冠心病病历

冠心病病历

主诉：反复出现胸部闷痛、气短和头晕已有4年，并在最近5天加剧。

现病史：患者自4年前开始出现胸闷、气短和头晕，伴有心悸，疲劳时症状加剧，但休息可以缓解。多次就诊于我院门诊，测量血压高，最高可达210/110mmHg。心电图提示心肌

供血不足，诊断为冠心病和原发性高血压。口服降压和扩血管西药治疗后，症状得到缓解，但易于反复。最近5天，胸口隐痛，时作时止，伴有心悸、气短和头晕，尤其是活动后明显加重。没有畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等症状。未在院外接受治疗，今日再次就诊我院门诊，门诊拟收住入院，诊断为冠心病和原发性高血压。目前症状为：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。

既往史：否认传染病、外伤手术、输血和药物食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，无疫水接触史和长期外地居住史。生活和工作条件一般，无毒物、放射性物质接触史。没有烟酒等不良嗜好。

婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人和儿女体健。

家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查：（缺失）

体检结果显示，患者的生理指标正常，神志清晰，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息。患者慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无

扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围

血管征阴性。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门外生殖器无畸形。脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，

四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔，脉细弱无力。

辅助检查显示心电图正常。

治疗方案：无。