骨科创伤患者VTE预防治疗(1)

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RAPT评分即血栓风险评估
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DVT排除诊断流程图
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D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。 阴性预测值比较高！适合于排除血栓
• D-二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已 得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓 （DVT）和肺栓塞（PE）的排除、弥散性血管内凝血（DIC）的诊断及溶 栓治疗监测等方面具有良好的临床应用价值。
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VTE
• 在骨科、尤其是创伤骨科、尤其尤其是老年 创伤骨科，则是发病率极高的人群。
• 血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脱落到 肺里！！
• 此时会出现症状： • 1、突然气短；
2、当吸一口气或咳嗽时，胸痛或不适会恶化； • 3、感到头晕或昏厥； • 4、脉搏加快； • 5、咳血。
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VTE患者中，约2/3表现为DVT，1/3可发展为PE。通常DVT发 病初期是无临床症状的，有些也会有肿胀、疼痛的症状。
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D二聚体的临床应用
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D二聚体
• 另外，有一些健康人群D-二聚体也会升高， 如妊娠女性、65岁以上的老年人。尤其是 孕妇，怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活 化会出现血浆D-二聚体水平升高。用常规参 考区间和cut-off值作为D-二聚体异常的参照 指标，可能会误导临床的诊断与治疗。因 此，应对这些“特殊人群”重新建立参考区间 和cut-off值。
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下肢骨折与DVT
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创伤是VTE重要的风险因素
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外科手术和创伤是VTE的风险因素
.Hale Waihona Puke Baidu
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髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生 率高达80%
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创伤与VTE
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骨科手术患者VTE危险分级
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VTE相关风险因素
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创伤患者血栓预防
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筛查
• 专家共识中指出：“D-Dimer”结合“RAPT评分”能快速完成 “DVT的排除诊断”。
• 虽然D-二聚体检测已得到推广普及，但在D-二聚体实际应用中，仍存在一 些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供 合理解释
• 报告结果没有统一的标准单位
• D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位(FEU)和D-二聚体 单位(DDU)两种形式。
• 由于D-二聚体检测的方法学及所用抗体的差异，要求实验室建立自己的 参考区间和用于排除深静脉血栓和肺栓塞的cutoff值.参考区间的建立相对 较易，它所反映的是当地健康人群D-二聚体的水平。而cutoff值的建立则 较为复杂，它所反映的是怀疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的 临界值
下肢肿胀、瘀斑
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VTE
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DVT
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PE
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VTE
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但一旦发展为PE，死亡率极高。其中70%的VTE患者 在死后才会被确诊，被称为“沉寂的杀手”。
• 德国科学家Virchow提出了“血栓形成三要 素”-维柯氏三角，即静脉循环瘀滞、血管内 皮损伤、血液高凝状态。
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对于骨科患者来说，患者情况复杂， 覆盖了维柯氏三角的各个方面：
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DVT的临床评估
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PE的临床评估
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D二聚体在溶栓治疗的监测
• D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。 • 在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后
D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有 效;②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物 用量不足;③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。 恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征 • 需要注意的是，不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时 间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后1~6h D-二聚体达到峰值， 24h降至溶栓治疗前水平;而在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常 出现在24h或以后 • 对于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓 后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅 有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能 收到满意效果。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间 的D-二聚体的变化以防血栓复发
• 2、PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff值为阳性 （>0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可 能，需做进一步的检查；
• 3、D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病 人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。
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DVT和PE的排除
• 1、患者创伤组织损伤及炎性反应造成凝血 系统应激性改变；
• 2、肢体制动致血流瘀滞；
• 3、创伤致下肢血管损伤；
• 因此，骨科是VTE发生的重灾区，患者入院 后快速准确筛查VTE，并给予针对性的预防 和干预极为重要！
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创伤骨折与VTE
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骨折与VTE发生率
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单侧下肢骨折与DVT
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DVT和PE的排除
• 1、目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同 时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估 为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/L FEU），即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检 查；
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D二聚体在溶栓治疗的监测
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D-二聚体应用的现状
• 临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生 血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此， 有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结 果。D-二聚体监测对远端血栓的敏感性低
• 高滴度的类风湿因子、雌激素治疗、卵巢癌肿瘤标志物 CA125等可引起D-二聚体水平假性升高。由于D-二聚体检测 的特异性较低(即针对某一疾病的诊断特异性)，故在大多数 情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目
骨科创伤患者VTE预防与治疗
中铁二局集团中心医院 骨科 易龙
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骨科最高死亡率的并发症是什么？
VTE
• 什么是VTE ？
• 静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism, VTE)是指血液在静脉血管内不正常凝结引起 的血流动力学障碍。VTE可以发生在任何部 位，在骨科患者中常见于下肢深部静脉及 肺动脉，可引起深静脉血栓栓塞 (deepvenous thrombosis, DVT)及肺动脉栓塞 (pulmonary embolism, PE)。