动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心 室心搏出量>2.5提示严重反流 五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房 的量，为半定量反流程度的“金标准”
三、超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于 二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束， 诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100％，且 可半定量反流程度。<4cm2为轻度、4～8cm2为 中度、> 8cm2为重度反流。二维超声可显示二 尖瓣装臵的形态特征，有助于明确病因
案例


病例：患者，女，20岁，劳力性胸闷和呼吸困难 5年，查体：双颊潮红，口唇发绀，心界不大，心 尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的 隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心率110次/分， 节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉 率现象。 思考：诊断和依据？进一步检查？治疗？
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等 原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常， 导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累， 其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心 病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁 以下人群 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多
目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右
三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面 积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采 用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄
介入和手术治疗
1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越 二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充 盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。 在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、 瓣下结构无明显增厚者效果更佳
第一心音亢进

常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位臵低 心腔内压迅速上升
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时， 在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称 Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三 尖瓣区闻及SM，吸气时增强
并发症
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2， 当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生 影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上 为轻度，1～1.5cm2为中度，小于1cm2为 重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差 显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：①升高的 左心房压被动后向传递；②左心房和肺静脉高 压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）; ③长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收 缩，最终导致肺血管床器质性闭塞 重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣 和肺动脉关闭不全和右心衰竭
二、体征
（一）急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心 尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩 期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响
（二）慢性 1. 心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2. 心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时， 第一心音↓。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖 瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3. 心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩 期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋 下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底 部传导