楚雄州城镇职工医疗保险慢性病门诊待遇复审鉴定表
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写请按表格内容填写，无特殊要求。
一、慢性病补助病种范围⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病二、慢性病补助对象确定程序1、提交的材料。
病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。
2、查体单位。
病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。
定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。
3、确定程序。
由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。
确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。
尊敬的领导您好：本人***，年龄****，性别****家庭住址。
本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。
生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。
）。
在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。
每月需要多少医药费。
家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。
此致敬礼年月日申请人：***姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间___ 疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症8、□肾病综合症 29、□帕金森病9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进11、□肝豆状核变性 32、□白塞病12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节)13、□糖尿病 34、□癫痫14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期 ) 出血恢复期及后遗症期18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病21、□支气管哮喘___复印件粘贴处说明：1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病
根据楚人社发[2012]102号文件“楚雄州城镇职工基本医疗保险特殊疾病、慢性病准入标准”，经审核同意你从年____月____日起享受病种门诊医疗待遇资格。
医疗保险基金管理中心
年 月 日
注意事项
一、经批准的特殊疾病、慢性病患者须到指定的医保定点医疗机构就医、购药、到非定点的医疗机构和各类零售药店就医购药发生的医疗费用不予结算和报销。发生住院期间不得同时享受特殊病、慢性病门诊待遇。
复审记录
复审记录
复审记录
复审记录
复审记录
复审记录
（疾病）审核依据中条，（符合/不符合）申报疾病条件。
诊断医疗（签单）
年 月 日
二级及其以上定点医疗机构诊断意见：
该申请人因患疾病，根据特殊慢性病《准入标准》，达到
（疾病）审核依据中条，（符合/不符合）申报疾病条件。
诊断医师： 诊断医院（签单）
年 月 日
注：患者提交申报审批表时，须按楚人社发[2012]102号文件相关病种准入标准的规定，提供二级及以上医保定点医院对申报病种的检查诊断材料（包括检查、化验报告单；病史证明等）。本表一式填写两份。
四、门诊医疗费用的结算报销。
1、特珠疾病、慢性病参保人员在楚雄州内定点医疗机构就诊时，凭本人《社会保障卡》和《楚雄州医疗保险特珠疾病、慢性病就诊证》在医疗机构直接结算医疗费用，个人只需支付属个人应自付的部分即可。
2、在楚雄州外长期异地安置或工作的殊特疾病、慢性病参保人员在当地定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，于次年1月31日前由患者所属单位或患者本人将相关医疗费用单据和资料交医保中心进行审核报销（单据资料包括：门诊费用发票，门诊处方，门诊处方清单或机打小票，相关检查、化验的报告单原件和相关治疗项目的明细单原件，《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》复印件）。逾期未交单的，不予受理和报销。
门诊慢特病病种待遇申请表
门诊慢特病病种待遇申请表
说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。
（医院端直接登记上传的，由医院存档备查）
2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。
3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。
4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。
城镇职工基本医疗保险异地门诊大额疾病鉴定表
（附件3）
城镇职工基本医疗保险异地门诊大额疾病鉴定表
备注：1、本表一式两份（不得复写、涂改），参保患者、异地医院各一份。
2、门诊大额疾病每两个自然年度鉴定一次，由参保患者自主选择一家异地医院办理。
3、门诊大额疾病医疗费补助按自然年度予以结算，起付标准每年只扣除一次；门诊医疗费用即
时刷卡结算，限价管理。
4、单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾
病医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。
慢性病申报样表
自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。
2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。
3、身份证、医保卡复印件各一份。
4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、
癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、
慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。
压2期以上、红斑狼疮、。
职工慢性疾病复审制度范本
职工慢性疾病复审制度范本一、目的和原则为确保城镇职工门诊慢性病患者资格认定及医疗待遇及时享受，根据西安市医疗保障局《关于进一步做好我市基本医疗保险门诊慢性病工作的通知》（市医保发〔2020〕117号）文件精神，制定全区职工慢性疾病复审制度。
本制度遵循公平、公正、公开的原则，保障职工的基本医疗权益。
二、复审范围和病种1. 复审范围：2021年及以前年度经资格认定及复审认定通过的，现在正常享受门诊慢性病补助的参保人员。
2. 复审病种：对如下12种病种实行两年一次复审，病种包括：甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核。
三、复审所需资料1. 《西安市基本医疗报销门诊慢性病申请鉴定表》（单位社保经办人可通过西咸企业四险QQ群下载打印）。
2. 门诊慢性病参保患者近两年的住院病历或近一年来两次及以上定点医疗机构门诊治疗病历、相关检查化验单原件（个人留存复印件）及需要继续用药治疗证明材料。
四、复审时间及方式1. 复审时间：即日起至2022年12月31日。
2. 复审方式：需复审参保慢性病患者，将复审资料统一递交给单位社保经办人，经办人收集后递送至新区或所属新城社保窗口。
五、复审流程1. 单位社保经办人收齐复审资料后，统一提交至新区或所属新城社保窗口。
2. 社保窗口工作人员对提交的资料进行审核，确保资料齐全、符合要求。
3. 复审认定机构对通过审核的资料进行复审，结合病历、临床表现、体征或相关材料进行认定。
4. 认定结果由认定机构通知单位社保经办人，并将复审通过的名单在社保网站上进行公示。
5. 单位社保经办人将复审通过名单告知参保职工，确保职工了解自身复审结果。
六、注意事项1. 上述12种门诊慢性病患者需按照规定的复审时间和方式提交复审资料，逾期未提交者，将暂停享受门诊慢性病补助待遇。
2. 参保职工应确保提供的复审资料真实、完整、准确，如有虚假资料，一经查实，将取消门诊慢性病补助待遇。
慢病报销复核申请书模板
慢病报销复核申请书模板：尊敬的医疗保险机构：您好！我是贵市的城镇职工基本医疗保险参保人员，我的医保编号为【医保编号】。
在此，我向您提交我的慢性病报销复核申请，希望能够得到您的关注和支持。
一、病情概述我患有高血压、心脏病等疾病，长期以来，我一直在进行药物治疗。
近年来，我的病情逐渐加重，经过多次医院检查和治疗，我的病情已经达到并超过本市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准。
为了减轻家庭经济负担，我希望能够申请办理高血压疾病的重症（慢性病）报销。
二、报销情况在此之前，我已经向贵机构提交过慢性病报销申请，并提供了相关证明材料。
然而，由于某些原因，我的报销申请并未得到批准。
因此，我特此向贵机构申请复核，希望能够得到合理的解决。
三、申请复核的理由1. 根据我国城镇职工基本医疗保险的相关规定，我持有的疾病符合慢性病报销的条件。
我的病情已经达到并超过本市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，我有权利享受慢性病报销待遇。
2. 在申请过程中，我已经提供了完整的证明材料，包括门诊病历记录、出院小结、检查报告等。
这些材料足以证明我的病情和治疗情况，应当得到报销待遇。
3. 此前报销申请未获批准，我未能享受到应有的报销待遇。
这给我和家人带来了很大的经济压力，也让我对贵机构的报销政策产生了疑问。
我希望通过复核，能够得到一个公平、公正的答复。
四、申请复核的要求1. 请贵机构重新审查我的慢性病报销申请，并根据相关规定，给予合理的报销待遇。
2. 请贵机构对此次复核过程中发现的问题进行梳理和改正，以确保类似问题不再发生。
3. 请贵机构在复核结束后，及时通知我复核结果，以便我做好相应的处理。
最后，感谢贵机构对我申请的关注和重视。
我相信，在贵机构的帮助下，我能够得到应有的报销待遇，减轻家庭负担，更好地治疗疾病。
在此，我再次表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：【申请人姓名】联系方式：【联系电话】申请日期：【年月日】注：以上模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改和补充。
楚雄州城镇基本医疗保险特殊慢性病待遇申报审批表(A3双面打印)
申 请 人：_______________________________________
参保单位：_______________________________________
申报时间：____________年__________月___________日
楚雄州医疗保险基金管理中心
云南鸿翔一心堂药业楚雄中心店（鹿城南路9、11号）
楚雄康瑞德医药有限公司百姓健康药房一店（鹿城南路190号）楚雄龙川经贸有限公司特价药店（团结路538号）
楚雄州医药有限公司“週济堂”药品零售九店（州体育馆一楼）楚雄州医药有限公司“週济堂”药品零售六店（中大街127号）楚雄源生商贸有限公司源生大药房二门市（北浦路431号）楚雄通和商贸有限公司昶安药房（开发区永安路338号）楚雄市人民商场福林堂店（鹿城南路2号）楚雄市康拓药房零售六店（团结路滇中电业局旁）楚雄市糖业烟酒公司长青药店（中大街381号）
楚雄城区特殊慢性病门诊用药定点零售药店名单
编号:＿＿＿＿
楚雄州城镇基本医疗保险特殊慢性病
待遇申报审批表
规定，提供二级及以上医保定点医院对申报病种的检查诊断材料（包括检查、化验报告单；病史证明等）。
本表一式填写两份。
注：患者提交申报审批表时，须按楚劳社发〔2009〕32号文件相关病种准入标准的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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诊断初审医师签名： 医疗机构门诊办意见：
年 月 日 医疗保险经办机构复审意见：
签名：
年
月
日
门诊办病情诊断签章
年
月
日
负责人签名：
年
月Leabharlann 日1、活动性肺结核病；2、慢性活动性肝炎；3、支气管扩张；4、脑血管意外 2015年度须复审的慢性病病种 （脑出血、脑梗塞）；5、老年性前列腺增生；6、慢性肾小球肾炎；7、肾病 综合症；8、甲状腺机能亢进（减退）；9、原发性青光眼。 注：1、既往史由参保患者填写，主要写清曾在何医院就医、诊断、复诊等情况。 2、现临床表现由接诊医师填写，主要写清临床表现、治疗方法等。 3、诊断初审意见和科室负责人意见须写明是否符合继续享受慢性病门诊医疗待遇。 4、未按时参加复审鉴定或提交复审材料的参保患者，视为本人自动放弃慢性病门诊医疗待遇。
楚雄州城镇职工医疗保险慢性病门诊待遇复审鉴定表
日期： 姓名 性别 年龄
社会保障卡号 已批准的待复 审慢性病病种 既往史 （参保患者填 写） 现临床表现 （二级及以上 公立医院医师 填写）
参保单位
人员类别
照片
批准时间
联系电话
科室负责人意见：
本次所做专科 检查、检验情 况及诊断初审 意见（附相关 检查、检验报 告单）