阻生牙拔除知情同意书

拔牙知情同意书范本模板

拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：疾病介绍和治疗建议：1.医生已知我患有2.需要在麻醉下进行（是、否）手术潜在风险：在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责：1.药物及麻醉过敏史、手术史；2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；4.口腔恶性肿瘤及放疗史；5.处于月经期或妊娠期哺乳期；在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

我理解治疗后如果我不遵循医嘱，可能会影响效果。

患者病史和身体情况：拔牙术是口腔颌面外科手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体情况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此希望病员认真填写以下事项。

划“√”表示。

如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负责。

1.拔牙史（有□无□）2.药物过敏史及麻醉过敏史（有□无□）3.血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有□无□）4.心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，等疾病（有□无□）5.处于月经期或妊娠期（是□否□）6.空腹（是□否□）7.处于急性炎症期（是□否□）是否长期服用抗凝药物（常见为肝素或阿司匹林）（是□否□）是否有心理及精神疾患（是□否□）患者知情：我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

拔牙知情同意书

拔牙知情同意书合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者/监护人）：_____________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保乙方在拔牙治疗中的知情权和选择权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就拔牙治疗的相关事项达成如下知情同意书合同：一、拔牙治疗概述1.1 甲方拟为乙方进行的拔牙治疗包括：_________________（如：智齿拔除、龋坏牙拔除等）。

1.2 拔牙治疗的主要目的为：解决牙齿病变问题，缓解牙痛，防止病情恶化或其他相关并发症的发生。

二、拔牙治疗风险及可能的并发症2.1 乙方已知晓并理解拔牙治疗可能存在以下风险及并发症，包括但不限于：2.1.1 术后出血：少数情况下，拔牙后可能出现出血不止，需要进行进一步处理；2.1.2 术后疼痛与肿胀：拔牙后，局部可能会出现肿胀、疼痛等不适症状，通常需要服用止痛药缓解；2.1.3 感染风险：拔牙后伤口可能会出现感染的风险，甲方将指导乙方正确的术后护理；2.1.4 临近组织损伤：在拔除邻近神经、血管或牙齿时，可能存在误伤的风险，极少数情况下可能导致神经损伤，引起麻木感。

2.2 甲方已详细告知乙方上述风险，乙方已理解并确认知悉可能的术后不适及并发症。

拔牙知情同意书

拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

拔牙知情同意书

拔牙知情同意书
姓名：性别：年龄：诊断：
在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物、麻醉过敏史、手术史（口腔恶性肿瘤及放疗史）
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、糖尿病、肝病、肾病、甲亢等
4.处于月经期或妊娠期哺乳期及其他特殊情况
在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、上颌窦穿孔、术后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

[拔牙注意事项]
1.紧咬棉球30分钟后,轻轻吐出；
2.术后2h可进食温凉、软质食物，不宜过烫及饮酒，避免用患侧咀嚼；
3.当天不要刷牙漱口（次日可），不用舌舔触吸吮创面，避免剧烈运动；
4.48h内唾液带血丝为正常状况,如出血量大应立即到医院复诊；
5.复杂牙拔除后常有肿胀、疼痛、张口困难等现象，可口服抗生素及
止痛药，一般在3—5天后好转，如有异常请到医院复诊；
6.一般拔牙后1-3月需镶假牙（智齿阻生牙除外）详情可电话咨询；
7.若伤口有缝合，可在术后5-7天左右拆除。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：
年月日。

口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)

口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此盼望病员仔细填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板削减性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。

经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。

痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。

该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。

正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。

拔牙知情同意书四篇

拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。

2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。

也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。

3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。

5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。

6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。

7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。

8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。

尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。

9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。

我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。

10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。

拔牙知情同意书

1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2、根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

拔牙术知情同意书

拔牙术知情通知书姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________籍贯______________________ 住址_________________________1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板减少性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________ 同意拔牙病员：_______________年______月_____日拔牙注意事项：1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4．拔牙后出现感染。

疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

拔牙知情同意书

口腔科拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：尊敬的患者：您好！非常感谢您对我们的信任和支持，为了让您充分了解病情和相关治疗事宜，保障您的知情权，维护您的权益，请您了解以下内容。

如有不明之处，请及时提出，您的医生将向您详细解答。

牙拔除术是口腔颌面外科最常见的手术，是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身某些疾病的积极手段。

其适应症包括严重而广泛的龋齿、晚期牙周病牙、埋伏阻生牙、多生牙、滞留乳牙、正畸牙等。

牙拔除术不仅能造成局部软组织不同程度的损伤，也能造成骨组织的损伤，引起出血、肿胀、疼痛等反应，引起不同程度的体温、脉搏、血压的波动等。

因此，若有心脏病、高血压、造血系统疾病、糖尿病、肾脏疾病、肝炎、甲亢、妊娠、月经期、急性炎症期、恶性肿瘤、神经精神疾患、长期抗凝药物及肾上腺皮质激素治疗等病史，患者有责任向手术医师交待清楚，若因隐瞒病史造成不良后果，患者应承担一切责任。

在施行牙拔除术时,尽管医生会尽量避免，但仍可能会出现以下情况：1、牙折、根折（对于无炎症及感染迹象的小的断根可不取出）2、牙槽骨或下颌骨骨折3、上颌结节折断4、邻牙或对颌牙损伤（折断、移位、松动、脱落）5、颞下颌关节不适、脱位6、上颌窦底穿孔或牙根进入上颌窦，引起上颌窦区及鼻旁区疼痛、肿胀及麻木不适7、牙龈撕裂、下唇、颊、腭、舌及口底损伤8、颏神经、舌神经、下牙槽神经损伤致下唇、舌麻木9、拔牙术后出血、肿胀、疼痛、感染10、干槽症11、张口受限12、皮下气肿13、拔牙术后可能出现其它不可预知的疼痛不适等。

埋伏阻生牙由于自身解剖因素的影响，手术创伤、术后反应及手术危险性均较一般牙大。

如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

若拔出牙齿或切除组织无特殊要求均作为医疗垃圾处理；治疗前后及治疗过程中需要拍摄照片作为病历保存资料，但不作为商业用途。

其他：咽部不适、药物过敏、休克、晕厥及其他不可预知因素。

您的治疗为 _____ _________________，所需费用大概为：______________ 元。

拔牙知情同意书

1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2、根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

口腔拔牙手术知情同意书5篇

口腔拔牙手术知情同意书5篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术前，请您认真阅读本知情同意书，并根据自己的情况，慎重考虑是否同意接受手术。

本知情同意书的目的在于向您介绍口腔拔牙手术的相关信息，并征得您的同意接受手术。

请您仔细阅读本文，并在了解并接受相关内容后，在手术前签字确认。

一、手术名称及目的本次手术的名称为口腔拔牙手术。

该手术的目的在于拔除病态牙齿，缓解您的口腔疼痛，改善口腔健康。

二、手术过程及风险口腔拔牙手术需要通过局部麻醉或全身麻醉来进行。

手术过程中，医生将使用器械将患牙周围的组织麻痹，并将牙齿从牙槽中取出。

在手术过程中，可能会出现出血、感染、疼痛等情况。

在极少数情况下，可能会造成牙槽骨折、神经损伤等严重并发症。

请您在手术前充分了解并考虑这些风险。

三、术后护理及注意事项术后，您可能会感觉有些疼痛和肿胀，需要遵医嘱适当服用消炎止痛药，同时注意饮食和口腔卫生，避免碰撞创口，并定期复诊进行术后检查。

四、同意书签署我已经详细了解口腔拔牙手术的相关信息及可能出现的风险，并自愿接受该项手术。

我已向医生提出了我了解的问题，并已得到解答。

我清楚知道手术的风险，并愿意承担这些风险。

患者签字：_______________ 日期：_______________五、特别提示1. 如果您在手术前或手术过程中有任何不适或疑问，请及时告知医生或护士。

2. 请尽量遵守医生和护士的嘱托，做好术后护理工作，以减少并发症的发生。

3. 术后如出现持续性的剧烈疼痛、严重出血、发热等情况，请立即就医。

此致敬礼！特此通知【以上为口腔拔牙手术知情同意书的示范文本，具体内容以医院提供的为准】第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔拔牙手术之前，我们需要您充分了解并知情同意进行该项手术。

请您仔细阅读本知情同意书的内容，并在确认理解并接受后，在下方签字确认。

一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗牙齿严重损坏、感染、畸形、位置不正常等疾病而进行的手术。

拔牙手术知情同意书

拔牙手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下拔牙治疗。

治疗的目的及预期效果：一、手术潜在风险和对策：医生告之我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在有风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此次手术可能发生的风险：1)牙折断，2)牙槽骨折断，3)上颌结节折断，4)邻牙或对颌牙折断或损伤，5)下颌骨折断，6)颞下颌关节脱位，7)牙根进入上颌窦，8)出血，9)牙龈损伤，10)下唇损伤。

11)下颌管损伤，12)颏神经损伤，13)舌神经损伤，14)舌及口底损伤，15)上颌窦底穿孔，16)拔牙术后疼痛，17)拔牙术后感染，18)干槽症，19)颞下颌关节炎，20)张口受限，21)皮下气肿，22)手术，药物和麻药的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解如果我不尊医嘱，可能影响治疗效果。

二、特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

三、患者知情选择：1)我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2)我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3)我理解我的操作需要多位医生共同进行。

拔牙知情同意书

拔牙知情同意书
尊敬的患者：
为了确保您对即将进行的拔牙手术有充分的了解，我们已经为您准备了以下信息。

请您仔细阅读，并在完全理解并同意以下内容后签署此同意书。

患者信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 预约手术日期：
手术医生：[医生姓名]
手术名称：拔牙手术
手术目的：
[简要说明拔牙的原因，例如：因智齿阻生、龋齿无法修复等]
手术风险：
1. 手术过程中可能遇到的疼痛或不适。

2. 麻醉可能引起的过敏反应或其他副作用。

3. 术后出血、肿胀或感染的风险。

4. 邻近牙齿、神经或颌骨可能受损的风险。

5. 拔牙后可能需要进一步的治疗或手术。

术后注意事项：
1. 术后请遵医嘱服用药物，以减轻疼痛和预防感染。

2. 术后24小时内避免热食、辛辣食物和饮酒。

3. 保持口腔清洁，但避免在拔牙区域用力刷牙或漱口。

4. 如有异常出血、持续疼痛或感染迹象，请及时联系医生。

患者权利：
您有权在任何时候向医生提问，以获取更多关于手术的信息。

您有权拒绝手术或要求更多时
间考虑。

同意声明：
我已经阅读上述信息，并且医生已经解答了我所有的问题。

我对手术的性质、风险和术后护
理有了充分的了解，并同意进行拔牙手术。

患者签名：___________ 日期：_______
医生签名：___________ 日期：_______
---。

牙齿拔除知情同意书 (4)

牙齿拔除知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您拔除牙齿之前，我们为了保障您的权益，特向
您提供以下相关信息，并希望您在充分了解情况后，给予
知情同意：
1.手术目的：牙齿拔除是为了解决牙齿疾病或其他口腔问题而进行的手术。

牙齿拔除可能是由于牙齿髓中感染、牙齿
严重蛀牙、牙齿受损无法修复，或者是为了准备牙齿矫正、种植或义齿安装等治疗前的必要步骤。

2.手术过程：牙齿拔除通常在口腔外科专家的诊所或医院进行，一般会使用局部麻醉。

在麻醉生效后，医生会使用特
殊工具将牙齿从牙槽中去除。

手术过程可能会有一定的不
适或轻微出血。

3.风险和并发症：尽管牙齿拔除是常见的口腔手术，但仍存在一些潜在风险和并发症，包括但不限于感染、出血、颚骨损伤、神经损伤、牙根残留、牙槽骨损坏以及邻近牙齿移动等。

这些并发症虽然很少出现，但仍需要您了解并提前做好心理准备。

4.替代方案：除了牙齿拔除外，还可能存在其他治疗或手术方法。

您的牙医会在与您讨论后提供相关信息，并协助您决定最适合您个人情况的治疗方案。

5.术后护理：牙齿拔除后，可能会出现一些术后不适，例如肿胀、疼痛和可能出现的出血。

医生会向您提供相应的护理建议和药物，以促进伤口愈合和减轻不适。

在阅读此知情同意书并充分了解上述内容后，如果您决定进行牙齿拔除，请您在下方签字确认，表示您已理解风险和并发症，并同意接受手术。

感谢您的合作和信任！
患者姓名（签名）: ____________________日期: ____________________。

牙齿拔除知情同意书 (2)

牙齿拔除知情同意书尊敬的患者：非常感谢您选择我们的诊所进行牙齿拔除手术。

在任何医疗过程中，我们都非常重视您的知情同意和参与。

在进行牙齿拔除手术前，我们需要您详细了解和确认以下事项：1. 手术目的和必要性：牙齿拔除手术是为了解决以下问题之一：牙齿严重蛀牙或损伤，无法修复；牙齿严重感染或脓肿；智齿嵌顿或引发其他牙齿问题等。

根据医生的判断，拔除该牙齿是您最好的治疗选择。

2. 手术程序：牙齿拔除手术将在诊所的手术室内进行。

我们将首先进行全面的术前检查，包括拍摄X光片以确定牙齿的位置和根部情况。

之后，我们会使用适当的麻醉技术对您的牙齿和周围组织进行麻醉。

麻醉效果消退后，您可能会感觉到一定的不适和肿胀，我们会为您提供合适的药物来缓解疼痛和不适。

3. 风险和并发症：虽然牙齿拔除手术通常是安全的，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：术后感染，出血，伤及周围组织，颌骨骨折等。

我们将竭尽全力减少这些风险的发生，但无法完全预测和避免。

4. 替代治疗选择：在进行牙齿拔除手术之前，我们也要与您讨论可能的其他治疗选择，如修复牙齿，根管治疗等。

您有权选择是否继续拔牙治疗，我们会根据您的意愿和医生的建议来制定最佳的治疗方案。

5. 后续护理和注意事项：术后，您需要遵循医生的指示进行适当的护理和饮食限制。

您可能要避免咀嚼食物或饮用热饮，以防止创口感染或出血。

我们会为您提供详细的术后护理指南。

请您仔细阅读以上内容，并在明确理解和满意后签署以下知情同意书，以确认您已经接受充分的信息和选择了牙齿拔除手术。

患者签名: _________________________日期: ______________________________医生签名: _________________________日期: ______________________________。

口腔医院阻生牙拔除知情同意书

阻生牙拔除知情同意书一、有下列任何一项情况的患者禁止拔牙1.高血压高于160/100mm/hg2.空腹血糖大于8mmol/L3.轻微心脏病半年内有发病史,轻微心脏病未带急救药及严重心脏病患者。

4.妊娠期、月经期、甲亢、肾病、肝炎、血液病患者。

二、牙齿拔出后可能出现的情况1.术中术后可能出血较多,需要及时复诊处理。

2.术后可能感染延期愈合。

3.术后局部牙槽骨可能出现骨刺,影响镶牙需要处理。

4.术中可能损伤邻牙,引起邻牙松动,甚至有脱落或牙髓坏死的可能性。

5.术中可能会损伤下牙槽神经,引起下唇麻木。

6.术中可能会损伤舌神经,引起舌麻木。

7.术后可能出现肿胀,疼痛,发热,张口受限等症状。

8.牙根可能进入下颌间隙,视具体情况使用抗生素或至上级医院手术取出。

9.因阻生牙解剖位置关系可能出现下颌骨骨折,出现时需配合治疗。

我已知晓患病情况,拔牙风险及费用,并同意拔除。

签字:阻生牙拔除知情同意书一、有下列任何一项情况的患者禁止拔牙1.高血压高于160/100mm/hg2.空腹血糖大于8mmol/L3.轻微心脏病半年内有发病史,轻微心脏病未带急救药及严重心脏病患者。

4.妊娠期、月经期、甲亢、肾病、肝炎、血液病患者。

二、牙齿拔出后可能出现的情况1.术中术后可能出血较多,需要及时复诊处理。

2.术后可能感染延期愈合。

3.术后局部牙槽骨可能出现骨刺,影响镶牙需要处理。

4.术中可能损伤邻牙,引起邻牙松动,甚至有脱落或牙髓坏死的可能性。

5.术中可能会损伤下牙槽神经,引起下唇麻木。

6.术中可能会损伤舌神经,引起舌麻木。

7.术后可能出现肿胀,疼痛,发热,张口受限等症状。

8.牙根可能进入下颌间隙,视具体情况使用抗生素或至上级医院手术取出。

9.因阻生牙解剖位置关系可能出现下颌骨骨折,出现时需配合治疗。

我已知晓患病情况,拔牙风险及费用,并同意拔除。

签字:。

口腔科各种治疗知情同意书

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在口腔科接受治疗时，了解治疗的相关信息以及可能存在的风险和并发症是非常重要的。

以下是我们为您提供的口腔科常见治疗的知情同意书，希望能帮助您做出明智的决策。

一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗方法之一，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况。

一般情况下，这些症状会在数天内逐渐减轻，但有时可能会较为严重，需要进一步的处理，如使用止痛药、止血药或冷敷等。

2、拔牙可能会损伤周围的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经。

如果损伤了神经，可能会导致局部麻木、感觉异常或疼痛，这种情况有时可能是暂时的，但在极少数情况下可能是永久性的。

3、拔牙后可能会发生感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等。

如果出现感染，需要使用抗生素进行治疗。

4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，恢复时间也会较长。

二、补牙治疗补牙可以修复牙齿的龋坏或损伤，但也并非完全没有风险。

1、在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致牙髓受到刺激，引起疼痛或牙髓炎症。

如果出现这种情况，可能需要进一步进行牙髓治疗。

2、补牙材料可能会脱落或磨损，需要重新修复。

3、补牙后，牙齿可能会对冷热刺激敏感，这种敏感症状通常会在一段时间后逐渐减轻，但也有少数情况持续存在。

三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。

1、治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在治疗后的几天内。

2、根管系统非常复杂，有时可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他手术方法。

3、根管治疗后的牙齿由于失去了牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。

为了保护牙齿，可能需要进行牙冠修复。

四、牙齿矫正治疗牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，但也需要您的配合和了解相关风险。

1、矫正过程中，牙齿可能会感到疼痛和不适，尤其是在加力后的初期。

口腔拔牙手术知情同意书7篇

口腔拔牙手术知情同意书7篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受口腔拔牙手术之前，为了尽可能让您了解手术的具体情况以及可能的风险，我们特向您提供口腔拔牙手术知情同意书。

请您认真阅读以下内容，并签字确认同意接受手术。

一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗因智齿发育不良、严重蛀牙或其他口腔疾病导致的疼痛、感染等情况。

通过拔牙手术，可以缓解疼痛、预防感染扩散，保障口腔健康。

二、手术方式：口腔拔牙手术在局部麻醉的情况下进行，医生将使用器械将患牙从牙龈内巧妙地取出，手术过程通常较短暂。

三、手术风险：口腔拔牙手术虽然是一种常见的医学操作，但仍存在一定的风险。

可能的风险包括但不限于出血、感染、伤及周围神经或血管、术后疼痛等。

请注意，个体差异会影响手术的结果和恢复情况。

四、术后护理：手术后，患者需要遵医嘱做好术后口腔护理，保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激或硬质食物，按时服用药物，定期复诊等，以促进伤口愈合和减少并发症。

五、签字确认：在明确理解口腔拔牙手术的目的、方式和风险后，请您签字确认，表示您已知情同意接受手术。

尊敬的患者，口腔拔牙手术是一项常见的口腔治疗方式，通常情况下风险很小。

我们将尽全力确保手术的安全和顺利进行，但仍需您的信任和理解。

如果您在手术前有任何疑问或担忧，请随时向医生或护士提出，我们会耐心解答并提供帮助。

祝您手术成功，早日康复！患者签字：日期：年月日（以上内容由患者和医生共同确认，谨作为参考）第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在为您进行口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在理解清楚相关内容后签字确认，作为手术前的必要准备工作。

1. 手术目的：口腔拔牙手术是指通过外科方法将牙齿从口腔中取出，以治疗牙齿疾病或解决口腔问题。

2. 手术方法：口腔拔牙手术通常采用局部麻醉，通过拔牙器械将患牙逐渐松动后取出。

如遇特殊情况可能需采用全身麻醉或其他手术方式。

阻生牙复杂牙拔除术知情同意书范本模板

阻生牙复杂牙拔除术知情同意书姓名性别出生日期病历号地址电话诊断阻生牙复杂牙拔除术包括：阻生牙、劈裂牙、死髓牙、多生牙、畸形牙、错位牙、埋伏牙等拔除。

此类手术是较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重的牙槽外科手术。

1.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

2.若有以下情况应禁忌或暂缓手术：严重的心脏病、高血压、血液病、糖尿病、肝肾疾病、妊娠期、月经期、急性炎症期、长期服用抗凝药物或肾上腺皮质激素治疗等。

3.我已了解手术时可能会出现不适，愿与医生配合。

4.我理解并同意治疗如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。

（常见并发症或意外包括：局部注射麻醉药物发生晕厥和过敏反应、血肿、暂时性面瘫、暂时性复视或失明、疼痛、肿胀、出血、牙冠（根）折断、牙移位进入邻近间隙、口腔上颌窦相通、软硬组织损伤如口角拉伤等、邻牙或对颌牙损伤、颌骨骨折、神经损伤导致下唇或舌麻木、感染、开口受限、吞咽困难、全身反应、全身原有疾病的激化或加重等。

）5.术后注意维护口腔卫生，按医生要求定期复查。

6.我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流7.需拔牙的牙位：以上各项内容我已仔细阅读并理解，我同意接受该治疗，愿意承担可能发生的风险并遵从医嘱。

患者签字：医生签字：日期：日期：签订合同有哪些注意事项？合同的订立方式具体包括了书面形式、口头形式以及其他形式等等，但不管是以哪种方式来订立合同的，此时都有一些事项是需要当事人了解注意的。

签合同的注意事项如下（使用时请删除）：一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。

二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。

如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。

对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。

三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。