二甲医院复审麻醉科条款

*-二级综合医院评审标准考评方法

麻

醉

科

二〇一五年十二月

*-

评审标准评审要点考评方法考评建议4.7.1 推行麻醉医师分级授权管理与如期谈论制度

4.7.1.1【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）

推行麻醉医师分 1. 有麻醉医师资格分级授权 1. 医院拟定的《医院麻醉分级管

级授权管理制度管理制度与程序。理方法》，依照麻醉方式、患者病

2. 麻醉分级授权管理落实到情的不同样，以及特别手术和新开

每一位麻醉医师，权限设置展、科研手术，对麻醉医师的权

与其资质、业务能力与工作限有不同样的要求，并参照手术分

质量吻合。级推行麻醉分级管理，依照麻醉

3. 独立推行麻醉的医师须具师的技术职称、专业工作年限、

备中级以上专业技术职务任技术能力、工作质量综合评定麻

职资格。醉医师的级别，明确麻醉医师的

4. 麻醉医师认识相关规定与级别与推行麻醉技术操作的项

授权，认识率 100%。目。

2. 医院明确负责麻醉医师分级授

权管理责任部门的文件。

3. 医院下发的麻醉医师分级授权

的文件。

4. 医院组织相关培训质料。

5. 职能部门的检查记录。

6. 麻醉医师技术档案（含学历、

职业资格、技术职称和从事专业

年限、授权独立推行麻醉的项

目）。

【访谈检查】咨询高、中、初级职

称在岗麻醉师（各 1 名），认识其

对授权分级相关规定及自己获授

权麻醉项目的认识度，，认识率

100%。

【 B】吻合“ C”，并【现场核查】抽取评审前 1 年度的

1. 独立推行全身麻醉的医师二、三、四类手术推行全身麻醉

须具备高年资中级及以上技的出院病厉共 10 份，核对麻醉记

术职务任职资格，并获取授录单上担当主麻医师的专业技术

权。职称与授权，吻合相关规定要求，

2. 职能部门对授权情况推行吻合率 100%

动向管理。有督查检查、反【追踪核实】从职能部门相关检查

馈、办理。记录中，抽取 1 个事例作为事例，

追踪其检查、反响、办理过程，

谈论其可否履行了相应的管理职

责，吻合相关规定要求，吻合率

100%。

【 A】吻合“ B”，并【现场核查】抽取评审前 1 年度的

麻醉医师资格分级授权管理二、三、四类手术的出院病历共

履行优异，无超权限操作情20 份，核对麻醉记录单上担当主

况。麻醉的医师的授权，无超越医院

授权的现象，吻合率100%。

4.7.1.2【 C】【查阅资料】（时限为 1 个年度）对麻醉医师有定 1. 有如期对麻醉医师业务能 1. 医院拟定的麻醉医师技术能力

期业务能力与工力与水平及工作质量的谈论与工作质量谈论方法，明确麻醉

作质量谈论和再与再授权的制度，并落实。医师技术能力与工作质量谈论的

授权 2. 麻醉医师均能认识。限时（ 2 年）、内容和谈论结果的

应用。

2. 评审周期内的医院组织对麻醉

师技术能力与工作质量谈论的资

料。

3. 麻醉医师再授权人员一览表

（含技术职称、工作年限、原授权

独立麻醉项目、再授权独立麻醉

项目）。

【访谈检查】咨询高、中、初级职

称麻醉师（各 1 名），认识其对技

术能力与工作质量谈论与再授权

相关规定的认识度，认识率 100%。

【 B】吻合“ C”，并【现场核查】核查麻醉医师技术档

有麻醉医师如期业务能力评案（高、中、初级职称各 1 名），

价与水平及工作质量的谈论谈论对麻醉医师技术能力与工作

与再授权的档案资料。质量评估的客观、正确性，以及

与其个人晋升、绩效核查与再授

权挂钩的情况，吻合相关规定，

吻合率 100%。

【 A】吻合“ B”，并【现场核查】核查医院公示麻醉医

1. 每 2 年 1 次的业务能力与师技术能力与工作质量谈论结果

水平及工作质量的再谈论、的资料，核实医院每 2年组织对

再授权的工作制度与程序。麻醉医师技术能力与工作质量的

2. 公开麻醉医师权限，及时谈论，并依照谈论结果，对麻醉

更新相关信息。医师授权不同样级其余麻醉技术项

目操作权限，吻合相关规定，符

合率 100%。

4.7.1.3【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）麻醉医师经过严 1. 麻醉医师经过严格的专业 1. 医院（或科室）拟定的麻醉医

格的专业理论和理论和技术培训，核查合格。师年度培训计划与方案。

技术培训，完成 2. 每一位麻醉医师均经过严 2. 麻醉医师参加国家、省级专业

连续医学教育格的心肺复苏培训，能熟练理论培训资料。

掌握。 3. 医院组织对麻醉医师心肺复苏

3. 能追踪最新麻醉技术指培训、核查的资料。

南，并及时更新。【考试核查】抽取在岗麻醉医师（ 2

名），核查心肺复苏操作，合格率

100%.

【 B】吻合“ C”，并【现场核查】核查医院（或科室）

麻醉医师如期（最少每年）所采用多种连续教育方式（如网

接受连续医学教育。络、科室内讲座、请院外专家授

课、送出去学习等），谈论连续教

育可否获取相应的见效，吻合有

关要求，吻合率100%。

【 A】吻合“ B”，并【现场核查】核查在岗麻醉医师继

麻醉医师连续医学教育培训续教育情况，吻合相关要求，统

核查合格率≥ 95%。计合格率≥ 95%。

4.7.1.4【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）

麻醉科人员配置 1. 人员配置合理，基本满足 1. 医院拟定的麻醉科工作人员岗

合理临床需要。位职责。

2. 有明确的岗位职责。 2. 医院组织相关培训的资料。

3. 相关人员认识本岗位的履【访谈检查】咨询麻醉科主任及

职要求。高、中、初级职称在岗麻醉师（各

1 名），认识其对本岗位职责的知

晓度，认识率100%。

【 B】吻合“ C”，并【现场核查】

1. 麻醉科主任拥有副高及以 1. 核查麻醉科科主任的专业技术

上专业技术职称。职称。

2. 人员职称结构合理，能满 2. 核查麻醉医师的专业技术职

足临床要求。称，达到每个手术间装备 1 名主

治医师及以上技术职称麻醉医师

的要求。

以上各项吻合相关要求，吻合率

100%。

【 A】吻合“ B”，并【现场核查】

1. 麻醉医师与手术台比率应 1. 调取 1 个月的手术室医护排班

＞ 2∶ 1。表与手术安排，计算麻醉医师人

2. 手术室护理人员人数与手数与手术台比率、手术室护士与

术台比率≥ 2.5 ∶ 1。手术台比率。

3. 每张手术台装备 1 名麻醉 2 核查正在推行的手术台，可否配

住院医师及一名主治及以上备了麻醉住院医师与主治以上职

专业技术职称的麻醉医师。称人员各 1 名（要点是全身麻醉）。

以上各项吻合相关要求，吻合率

100%。

4.7.2 推行麻醉前患者病情评估与麻醉后访视制度，拟定治疗计划/ 方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.2.1【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）