腰 椎 穿 刺 术

腰椎穿刺术【目的】对中枢神经系统疾病进行诊断、鉴别诊断与治疗。

【适应症】1.诊断性穿刺取脑脊液化验协助诊断。

2.治疗性穿刺（1）蛛网膜下腔出血、脑膜炎等疾病放出适量脑脊液以降低颅内压，减轻刺激和粘连，有利于缓解症状，促进病情好转。

（2）鞘内注射药物如某些抗生素、生理盐水、激素。

【禁忌症】1.颅内压明显增高，尤其是已有早期脑疝症状者。

2.后颅窝4占位性病变、高劲段脊髓肿物。

3.穿刺局部皮肤、皮下组织、脊柱有感染及畸形者。

4.严重败血症、休克、极度衰弱的垂危患者或躁动不安、难以合作者。

【操作要领】1.病人取侧卧位，脊柱靠近床沿，腰背部与床面垂直头纵轴、脊柱与检查台面平行，双手抱膝，尽量使脊背弯曲致间隙加宽，以便于进针。

2.通常取L3-4、4-5棘突间隙为穿刺点，局部皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。

3.术者左手固定穿刺部位周围皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙刺入皮肤、皮下，使穿刺针垂直于脊平面，儿童一般一般2-4cm，可见脑脊液流出，若无脑脊液可将穿刺针捻转或略作深浅调整即获得，个别患者因压力过低须用注射器轻吸一下才有脑脊液流出。

4.穿刺成功后嘱病人全身放松，留取脑脊液送检。

5.放出脑脊液后，拔出穿刺针，穿刺点上消毒，覆盖无菌纱布，稍加压防止出血，胶布固定。

6.术后嘱家长予患儿去枕平卧4-6小时。

【注意事项】1.穿刺点切勿在L1-2或以上以防穿刺损伤脊髓。

2.疑有颅高压者，腰穿之前，若有条件先行如脑CT、MRI扫描等检查。

有脑疝者禁做，眼底水肿者应慎做，必要时应用脱水剂后在严密观察下进行，放脑脊液时宜慢、宜少。

3.在穿刺时发现颅压高时，不应放脑脊液，拔出穿刺针，并脱水治疗，观察生命体征的变化。

4.鞘内注药应先放出适量脑脊液，并用生理盐水稀释后再缓慢注入，严格掌握鞘内注药的种类及剂量。

5.术后患儿出现与体位有关的头痛，考虑系脑脊液穿刺孔外漏引起颅内压低所致者，应卧床休息，多饮水，静滴生理盐水或葡萄糖液。

6.对适应症或禁忌症应权衡得失，若疑为脑膜炎，即便是败血症也应做腰穿。

腹腔穿刺术【目的】诊断和治疗腹腔内疾病。

【适应症】1.抽液协助诊断：了解腹水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查。

2.缓解腹水引起的压迫症状。

3.人工气腹作为诊断和治疗手段。

4.腹腔内注射药物。

5.进行诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如出血坏死性胰腺炎时）腹腔灌洗。

【禁忌症】1.严重腹胀气。

2.因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）引起腹膜腔内广泛粘连或粘连性包块、包虫病者。

3.肝昏迷前期。

4.电解质严重紊乱。

【操作方法】1.穿刺针：一般用注射针7号穿刺2.穿刺点：选择左、右下腹，脐与髂前上棘连线上，中1/3和外1/3相接处。

如该处皮肤有炎症、肿块等，可在脐与耻骨连线的耻骨上方1cm，偏左或偏右1~1.5cm处。

如腹腔内仅有少量积液或积血，可取脐的水平线与腋前线或腋中线交点处，但患儿应取侧卧位，并先排空尿液。

3.操作要点：视病情，让患儿坐于靠椅上或平卧稍向左或右倾斜。

由助手固定好位置。

术者戴口罩及无菌手套，穿刺局部消毒后，铺消毒巾，用2%利多卡因麻醉至腹膜壁层，左手绷紧穿刺点周围皮肤，右手持针经穿刺点刺入，徐徐推进，待感觉进针阻力消失，即已进入腹腔，可抽取腹水。

完毕后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。

【注意事项】1.穿刺前应嘱患儿排尿，以免刺破膀胱。

2.穿刺点应避开炎症感染局部。

3.术中严格无菌操作。

4.穿刺大量腹水的患儿，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。

5.进针不宜太深，以免伤及肠管。

6.腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。

7.穿刺时要密切观察患儿一般情况、血压、脉搏及呼吸等，如发生休克，或在抽液过程中出现血液，应立即停止穿刺，使患儿安静平卧并予输液、扩容等处理。

8.穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭。

胸腔穿刺术【目的】确定胸腔积液性质，诊断性穿刺，抽液（气）减压或胸腔内给药治疗。

【适应症】1.诊断性穿刺，确定积液的性质。

2.穿刺抽液（或抽气）解除压迫症状或抽脓液治疗脓胸。

3.胸腔内注射药物。

【禁忌症】1.穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

2.患儿不合作。

3.病重、有严重出血倾向、自发性气胸、大咯血、严重肺结核、肺气肿等。

【操作方法】1.穿刺针：可用12号胸穿针，亦可用9号注射针、针柄套以4-5cm长胶管。

2.穿刺部位：术前应做体检（有条件者可做超声波、X线灯检查），以明确积液或积气的部位。

如为胸腔积液，一般以叩诊音最实处为穿刺点，常用穿刺部位在肩胛角下第7~8肋间隙；或腋中线第5~6肋间隙或腋后线第7~8肋间隙；对于气胸经叩诊证实确为鼓音时，可在第2肋间，胸骨旁1~2cm处进行穿刺；液气胸则多于液气交界处进针。

有些患儿有胸膜增厚和包裹性积液，可根据B超或X 线检查结果进行定点。

3.操作步骤：婴幼儿宜抱坐于助手腿上，头部靠于助手胸前，助手一手拉患儿穿刺侧的手臂搁在其头上，另一手搂着患儿的腰部。

较大儿童可坐在台边或凳上，两臂交叉在颈前，助手协助固定。

术前需戴口罩及无菌手套，在穿刺局部消毒和局麻后，左手绷紧穿刺点皮肤，右手持针（若用9号注射针，应夹紧其尾部的乳胶管），在穿刺点肋间隙沿肋骨上缘刺入。

感到阻力消失时，为针头穿过胸膜之征，即可用30~50ml注射器抽液或抽气减压。

完毕，退针后在穿刺处用消毒纱布压紧，胶布固定。

【注意事项】1.有凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

2.对胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。

3.穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。

并应使针、乳胶管或三通开关、针筒保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

4.穿刺要细心，手法应熟练，消毒要严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

5.在穿刺过程中应避免咳嗽，并应随时观察患儿的变化。

如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。

并让患儿平卧，必要时给吸氧，皮下注射肾上腺素和苯甲酸钠咖啡因等。

另根据病情做相应处理。

6.抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。

必要时可分次抽吸，每次抽液量视小儿年龄而定，一般在100~150ml左右。

7.如抽出血性液体，应立即停止抽液。

8.须向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好的盛有太无语的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。

给氧疗法【适应证】1.由呼吸、循环、神经系统病变及其他疾病引起的呼吸困难、发绀，血氧饱和度＜0.85(85%)，PaO ＜7.33kPa 者。

2.重度贫血、休克及有缺氧表现的其他危重患儿。

3.一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外。

【禁忌证】无缺氧患者或呼吸道不通畅患者。

【准备】氧气和给氧设备的准备。

【方法】1.鼻导管给氧法选择质软的鼻导管，管壁的前端涂以石蜡油，清洁鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般为 1.5～2cm。

若用有双侧孔的鼻导管，则应将侧孔对准患儿的鼻孔。

用胶布(对皮肤无刺激)将鼻导管固定在鼻旁，另一端接氧气，调节氧流量至2～3L/min，或至水瓶内连续气泡逸出。

用此方法吸氧时，吸入氧浓度一般低于30%。

本方法虽简便易行，但小儿不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此应用此方法给氧要经常检查导管是否通畅，及时清洗。

2.面罩法将用塑料或橡胶制成的面罩固定于口鼻上方，另一端与通过水瓶的氧气管道相连接。

此方法需要较大的氧流量，一般为5～8L/min，此时吸入氧浓度为35%～45%。

当患儿不能耐受鼻导管给氧或效果不好时，则可改用本方法。

但用此方法时，漏斗容易移位，故应注意密切观察，随时调整面罩的位置。

3.头罩给氧法头罩大多由有机玻璃制成，按年龄的不同选用大小合适的头罩。

给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一个用来连接氧气，另一个为出气孔，将氧气流量调整到5～8L/min，则吸入氧浓度可达50%～60%。

应用此方法不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受，但是头罩内应保持一定的空间。

如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。

另外还应注意头罩内的温度及湿度，若温度较高可放置冰块降温，使头罩内的空气湿冷舒适，达到良好的给氧效果。

4.连续正压给氧法此方法主要是使呼吸道保持正压，避免肺泡早期闭合，使一部分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高血氧浓度。

对经用各种给氧方法仍不能缓解缺氧症状者，可使用此方法。

本方法可通过简易正压给氧装置或呼吸机来完成。

【注意事项】1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道通畅，须经常检查氧气流量及管道情况、面罩位置、头罩内的温度及湿度。

2.吸入的氧气必须通过水瓶，以减少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2为宜，以防止当氧气泡过大时将水冲入输氧管内。

若为肺水肿患儿，则可将水换成35%的乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡破裂，改善肺部气体交换。

加压泵雾化吸入疗法【适应证】1.各种原因引起的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。

2.过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。

3.支气管平滑肌痉挛。

4.气管切开，由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。

【禁忌证】本疗法本身无禁忌证可言，但所选用雾化吸入药物的禁忌证，应列入此疗法禁忌证之例。

【准备】1.不同型号的压缩雾化机，按使用说明将主机与附件连接好，将药液加入储药罐，液量一般为2ml，不超过3ml，若太少，可加入生理盐水稀释。

2.雾化吸入的药物。

【方法】1.用面罩轻叩在患儿口鼻部，使储药罐保持竖直，避免药液倾斜外溢。

打开开关，雾化开始。

一般雾化10min 左右药液消耗完毕。

婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗。

2.治疗结束，将储药罐及面罩分解、清洗，消毒后以备再用。

【结果判断】【注意事项】1.雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。

2.雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减。

3.应注意附件的消毒，避免交叉感染。

注意加强口腔的清洁，以防呼吸道继发感染。

小儿血压测量法【适应证】需要监测血压的患者和正常健康体检等均可测量血压。

【禁忌证】无特殊禁忌证。

【准备】小儿血压测量基本与成人相同，但血压计所用气袋的宽度，须依年龄而异，一般为上臂的2/3 新生儿适用的气袋宽度为 2.5cm，婴幼儿4～6cm，学龄前期8cm，学龄儿可用9～12cm。

测量患者血压前卧床休息数分钟，测量时可取坐位或卧位。

【方法】1.露出上臂，将血压计与上臂、心脏放在同一水平。

2.开放血压计气球颈部的气阀，驱尽袖带内气体，将袖带平整无褶地缠于上臂，袖带下缘距肘上3 厘米，将末端整齐地塞入圈内，开启水银槽开关。

3.摸到肱动脉搏动后，用手将气球关闭气阀打气，至肱动脉搏动消失为止，观察此时汞柱上升刻度，然后放气使汞柱降至零点。