袁伟健 食管胃静脉曲张出血的治疗策略(附：2013年我国TIPS治疗肝硬化门脉高压共识意见)
食管胃静脉曲张出血治疗策略
胃镜下组织胶粘合剂注射术
陶 某 ， 男 ，
岁 ，
年 月
49 2013 5
胃镜下组织胶粘合剂注射术 -------术后处理、复查
GOV的病人中约有50％~60％并发大出血； GOV及出血的主要病因为门静脉高压； 肝功能储备和肝静脉压力梯度是决定GOV出
血的主要因素；
中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉 高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)[J].中华消化杂志,2008,28(8):551558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.
如发现静脉再生，必要 时行追加治疗
胃镜下组织胶粘合剂注射术
1. 适应症：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张 有红色征或表面糜烂且有出血史(二级预防)。
2. 方法：三明治夹心法。 3. 复查：1周、1个月、3个月及6个月时复查胃
镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。
4. 术后处理：同硬化剂注射。给予抗生素治疗 5～7 d，注意酌情应用抑酸药。
食管胃静脉曲张出血治疗策略 ------------综合治疗
恢复血容量 维持血流动力学稳定，并使HGB维持在80g/L 以
上， 血浆、白蛋白支持
血容量充足的指征：
①收缩压90～120 mmHg； ②脉搏<100次／分； ③尿量>40 ml/h、血Na+<140 mmol/L； ④神志清楚或好转、无明显脱水貌。
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
食管胃静脉曲张出血的诊治建议
食管胃静脉曲张出血的诊治建议一、概念食管胃静脉曲张出血(EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压, 致使食管和/或胃壁静脉曲张, 在压力升高或静脉壁发生损伤时, 曲张静脉发生破裂出血, 临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。
EGVB 的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病, 在我国以肝硬化最为常见。
二、诊断1. 临床表现: 凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者, 出现呕血、黑便及周围循环衰竭征象, 如头昏、面色苍白、心率增快、血压降低等, 均应考虑EGVB。
鉴别诊断及除外：门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血、口鼻咽或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑。
2. 内镜检查: 内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。
一旦患者血流动力学稳定，在充分准备的条件下即可施行内镜检查, 见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB诊断即可成立。
内镜见粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因, EGVB诊断也可确立。
三、治疗㈠治疗抢救准备：立即建立静脉通道, 抽血查血型交叉和备血600～1200ml, 查血常规、血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质; 监测生命体征; 必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。
EGVB的治疗需要多学科协作。
㈡止血治疗EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物经颈静脉肝内门体分流术( TIPSS) 、外科手术和双气囊填塞压迫等。
1. 药物治疗:⑴目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽) ,适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。
①生长抑素及其类似物: 控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗( EIS)等, 副作用比血管加压素少。
生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用, 效果优于单一药物或内镜治疗。
目前推荐给药方法:奥曲肽50μg先静脉推注, 后以25～50μg/h静脉维持;持续应用3～5 d; 或用生长抑素(如思他宁)。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。
大约20%门静脉高压曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，未经治疗的患者，远期再次出血的发生率高达60%,多数在首次出血后1-2年内发生。
因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。
目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要有药物防治、内镜防治、介入诊疗及外科手术等。
一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的预防对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张及其严重程度，并定期随访复查。
建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行1次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者每1——2年行1次胃镜检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者可每年胃镜检查1次。
对于没有静脉曲张的患者主要针对肝硬化病因进行治疗，以延缓并发症的发生发展，该类患者无需预防性使用非选择性β受体阻滞剂。
1项多中心随机对照试验显示，非选择性β受体阻滞剂不仅不能预防肝硬化患者食管胃静脉曲张的形成，还存在与服药有关的不良反应。
二、食管胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）1.肝硬化轻度静脉曲张：如果出血风险较大（肝硬化Child-Pugh分级为B/C级），推荐使用非选择性β受体阻滞剂；如果出血风险不大（Child-PughA）使用非选择性β受体阻滞剂的长期益处并未得到证实，但需重视对原发病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗等。
2.肝硬化中、重度静脉曲张：对于肝硬化食管中重度静脉曲张患者，如果出血风险较大（Child-PughB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗。
如果出血风险不大（Child-PughA或红色征阴性）更倾向于使用非选择性β受体阻滞剂，但对有β受体阻滞剂禁忌证或不耐受的患者，可以考虑内镜下套扎治疗。
对于胃静脉曲张患者可使用非选择性β受体阻滞剂进行预防出血。
硝酸酯类药物[单用和（或）β受体阻滞剂联合使用]、分流手术及硬化治疗不应作为预防静脉曲张首次出血的主要治疗方法，其他诸如血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等是否有降低门静脉压力/预防出血的作用尚待大规模临床研究验证。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中，食管胃静脉曲张是常见的并发症，其中出血是主要的并发症之一。
为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治，中华医学会消化病学分会制定了本指南。
本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐，以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策，帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平，共同提高临床治疗水平，为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。
二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治，按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。
1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。
1.1.3 安全隔离与控制出血，避免进一步加重病情。
1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血，包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。
1.1.5 使用有效的止血措施，如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。
1.1.6 给予有效的药物防治，如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
1.1.7 观察病情变化，避免术后并发症。
1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。
1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。
1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。
2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗，如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。
2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。
2.3 严格落实医学交叉专案管理。
2.4 加强病人疾病认识和防范意识，给予健康教育。
2.5 加强饮食营养，避免喝酒，戒烟。
3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。
肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗策略
知高龄、既往有肝性脑病发作史（不包括继发于消化道出血 的肝性脑病）、低门体压力梯度、Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级高、肌酐水
平＞１．１ ｍｇ／ａｌ是ＴＩＰＳ术后肝性脑病的高危因素，对这类患 者选择７ｎＰＳ时应更为慎重，术后需延长留观时间、加强预防
２６％。门静脉血栓是ＥＶＬ治疗后早期出血的高危因素，也
是影响肝移植术后远期预后的重要事件冲］。对于此类患 者，单一的内镜治疗作为二级预防是不够的，血栓也是需要 处理的问题。现今对于肝硬化合并门静脉血栓的治疗大体 分为２类，一类是内镜治疗联合抗凝，另一类是唧ＰＳ联合或 不联合抗凝。对于肝硬化患者进行抗凝治疗最为担心的就 是出血事件的发生，但只要患者病情平稳并且有预防出血的 方式，就应该大胆而谨慎的进行抗凝治疗。前瞻性研究指 出，在内镜治疗后曲张静脉消失之后进行抗凝治疗，大部分 患者均可在６个月左右达到血管的再通。至于另一预防再
后患者，有必要进行生活方式指导、药物治疗和心理指导的
万方数据
生堡趟焦由鱼鍪盍！Ｑ！！笙！旦筮兰壁鲞筮全塑垦！垫』垡ｇ墨型！鲎：＆垒型型垫！！：！型：翌：盟！：２ 出血的方式——ＴＩＰｓ，术后血流流速增加对血栓再通作用显 著者，是否仍需辅以抗凝治疗目前尚无定论口］。需要强调 的是，抗凝和‘ｎＰｓ的治疗效果与血栓形成的时问和程度呈 反比，早期治疗效果明显优于晚期，如当门静脉海绵样变时， 两者效果均甚微。因此对于肝硬化合并门静脉血栓的患者， 预防出血和促进再通应该“双管齐下”。 ３．肝硬化合并脾肾分流道 近年来经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（ＢａＵｏｎ．
患者的预后仍主要决定于肝癌恶性程度，所以肝癌的早期筛 查十分重要∞ｏ。至于晚期肝癌患者出血后是否应该积极进 行二级预防不同医师可能持有不同的见解，但并发肝癌并不 是消极治疗的理由，至少应该让患者及家属充分认识到治疗
肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血的内科三联治疗(精)
肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血的内科三联治疗肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血是临床常见的危重症，占上消化道大出血的20%～75％，病死率高达50%［1］，治疗除外科手术外，内科采用内镜下硬化治疗，但均受到病情和条件的限制。
从1991～1998年，我们采用内科三联治疗，即三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明，取得较好效果，现报道如下。
1 临床资料和方法1.1病例选择及分组56例均为上消化道大出血而急诊入院，均有慢性肝病史和肝硬化门脉高的临床表现，均经胃镜检查明确诊断。
肝硬化非食道胃底静脉曲张破裂出血或其他原因的上消道出血者不作为观察对象。
56例经半随机分为3组。
A组：垂体后叶素联合三腔二囊管治疗组15例；B组：酚妥拉明联合垂体后叶素治疗组19例；C组：三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明治疗组22例。
3组病人的一般情况见表1。
肝功能代偿程度按Child分级标准；出血量估计按江绍基分级标准［2］；食道静脉曲张(EV)和胃底静脉曲张(GV)程度按周岱云分级标准［3］。
表1 3组病人情况χ2＝22.0712；P＞0.051.2 治疗方法各组基础治疗相同。
A组：按常规安置三腔二囊管3d，垂体后叶素10u加入5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，然后垂体后叶素0.2u／min静脉持续滴注，出血停止后减量；垂体后叶素40u加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注，1ml／min，2次／d，持续应用1周后停药。
B组：垂体后叶素联合酚妥拉明，两药混合静脉滴注，酚妥拉明0.15～0.25mg／min，垂体后叶素0.2u／min，持续静脉滴注，出血停止后减量；酚妥拉明40mg和垂体后叶素40u加5%葡萄糖500ml，静脉滴注，1ml／min，2次／d，持续应用1周后停药。
C组：按常规方法安置三腔二囊管2d，垂体后叶素和酚妥拉明的用量和用法同B组。
1.3 疗效判断标准用药过程中定时(1～2h)测血压和脉搏；每2～3h从胃管抽液1次；记录呕血和黑便的时间及量。
TIPS与GVO治疗乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张出血的效果
对呼吸暂停早产儿神经发育的影响[J].中华实用儿科临床杂志，2018，33（2）：147-149.[15] ELENA-CORINA J. The therapeutic means of obstructive sleepapnea syndrome (OSAS)[J]. Internal Medicine，2018，15（1）：35-48.[16]要丽君，范雪爱.无创呼吸支持下枸橼酸咖啡因与氨茶碱治疗早产儿呼吸暂停的疗效及收益比较[J].国际呼吸杂志，2017，37（21）：1633-1637.[17]王卫卫.肺部12分区超声评分法在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用价值[J].新乡医学院学报，2022，39（3）：252-257.（收稿日期：2023-03-01） （本文编辑：冯乐乐）①公安县中医医院 湖北 公安 434300TIPS与GVO治疗乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张出血的效果丁明①【摘要】 目的：分析经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）与内镜下组织胶注射术（GVO）治疗乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的效果。
方法：回顾性分析2018年1月—2020年5月公安县中医医院收治的80例乙型肝炎肝硬化并发EGVB 患者的资料。
根据治疗方法将其分为GVO 组（n =37）和TIPS 组（n =43）。
GVO 组给予GVO，TIPS 组给予TIPS。
比较两组静脉曲张清除率及手术成功率，术前、术后1周肝功能指标、内皮功能指标及并发症、再出血及生存率。
结果：两组静脉曲张清除率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
术后1周，TIPS 组总胆红素（TBIL）、国际标准化比值（INR）均显著低于GVO 组，白蛋白（ALB）水平显著高于GVO 组，差异有统计学意义（P <0.05）。
术后1周，TIPS 组内皮素（ET）、一氧化氮（NO）、血管内皮生长因子（VEGF）水平均显著低于GVO 组，差异有统计学意义（P <0.05）。
内镜治疗后食管胃底静脉曲张再出血TIPS疗效分析
内镜治疗后食管胃底静脉曲张再出血TIPS疗效分析黄向上;马秀现;王志伟;李健【摘要】目的探讨内镜治疗后肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张(EGVB)再出血,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的效果.方法回顾分析2012-10—2016-02间在郑州大学第一附属医院肝胆外科收治的42例EGVB经消化内镜治疗后仍出血的患者,全部进行TIPS治疗,分析治疗后的再出血率、静脉曲张消除率、分流道通畅率、死亡率、并发症等,观察TIPS术前后门脉压力及肝功能的变化.结果 42例患者共放入69枚覆膜支架、12枚裸支架,术后60d、1d再出血率分别为7.14％、18.57％,术后静脉曲张清除率为93.86％,术后2、6、12个月支架一期的累积通畅率分别为100.0％、98.6％、96.4％,死亡率为0;术后门静脉各压力梯度均低于手术前,差异有统计学意义(P<0.05);白蛋白(ALB)、血小板计数(PLT)明显低于手术前,差异有统计学意义(P<0.05),总胆红素(TBIL)治疗前后比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后未发生严重并发症.结论 TIPS对于内镜治疗后肝硬化食管胃底静脉曲张仍再出血临床效果良好,对肝功能影响较少,对门脉系统血流动力学有一定影响,在肝功能较好的情况下可考虑行早期TIPS治疗.【期刊名称】《河南外科学杂志》【年(卷),期】2018(024)003【总页数】3页(P1-3)【关键词】经颈静脉肝内门体分流术;食管胃底静脉曲张;内镜治疗后;肝功能分级【作者】黄向上;马秀现;王志伟;李健【作者单位】郑州大学第一附属医院肝胆外科郑州 450052;郑州大学第一附属医院肝胆外科郑州 450052;郑州大学第一附属医院肝胆外科郑州 450052;郑州大学第一附属医院肝胆外科郑州 450052【正文语种】中文【中图分类】R655.4门脉高压的临床表现主要为腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)和肝性脑病[1]。
肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗_百度文(精)
社区用药指导肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗刘士敬100039解放军302医院EGV 出血的一级预防其目的是防止曲张静脉形成和进展，预防中、重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
不同程度静脉曲张的预防措施：①不推荐风险较大(Child-PughB 、C 级或红色征阳性，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血；若出血风险不大(Child-PughA 级或红色征阴性，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。
对于有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者，可考虑内镜下套扎治疗。
有高危出血风险者，也可进行内镜下硬化剂注射治疗。
一级预防药物①非选择性β-受体阻滞剂药物及其使用方法：普萘尔，起始剂量10mg ，2次/日，逐渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔，起始剂量20mg ，1次/日，逐渐增至最大耐受剂量。
长期使用，应达标的标准：肝静脉压梯度(HVPG下降至＜12mm Hg 或较基线水平下降＞20%。
若不能检测HVPG ，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60次/分。
禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖与抗酸类药物，如碳酸氢钠、氢氧化铝等可以形成螯合物，从而降低其生物利用度，可以使血药浓度下降，导致疗效降低。
例4患者，男，41岁。
长期便秘，曾使用过一些药物治疗但效果不明显，于是口服硫酸镁5g ，每天空腹时使用，同时饮水200ml ；因为咽喉红肿、发炎，还使用牛黄消炎丸，3g/次，3次/日。
用药分析该患者因为便秘，使用硫酸镁口服治疗，同时口服大量的水，这样是可以达到导泻的效果。
但是，硫酸镁属于碱性药物，它会分解产生微量硫酸，与牛黄消炎丸合用时，可以使牛黄消炎丸中的雄黄中所含的硫化砷氧化，使其毒性增加，所以两者合用是错误的。
2009年第17期（第25卷总第383期）概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的内镜治疗
肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的内镜治疗发表时间：2014-08-12T15:04:22.653Z 来源：《医药前沿》2014年第14期供稿作者：李一[导读] 食管静脉曲张破裂大出血可对患者造成严重的影响，可以直接导致肝硬化失代偿期患者死亡。
李一（河南省漯河市第一人民医院消化内科 462000）【摘要】目的：分析内镜治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床疗效。
方法：选取我院近来3年收治的肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者100例，随机将其分为AB两组，其中A组应用内镜静脉曲张结扎术进行治疗，B组应用十四肽生长抑素进行治疗，对比两组临床疗效。
结果：A组3d内止血45例，30d内止血5例；B组3d内止血30例，30d内止血20例；对比两组止血情况，差异存在统计学意义（p<0.05）。
结论：对肝硬化食管静脉曲张破裂大出血患者应用内镜静脉曲张结扎术进行治疗，其临床疗效明显生长抑制素治疗，因此尽早诊断且进行手术，能够在最大程度上降低肝性疾病出现几率。
【关键词】肝硬内食管胃静脉曲张破裂出血内镜治疗【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）14-0281-02 食管静脉曲张破裂大出血可对患者造成严重的影响，可以直接导致肝硬化失代偿期患者死亡，因此及早对该病进行治疗，影响重大。
目前临床治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的方法中，既有药物治疗法，也有手术治疗法，但是经多数临床报道证明，应用内镜治疗是最理想的方法[1]。
我院近来采取内镜静脉曲张结扎术对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者开展治疗，临床疗效明显，现对其进行分析，报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料选取2011年7月至2013年7月前往我院进行治疗的肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者100例，随机将其分为AB两组，其中A组50例，男性30例，女性20例；年龄30—80岁，平均年龄为（53.25±3.56）岁；根据肝硬化Child-pugh分级划分：A级30例，B级11例，C级9例；根据静脉曲张情况划分：轻微15例，中度25例，严重10例。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南发表时间：2011-03-07 发表者：杨芊(访问人次：385)一、概述门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。
其中，食管胃底静脉曲张出血的病死率最高；因此，食管胃底静脉曲张及出血的预防和治疗尤为重要。
肝硬化门脉高压症是我国临床常见病，预后较差，不同地区及医院临床处理方法差别较大，也不规范。
为了使这些患者最大程度的延长生存时间，提高生活质量，获得最好的治疗效果，参考国内外有关肝硬化门脉高压症食管胃静脉曲张出血的共识和指南，就基本概念、诊断治疗原则等，制定我国肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南。
本指南只是为临床医生提供一个参考性意见，提供一个对大多数病人比较适合的诊疗方案。
同其它指南一样，不是要代替医生自己的临床判断，不是强制性的标准。
也不可能包括或解决肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的所有问题。
由于肝硬化门脉高压研究进展迅速，本指南将根据需要不断完善和更新。
二、基本概念与共识1．门脉高压症的治疗目的(1)控制急性EVB；(2)预防食管胃底静脉曲张首次出血或再次出血，预防分为两个层次：一级预防主要针对首次出血，二级预防主要针对再出血；（3）改善肝脏贮备功能。
2．基本概念(1)静脉曲张出血的诊断：内镜（Esophagogastroduodenoscopy EGD）检查（出血24-48小时内）是唯一可靠的诊断方法。
内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)；曲张静脉上有“白色血栓头”；曲张静脉表面有血凝块；曲张静脉有血栓或血痂形成；或者静脉曲张患者没有其他潜在的出血部位[1]，内镜下除曲张静脉外，无其他病灶。
食管胶囊内镜是诊断食管胃静脉曲张的一项新的检查手段，有可能替代EGD检查，最近的初步研究显示，食管胶囊内镜是诊断食管静脉曲张的一项安全而耐受良好的方法[3]，但其敏感性尚未确立。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022版)《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》推荐意见达30条，对GOV的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望等均作出了详细阐述。
推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。
肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。
失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（C1）。
推荐意见4：能明确门静脉高压相关的研究终点或肝硬化结局者，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。
HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。
推荐意见5：EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制AEVB；（3）预防再次EVB（二级预防）（4）改善肝脏功能储备（A1）。
推荐意见6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。
安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV 等（B1）。
推荐意见7：肝硬化在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。
推荐意见8：不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。
食管、胃底静脉曲张出血的治疗策略
食管、胃底静脉曲张出血的治疗策略
杨春明
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】2000(008)001
【摘要】@@ 门静脉高压症常并发腹水、肝性脑病、脾功能亢进、细菌性腹膜炎、肝肾综合征和肝功衰竭等,但最为危急和严重的是食管胃底静脉曲张出血(EGVB).在门静脉高压症作出诊断时,肝功代偿病人已有30%出现食管胃底静脉曲张,而肝功失代偿病人则高达60%.
【总页数】3页(P69-71)
【作者】杨春明
【作者单位】大连医科大学附属第二医院外科,大连,116023
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.内镜下食管静脉曲张套扎联合硬化术及药物治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的临床疗效 [J], 刘增福;李庆芝;葛红梅;付景;吴卫东
2.用内镜下栓塞术联合食管静脉套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效研究 [J], 龙清兰
3.门静脉高压并食管胃底静脉曲张出血的治疗策略 [J], 田相国;张春清
4.贲周血管离断联合食管下端离断再钉合术治疗食管胃底静脉曲张出血疗效观察[J], 李杰;陈萃;宋子华
5.贲门周围血管离断术联合食管下段横断吻合术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效[J], 蔡锋;朱运海;赵杰
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Caletti G, Ferrari A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1996;26:156～173
6
预防并发症
● 保持气道通畅 ● 预防感染 ● 预防肝性脑病 ● 保护肾功能 ● 维持水盐代谢平衡
内镜治疗
急症止血成功率高 择期继续内镜治疗2-3次,预防再出血 内镜治疗风险小
内镜治疗适应征
1.急性E V破裂出血 2.经双囊三腔管和（或）药物暂时止血后预防再出血。 3.外科手术史后E V再复发出血 4.不适宜外科手术治疗者 5.既往有破裂出血史，择期预防治疗 禁忌征： 主要为有上消化道内镜检查的禁忌
给药方法
十四肽生长抑素首剂负荷量250 µg快速静脉 内滴注后，持续进行250 µg/h静脉滴注。
八肽生长抑素（善宁）50µg 静注，后25～ 50 µg/h静脉维持
首次控制出血率为85％~90％，使用5 d或 更长时间。
3
双囊三腔管压迫
气囊压迫简便有效，可使出血得到有效控 制，但并发症多，出血复发率高。当前只 用于药物治疗无效的病例或作为内镜或下 一步治疗前的过渡疗法。
维持血流动力学稳定和血红蛋白大约8g/dL。过 度输血或输液导致再出血风险和死亡率增高。必 要时补充血浆、血小板、凝血因子和维生素K等。 有效的制酸剂，提高胃内pH值，促进血小板聚集 和纤维蛋白凝块的形成，有利于止血和预防再出 血，可使用局部止血药巴曲酶、凝血酶等
抗生素可减少并发感染、提高存活率。
降低门脉压药物治疗
TIPS术后门脉压力梯度（PPG） 在12mmHg以下或基线值下降
25%.
外科手术治疗
1.分流术：分流术手术对象是肝细胞储备功 能较好的Child A、B级病人，术后再出血 率为10%，肝性脑病发生率11%
2. 断流术：通过手术阻断门静脉与体静脉之 间的循环，以达到治疗出血目的。
肝移植
肝功能Child C级的进展性肝病,原位肝移植是 治疗胃食道静脉曲张出血的根治性措施
TIPS
刘XX，男，39岁，血吸虫肝硬化史
5
适应症：
急性食管胃静脉曲张出血：早期TIPS，出 血后72h内手术，止血成功率≥95%。补救性 TIPS，药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血
EGVB二级预防：术后再出血率（9-40.6） 低于药物及内镜治疗（20.5-60.6） 作为二线方 案或等待肝移植的患者
7
征以及出血性休克难以控制者。
(一)硬化剂注射方法
（esophagal varices sclerotherapy,EVS）
硬化剂原理: 是硬化剂使注射局部粘膜和曲张静脉发
生化学性炎症，导致曲张静脉内血栓形成，管腔 闭塞，纤维化，消除曲张静脉从而防止静脉曲张 破裂出血。
硬化剂注射治疗常用药物
5%鱼肝油酸钠（Sodium orrhuate,SM） 1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerl或Polidocanol） 5%乙醇胺油酸酯（Ethanolamine Oleate,EO） 1%～3%十四烃基硫酸钠
异位栓塞（肺动脉、门静脉栓塞），发 生率很低。
放射介入治疗
食管静脉曲张破裂出血脾动脉栓塞
门脉高压的血流量有60%～70%来自脾动脉。 脾栓塞术分为全脾栓塞、脾动脉主干栓塞和部 分脾栓塞（partial splenic embolization,PSE）。 脾栓塞可引起严重、甚至致命的并发症 应注意
食管静脉曲张破裂出血TIPS治疗
药物治疗优点 及时应用，怀疑静脉曲张出血诊断时就开始应
用。 可降低门脉压力（不同于内镜治疗） 有利于内镜检查及治疗 对EV、GV、门脉高压性胃病均有效
血管加压素及其类似物
作用机制 收缩内脏血管，减少门脉血流量、降低曲张静 脉压力
血管加压素
用药方法： 0.2~0.4 U/min连续静注，最高 可加至0.8 U/min
EGVB的防治策略
美国食管胃底静脉曲张诊治指南
97年发表胃食管静脉曲张破裂出血的诊断和治疗 指南，2000年、2005年和2007年进行修订
1. 预防初次出血(一级治疗) （美国）
无伴静脉曲张
轻度静脉曲张 进展出血风险的
中重度静脉曲张 高度出血风险
原发病治疗 3年复查一次
Child A、B
1-2年复查一次
心得安/纳多洛尔
心得安/纳多洛尔
不耐受 EVBL
Child C
OLT?
2. 控制活动出血(二级治疗) （美国）
静脉曲张出血
血管加压素、生长抑素及衍生物 急诊内镜治疗
血管加压素、生长抑素及衍生物1‾2天
观察 制定预防方案
早期复发 再急诊内镜治疗 反复或不能控制出血
气囊压迫 考虑TIPS、手术
3. 预防再出血(三级治疗)
食管胃静脉曲张出血的治疗策略
袁伟建 中南大学湘雅医院
食管胃静脉曲张出血
(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)
●胃食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压 主要的严重并发症，也是病人死亡的主要原因。
EGV第1年25%～40%出现 EGVB 初次出血死亡率40% 幸存者2w ～6m再次出血60% EGVB后一年生存率为32% ～ 80%
1mg，持续24~36小时或出血控制
生长抑素及其类似物
作用机制 抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放 抑制肠道积血引起的胃肠充血效应
包括十四肽、八肽生长抑素类似物等 疗效和死亡率与血管加压素大致相同，但不良反应
更少、更轻微。 可有效预防内镜治疗后的HVPG升高，从而提高内镜
治疗的成功率。 与硝酸甘油联用不能加强疗效。
（Sodium Tetradecylsulfate;STD）
并发症
并发症发生率为10%～33%，其中1/3 为严重并发症，死亡率为2.3%。
出血 溃疡 狭窄 其它
4
(二)结扎治疗（EVL）
通过套扎器橡皮圈结扎曲张的静脉，使结扎处静脉 缺血、静脉闭塞，形成纤维化从而使食管曲张静脉 消失，达到止血和预防再出血的目的。
肝硬化病人其升高的血流阻力并非固定不变，而 是可以被药物所调节，降低门静脉压力的不同药 物可以特异性地作用于这些血管，减低已经增加 的血流或/和已经增高的阻力。
药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段
药物治疗
2
主要药物 血管加压素及其类似物：血管加压素、垂体 后叶素、存活的肝硬化患者应该接受预防静脉曲张破裂出血再发 （次级预防）的治疗
近期EGVB
Child A、B
Child C
EVBL与心得安合用
EVBL与心得安合用
HVPG下降>20% 仍出血
应该考虑行TIPS或手术
拟OLT者； TIPS可作为过渡措施
1
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出 血的防治共识
中华医学会消化病学分会，中华 医学会肝病学分会，中华医学会 内镜学分会 . 2006,2008年， 三亚，杭州
国内仍可用垂体后叶素替代
止血率60%~80%，不降低再出血率 血管加压素明显增加外周阻力、减少心排出量
和冠脉血流量 推荐联合硝酸甘油：10~50µg/min静滴，可
改善其安全性及有效性
特利加压素（三甘氨酰赖氨酸加压素）
注射后门静脉药理效应持久，可提高止血 率和生存率
止血效果优于血管加压素，与生长抑素 特利加压素：2mg静注，后每4小时静注
食管胃静脉曲张出血的治疗目的： 1、预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预
防） 2、控制急性食管胃静脉曲张出血； 3、预防再次出血（二级预防）； 4、改善肝脏功能储备。
一、预防食管胃静脉曲张首次出血
β-受体阻滞剂药物：普萘洛尔起始剂量10 mg、 每日2次，渐增至最大耐受剂量。标准：HVPG下 降至12 mmHg以下或较基线水平下降＞20％。 或静息心率下降到基础心率的75％或50~60次 /min。 禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞 性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻 滞、肝功能Chil-Pugh C级等。
难治性肝硬化腹水、胸水
肝肾综合征
布加综合征（血管成形术无效者）
门静脉血栓
禁忌症：未被证实的门静脉高压
Child-Pugh评分＞13分 血肌酐＞265μmol/L 右心衰伴中心静脉压升高 高度肺动脉高压
并发症： 分流道失效（15-20%） 肝性脑病（15-20%） 腹腔出血（1-2%） 肝动脉损伤（1%） 胆道出血（5%） 肝梗死（0.5%） 败血症（2-10%）等
（2013年我国TIPS治疗肝硬化门脉高压共识意见）
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：通过在 肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以 微创的方式，从结构上显著改善门静脉阻力，是 降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施。
选择恰当病例，可有效治疗肝硬化食管胃静 脉曲张出血、腹水，减少或延缓肝移植的需求
其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素 转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等，但疗效有待验 证。
二、控制及预防食管胃静脉曲张出血
治疗原则
● 按危重症监护与处理 ● 补充容量，稳定患者生命体征。 ● 控制急性出血 ● 预防并发症
一般治疗
生命体征监测。
绝对卧床休息。
呕血患者禁止饮食。
输血、输液，纠正循环衰竭。
操作简单，对食管静脉急性出血时的紧急 止血疗效好，还可多次重复应用以预防静 脉曲张复发，出血的目的。
并发症 ①胸痛 ②出血 ③食管狭窄 其他：包括食管撕裂伤、挤压伤、穿孔
(三)组织粘合剂治疗
胃底静脉曲张(GV)破裂活动性出血的首选方 法和唯一可选择的有效治疗方法