肾素-血管紧张素系统抑制药
降压药物的分类
抗高血压药物分类
（四）交感神经抑制药 1.中枢性降压药：甲基多巴、可乐定 2.神经节阻断药：樟磺咪芬等 3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平等 4.肾上腺素受体阻断药 β受体阻断药：普萘洛尔 α受体阻断药：哌唑嗪等 α及β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛等降压源自物的分类抗高血压药物作用环节
抗高血压药物分类
（一）血管紧张素系统抑制药
1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利等 2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦等 3.肾素抑制药：瑞米吉仑
（二）利尿药
1.噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮等 2.袢类利尿剂：呋塞米、依他尼酸等 3.保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等
（五）血管扩张药 1.直接舒张血管平滑肌：肼屈嗪，硝普钠 2.钾通道开放药：二氮嗪、米诺地尔
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肾素-血管紧张素系统抑制药
captopril
抑制ACE，阻碍Ang Ⅰ转化为 Ang Ⅱ 减少缓激肽降解，使缓激肽浓度增加
2.体内过程
口服吸收快，体内分布广 消除：巯基（SH－）被氧化，自肾脏排泄
ACEI常用药物
（一）卡托普利
3.临床应用
高血压 充血性心力衰竭 心肌梗死
早期应用 改善心功能 降低病死率
含羧基 COO－ 含巯基 SH－
lisinopril fosinopril
含膦酸基 P00－
ACEI
二、药理作用
（一）降压作用
对高血压患者有明显降压作用
降压时不引起反射性心率增快
不出现水钠潴留，不易产生耐药性
作用维持时间较长，每日服药一次
ACEI
药理作用
（二）对血流动力学影响
captopril
ACEI常用药物
（二）依那普利
作用强、长效ACEI 前体药（prodrug）
enalapril
在体内转化为依那普利酸，抑制ACE
临床应用
高血压 充血性心力衰竭
-COOC2H5
-COOH
肾素－血管紧张素系统抑制药
Renin-Angiotensin System Inhibitors
RAS的组成
RAS
血管紧张素原
Angiotensinogen
KKS 激肽原 激肽释放酶 缓激肽
bradykinin
肾素
血管紧张素Ⅰ
Angiotensin Ⅰ
糜酶 血管紧张素Ⅱ
Angiotensin Ⅱ
ACE
kininaseⅡ 失活肽
inactive peptides
Angiotensin-converting enzyme
抗高血压药知识点总结
抗高血压药抗高血压药分类2、氨氯地平（1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利（2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦（1）a1—R阻断药：哌唑嗪（2）β—R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（3）a和β—R阻断药：拉贝洛尔（1）中枢性降压药：可乐定、甲基多巴（2）神经节阻断药：美卡拉明（3）NA能神经末梢阻滞：利舍平、胍乙啶（1）血管扩张药：硝普钠（2）钾通道开放药：米诺地尔常用抗高血压药（一）利尿药包括高效、中效、低效以中效最为常用作用机制：早期排钠（Na+）利尿减少ECF和血容量长期Na+—Ca2+交换减少不良反应：长期大剂量可电解质紊乱、血脂、血糖、尿酸升高强效、长效降压药（二）钙离子拮抗药第一代：维拉帕米地尔硫卓钙拮抗药分代第二代：尼莫地平非洛地平第三代：普尼地平口服10~20分钟见效，舌下含服5~10分钟适应症：治疗轻、中、重度高血压，伴有心绞痛、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、高脂血症氨氯地平口服1~2周呈现降压作用（二）肾素—血管紧张素系统抑制药（RAS）1、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）常用：卡托普利依那普利使小动脉和小静脉扩张，血容量减少，血压下降（2）对中、重度高血压合用β受体阻断药或利尿剂，提高疗效不良反应及用药护理多见于初始剂量过大见于伴有肾功能不全或服用留钾利尿药的患者慎用：肾衰竭、高血钾、孕妇、哺乳期妇女2、血管紧张素Ⅱ受体阻断药常用药物：缬沙坦厄贝沙坎地沙坦AT1受体血管紧张素Ⅱ受体AT2受体抑制AngⅡ的缩血管和促进醛固酮分泌作用（三）肾上腺素受体激动药1、a受体阻断药常用药物有：特拉唑嗪多沙唑嗪2、β受体阻断药普萘洛尔（心得安）降压机制：（1），抑制心脏收缩力，减慢心率，使心排出量减少抑制肾素释（3）（4）使外周交感神经降低1、消化道症状，恶心、呕吐、轻度腹泻、停药可消失2、阻断心脏的β1受体，可出现窦性心动过缓、房室传导阻滞心率小于50次/分，向医生报告阻断支气管平滑肌的β受体否则会导致血压升高而诱发心绞痛，停药宜逐渐减量长期应用：血糖降低，血脂升高a、β受体阻断药拉贝洛尔对心脏无抑制作用，不会引起心率加快，降压作用温和交感神经抑制药不良反应：停药综合征（长期服用突然停药后出现心悸、出汗、血压突然升高，可用a—R阻断药酚妥拉明治疗）不良反应：（1）≥0.5mg可出现鼻塞、胃酸分泌过多、嗜睡、乏力（2）久用可致精神抑郁，大剂量可引起震颤，麻痹（3）5、血管扩张药直接扩张血管药（）静滴给药作用机制：扩张小动脉和小静脉内出现明显降压作用适应症：（3）难治性心功能不全：用于常规治疗无效的急、慢心功能不全患者不良反应及用药护理常见恶心、呕吐、出汗、头痛、心悸该药遇光易破坏，故静脉滴注的应新鲜配制和严格避光钾通道开放药（米诺地尔）作用机制：舒张小动脉，降低外周阻力而降低主要治疗Ⅰ、Ⅱ高血压，难治性的高血压高血压药的应用原则1、根据病情特点阶梯用药二联：利尿药+β受体阻断药β受体阻断药+直接扩张血管药三联：利尿药+钙阻滞药+中枢性交感神经抑制药ACEI抑制药+利尿药+钙阻滞药利尿药+米诺地尔+β受体阻断药2、保护靶器官3、根据并发症选择用药4、按药物的作用特点联合用药5、治疗剂量个体化。
肾素-血管紧张素系统抑制剂在心力衰竭治疗中的进展
肾素-血管紧张素系统抑制剂在心力衰竭治疗中的进展心力衰竭（简称：心衰）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，被称为“心脏病最后的战场”。
根据《中国心血管病报告》显示，中国35岁至75岁人群中，慢性心衰患病率为0.9％[1]，且随着年龄增加显著上升。
肾素－血管紧张素系统（RAS）参与了心衰的发生与发展，研究证实通过抑制RAS可扩张血管、降低心脏负荷、抑制心室重构、抑制交感神经系统，改善心衰患者预后。
自上世纪八九十年代首次证实RAS抑制可使心衰患者获益至今，RAS抑制剂已被公认是治疗心衰最重要的药物之一。
1 RAS抑制剂药物类型传统的RAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂（ARB）。
最近上市的沙库巴曲/缬沙坦是全球首个血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI），主要由缬沙坦和沙库巴曲按1:1 的比例结合而成。
不过二者并非简单地混合，而是以钠盐复合物的形式存在。
其中沙库巴曲是一种脑啡肽酶（NEP）抑制剂前体药物，其最小晶体结构是由阴离子部分（6 个分子的沙库巴曲和6 个分子的缬沙坦）、阳离子部分（18 个钠盐）和15 个分子的水组成[2]。
沙库巴曲缬沙坦通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体和抑制脑啡肽酶，发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和促尿钠排泄等作用。
2 ARNI在射血分数减低型心衰（HFrEF）中的应用进展PARADIGM－HF 研究是一项大规模的Ⅲ期临床试验，该研究纳入了8442 例NYHA 分级为Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者（纳入标准：LVEF≤35％、利钠肽水平升高以及之前至少接受4 周的依那普利（10 mg/d）或同等剂量的ACEI/ARB 类药物治疗），随机分配到沙库巴曲缬沙坦组（200 mg，每日2 次）和依那普利组（10 mg，每日2 次），持续随访27 个月，观察的终点指标是因心衰住院或因心血管疾病死亡时间。
研究结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使终点事件发生率下降20％，全因死亡率下降16％，心血管病死率下降20％，因心衰住院率下降21％。
肾素-血管紧张素系统抑制剂在心力衰竭治疗中的进展
肾素-血管紧张素系统抑制剂在心力衰竭治疗中的进展心力衰竭（简称：心衰）是各种心血管疾病的严重和终末阶段，被称为“心脏病最后的战场”。
根据《中国心血管病报告》显示，中国35岁至75岁人群中，慢性心衰患病率为0.9％[1]，且随着年龄增加显著上升。
肾素－血管紧张素系统（RAS）参与了心衰的发生与发展，研究证实通过抑制RAS可扩张血管、降低心脏负荷、抑制心室重构、抑制交感神经系统，改善心衰患者预后。
自上世纪八九十年代首次证实RAS抑制可使心衰患者获益至今，RAS抑制剂已被公认是治疗心衰最重要的药物之一。
1 RAS抑制剂药物类型传统的RAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂（ARB）。
最近上市的沙库巴曲/缬沙坦是全球首个血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI），主要由缬沙坦和沙库巴曲按1:1 的比例结合而成。
不过二者并非简单地混合，而是以钠盐复合物的形式存在。
其中沙库巴曲是一种脑啡肽酶（NEP）抑制剂前体药物，其最小晶体结构是由阴离子部分（6 个分子的沙库巴曲和6 个分子的缬沙坦）、阳离子部分（18 个钠盐）和15 个分子的水组成[2]。
沙库巴曲缬沙坦通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体和抑制脑啡肽酶，发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和促尿钠排泄等作用。
2 ARNI在射血分数减低型心衰（HFrEF）中的应用进展PARADIGM－HF 研究是一项大规模的Ⅲ期临床试验，该研究纳入了8442 例NYHA 分级为Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者（纳入标准：LVEF≤35％、利钠肽水平升高以及之前至少接受4 周的依那普利（10 mg/d）或同等剂量的ACEI/ARB 类药物治疗），随机分配到沙库巴曲缬沙坦组（200 mg，每日2 次）和依那普利组（10 mg，每日2 次），持续随访27 个月，观察的终点指标是因心衰住院或因心血管疾病死亡时间。
研究结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使终点事件发生率下降20％，全因死亡率下降16％，心血管病死率下降20％，因心衰住院率下降21％。
药理学大纲-药物分类
第八章抗高血压药药物分类：1. 肾素-血管紧张素系统抑制药①ACEI卡托普利、依那普利、雷米普利、贝那普利②AT1受体阻断药氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦2. 钙离子通道阻滞药硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、维拉帕米、地尔硫卓3. 利尿药（噻嗪类）氢氯噻嗪4. 交感神经抑制药①中枢性抗高血压药可乐定、莫索尼定、甲基多巴②去甲肾上腺素能神经末梢阻断药利血平、胍乙啶③α受体阻断药哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔④β受体阻断药普萘洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛5. 血管扩张药①直接扩血管药硝普钠②钾通道开放药米诺地尔、二氮嗪第九章抗心绞痛药1. 硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯2. β受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、阿罗洛尔、其他3. 钙通道阻滞药硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓4. 其他抗心绞痛药曲美他嗪、吗多明、尼可地尔、伊伐布雷定第十章抗心力衰竭药物分类11. 作用于β受体的药物①β受体和α1受体阻断药卡维地洛②β1受体激动剂多巴酚丁胺、扎莫特罗2. 减负荷药①肾素-血管紧张素系统抑制药a. 血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）b. 血管紧张素II受体（AT1）拮抗药②利尿药轻度：噻嗪类；中度：口服袢利尿药或与噻嗪类与留钾利尿药合用；重度：静注呋塞米③血管舒张药④钙通道阻滞剂（二氢砒啶类慎用），氨氯地平和非洛地平3. 强心苷洋地黄毒苷、地高辛4. 非强心苷类氨力农、左西孟旦药物分类21. 正性肌力药①强心苷②β肾上腺素受体阻断剂③其他正性肌力药2. 非正性肌力药①血管紧张素受体阻断剂②血管紧张素转化酶抑制剂③利尿剂④血管扩张药第十一章抗心律失常药心律失常发生机制：1.冲动形成障碍：①正常自律机制改变；②异常自律机制形成。
2. 触发活动：①早后除极（EAD）；②迟后除极（DAD）3. 冲动传导障碍——折返激动：①环形通路，通路长度大于冲动“波长”；②单向传导阻滞;③折返。
肾素-血管紧张素系统及其抑制剂renin-angiotensinsystem(
腹泻
依普利酮
依普利酮是一种选择性醛固酮拮抗剂， 对睾丸酮和孕酮影响很小。
甲状腺激素等均促进AGT的合成。
㈣血管紧张素（angiotensin，Ang）
• ⒈AngⅠ（1-10） • ⒉AngⅡ （1-8） • ⒊AngⅢ （2-8） • ⒋AngⅣ （3-8） • ⒌Ang（1-7）
AngⅡ的作用
• ⑴心血管作用： ①增强心肌收缩力，加快心率； ②收缩血管，升高血压； ③促进原癌基因表达，引起心血管重构。
二、作用机理
❖⒈通过减少AngⅡ的生成。 ❖⒉通过保存BK的作用。
三、 ACEI的药理作用
❖⒈血流动力学作用： ⑴舒张血管，降低血压。 ⑵对心脑肾血流动力学的影响。
❖⒉抗心血管病理性重构的作用。 ❖⒊保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用。 ❖⒋抗心肌缺血与心肌保护作用. ❖⒌对胰岛素敏感性的影响.
20
***
8-12周时，与基线相比，平均坐位血压变化均值
阿利吉仑150mg 阿利吉仑300mg
(mmHg)
***P<0.001 vs 安慰剂组
, Weir MR, et al. 2007 (Pooled analysis), White WB, et al. 2007 (Pooled analysis),Taylor AA, et al. 2007 (Pooled analysis Dahlöf B, et al. 2007 (Pooled analysis), Prescott MF, et al. 2007 (Pooled analysis)
RAS系统抑制药
应用
1.高血压 2.心衰 3.心梗 4.糖尿病肾病
不良反应
干咳、皮疹、味觉异常或丧失、嗜酸性粒细胞增多
二血管紧张素Ⅱ受体(AT1）拮抗药 (ARB)
AT受体
AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、 肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管 调节和分泌醛固酮有关 AT 2亚型：激活缓激肽受体与 NO合酶， 扩张血管，降低血压
一血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 临床应用
1.治疗高血压 伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压患者 首选 2.治疗心衰与心梗 为治疗心衰的基础药物 3.治疗糖尿病肾病和其它肾病 通过舒张肾出球小动脉，保护肾功能
一血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 的不良反应
不良反应较轻 1.干咳 2.首剂低血压 3.高血钾：肾功能障碍或同服保钾利尿药患者多见 4.低血糖 5.肾功能损伤：双侧肾动脉硬化或阻塞禁用 6.过敏反应：血管神经性水肿、皮疹（卡托普利） 7.致畸，孕妇、哺乳期禁用
常用ACEI药——卡托普利
【体内过程】 1 、口服易吸收，生物利用度为 70 ％， 饭前1h服用（食物影响吸收） 2 、 p.o ， 30min 起效， 1h 达峰，降压 效果与患者 RAS 活动状态有关，肾素 水平高或用低盐饮食或服利尿药者， 降压持续时间约8~12h 3、肝代肾排
常用ACEI药物——卡托普利
2、拮抗AT-Ⅱ对肾入球和出球小动脉的收缩作用
3、可促进尿酸排泄作用
【临床应用】
适用于各型高血压及高血压合并肾病患者 ,尤其 是不能耐受 ACEI 的患者。 3~6 周后降压效果不理 想者，可加用利尿药
二血管紧张素Ⅱ受体(AT1 )阻断药(ARB)— —氯沙坦（losartan）
《药理学》肾素血管紧张素系统药理
（6）抗动脉粥样硬化作用
ACEI通过降低动脉粥样硬化、冠心病、慢性心功能不 全患者血液LDL的氧化、抑制血管平滑肌细胞增生、抑制 巨噬细胞功能，发挥其抗动脉粥样硬化作用。
第二节 血管紧张素转化酶抑制药
（ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitors ）
一、化学结构与分类
ACE的活性部位有两个结合点，其中一个为含Zn2+的结 合点，一旦与ACEI结合，则ACE失活。
1. ACEI与Zn2+结合的基团有： （1）含有巯基（－SH）：如卡托普利。 （2）含有羧基（－COOH）：如依那普利、雷米普利、培 哚普利、贝那普利，等。 （3）含有磷酸基（POO－）：如福辛普利。
学和重要器官的血液灌注。 临床观察已经证实，预防用药可减少脑卒中的发生。
4．糖尿病肾病和其他肾病
ACEI对Ⅰ、Ⅱ型糖尿病，不管有无高血压，都能阻止 肾功能恶化。糖尿病常伴有肾损害。
对高血压肾病、肾小球肾病、间质性肾炎等，ACEI能减 轻蛋白尿，缓解症状。可能与其舒张出球小动脉而降低囊内压，减轻
ATⅡ等收缩小动脉引起囊内压过高对肾小球的伤害有关。
（3）保护血管内皮细胞
ACEI保存高血压、动脉粥样硬化、冠心病、慢性心功 能不全患者体内的缓激肽活性，促进PGS、NO生成，抗 血小板聚集和粘附，保护血管内皮，恢复依赖内皮的血管 舒张功能。
（4）抑制或逆转心血管重构
ACEI抑制或逆转高血压、动脉粥样硬化、冠心病、慢 性心功能不全患者体内的心血管重构！
肾素-血管紧张素系统药理
AT1受体
血管收缩 增殖
醛固酮分泌 氧化应激
AT2受体
血管舒张 抗增殖 凋亡
血管紧张素原 肾素
Ang I
旁路
Ang II
AT3受体 AT4受体
？
血管完整性
PAI-1
血管紧张素II
（AT1-R）
1. 收缩血管+醛固酮↑: Bp↑ 2. 促进细胞增殖肥大：心血管重构
（AT2-R）
释放NO
部分对抗AT1-R作用
缺血后再灌注时间延长至2-3小时后预适应保护作用即消除， 而至24小时又再次出现并持续72小时。因此，人们把前者称 为早期预适应或经典预适应。后者则被命名为延迟预适应 或 第二保护窗(second window of protection)
药物
卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 福辛普利 fosinopril
基团 巯基 羧基 磷酸基
显效时间 hr 0.5
4~6
3~6
血t1/2 hr 2
11
12
持续时间 hr
6~12
﹥24
＞24
禁用于双侧肾动脉狭窄的患者
血管紧张素Ⅱ受体 （AT1-R)拮抗药
（ARB）
ACE
阻
20000～30000倍。阻断AngⅡ的效应。 增加肾血流和肾小球滤过率，表现出 更好的肾脏保护作用。 2.促进尿酸排泄 3.长期用药能抑制左室心肌肥厚和血管 壁增厚
〔应用〕 1.治疗高血压
〔不良反应〕较少，禁用于妊娠、哺乳及肾 动脉狭窄患者。
伊白沙坦 erbesartan 高血压合并糖尿病肾病
心肌缺血预适应 (IPC)
ACEI (-) ACE
激肽系统
第23,24章 肾素-血管紧张素系统抑制药;利尿药与脱水药
对胰岛素敏感性的影响：
卡托普利及其他多种ACEI能增加 糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏 感性。可能是由缓激肽介导的。
阻止心血管病理性重构：
ACEI能防止心肌肥大与血管 重构，该作用与其降压作用无 关，动物实验表明此作用可能 和缓激肽B2受体有关。
6．妊娠与哺乳 可引起胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死 胎。亲脂性强的 ACEI如雷米普利与福辛 普利从乳汁中分泌，故孕妇和哺乳妇忌 服。 7．血管神经性水肿 多发生于口腔和面部，发生的机制与 缓激肽及代谢产物有关 8．含一SH化学结构的ACEI的不良反应： 含有一 SH 基团的卡托普利可产生味觉 障碍、皮疹与白细胞缺乏等
皮质部 髓质部
Na+ + K 2ClH 2O （+ADH）
NaCl （醛固药） K+
2Cl-
H+
髓袢位示意图
噻嗪类 Na+ H+ 肾小球 2Cl 乙酰唑胺 皮质部 髓质部 2ClNa+ K+
-
螺内酯、氨苯喋啶
H+ K+ Na Cl- Na 速尿 依他尼酸 布美他尼
NaCl （醛固药） K+
2Cl-
H+
髓袢
H 2O
图 肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图
（二）髓袢降支细段：
存在水通道，仅对水通透，对Na+ 和尿素不通透
管腔内渗透压逐渐升高
（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部
重吸收原尿中的 30-35% 的 Na+ ，不伴水的重
吸收
肾调节尿液稀释和浓缩功能的重要部位
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的作用机制是什么？
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的作用机制是
什么？
（1）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：是目前治疗慢性心力衰竭的首选用药。
其主要作用机制方面是抑制肾素-血管紧张素系统，达到扩张血管、抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是在改善和延缓心室重塑中起关键作用，从而维护心肌功能，延缓心力衰竭进展，降低远期死亡率。
现主张对有心血管危险因素的A期患者即可开始使用，以更有效地预防心力衰竭的发生。
ACET治疗应从小剂量开始，患者能够很好耐受后逐渐加量，至适量后长期维持终身用药，避免突然撤药。
ACEI目前种类很多，如卡托普利12.5～25mg，每天2次；贝那普利、培哚普利等为长效制剂，每天1次，可提高患者服药的依从性。
（2）血管紧张素受体拮抗药（ARB）：当心力衰竭患者因ACEI引起干咳而不能耐受时，可改用ARB。
常用药物有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等。
小剂量起用，逐步增至目标推荐剂量或可耐受最大剂量。
（3）醛固酮受体拮抗药：螺内酯是应用最广泛的醛固酮受体拮抗药，对抑制心血管重塑、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。
小剂量（亚利尿剂量）20mg，每天1～2次。
raas抑制药
血管紧张素原
肾素 抑制药
（-） 肾素
Ang Ⅰ
糜酶 （心、肺、血管）
Ang Ⅱ
ACE抑制药 （-）
ACE
缓激肽 降解产物
AT1受体 阻断药
（-） AT1受体
血管收缩 促交感神经递质释放 促醛固酮释放 肾脏作用（抑制排钠利尿） 细胞增殖等
第二节 血管紧张素转化酶抑制药
Angiotensin-converting enzyme inhibiters (ACEI)
作用比卡托普利强10倍。 2、起效慢，4-6小时达峰，维持24小时。 3、用于高血压和慢性心功能不全。 4、逆转心肌肥厚，改善血管顺应性。
贝那普利（benazepril）
1、前药：在肝脏中转变成贝那普利酸； 2、起效快，约4小时达峰，持续时间长，
t1/2 24h； 3、用于高血压、心力衰竭； 4、用于糖尿病性肾病、肾炎等 多种肾病。 5、慢性肾衰治疗。
氯沙坦特有作用。 3. 长期应用抑制左室心肌肥厚和血管壁肥厚。 4. 主要用于高血压病。
缬沙坦 （valsartan）
1、非竞争性拮抗，对AT1亲和力强； 2、口服80mg后，4-6hr达最大疗效，降压作 用持续24小时； 3、长期给药可逆转左室肥厚和血管壁增厚； 4、用于高血压的治疗。 5、不良反应少。肝、肾功能障碍者，长期应 用，可出现低血压。
降低死亡率，改善预后，延长寿命，首选。 3.治疗糖尿病性肾病
阻止糖尿病引起的肾功能的损伤。卡托普利是FDA 唯一批准的糖尿病性肾病治疗药物。
降压特点： 1. 不伴有心率↑、水钠潴留（醛固酮↓）; 2. 阻止或逆转心血管病理性重构，保护心、
脑、肾脏; 3. 增加对胰岛素的敏感性; 4. 不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱。 5. 不易产生耐受性 。
[医学]肾素—血管紧张素系统抑制药2010.11
![[医学]肾素—血管紧张素系统抑制药2010.11](https://img.taocdn.com/s3/m/1724f05aba1aa8114531d94d.png)
肾素—血管紧张 素系统抑制药 2010.11
第一节 肾素—血管紧张素系统
卡托普利 Captopril
【不良反应】
心衰或重度高血压患者在应用利尿药基础上， 首次应用药时可引起血压降低，应予注意。
Captopril禁用于双侧肾动脉狭窄患者，因肾 动脉狭窄患者依靠AngⅡ收缩肾出球小动脉而 保持肾小球的滤过率，captopril减少AngⅡ的 生成，取消了这一适应性自动调节机制，可使 肾小球滤过率显著降低而致肾功能衰竭。
二、ACE抑制药的作用机制
(一) 抑制循环及局部组织中的ACE
抑制循环中ACE 局部组织中的ACE
使AngⅡ和醛固酮浓度降低
使血管扩张和血容量降低 这是用药初期外周阻力降 低、血压下降的主要原因
抑制作 用持续 时间长 是ACEI 长期降 压的主 要原因
二、ACE抑制药的作用机制
(二) 减少bradykinin的降解 激肽A释CE放I酶 ACE（激肽酶II）
一、ACE抑制药的药理作用
(五) 对肾脏的保护作用
肾小球血管间质细胞过度增生及细胞外基质蛋 白积聚是糖尿病性肾病等肾脏疾病的共同特征 。ACE抑制药能减少AngⅡ的生成，抑制肾小球 血管间质细胞增生及基质蛋白积聚，进而防止 或减轻肾小球损伤、肾小球硬化病变。ACE抑 制药还有延缓肾衰发展的作用，ACE抑制药用 于高血压合并肾功能衰竭患者，能使血清肌酐 浓度降低。
Angiotensin II
第二十二章肾素-血管紧张素系统药物
第二十二章肾素-血管紧张素系统药物【内容提示及教材重点】了解肾素－血管紧张素系统的功能，尤其是对血管、血压、心脏功能的影响。
血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）的主要药理作用：⑴降压作用及特点；⑵对血流动力学的影响：包括对血管阻力、血容量、正常和异常心脏心率、心输出量、冠脉血流量、脑血流量、肾血流量的影响；⑶抑制和逆转心血管重构；⑷保护血管硬化时血管内皮细胞，恢复依赖内皮的血管扩张功能；⑸对肾脏的保护作用：主要通过降低肾小球毛细胞血管压力、抑制肾小球血管间质增生及基质蛋白积聚，尤其是糖尿病性肾病时；⑹抗动脉粥样硬化作用：抑制低密度脂蛋白的氧化及血管平滑肌细胞增生和巨噬细胞功能。
血管紧张素转化酶抑制药作用机制：⑴抑制循环及局部组织中的血管紧张素转化酶（ACE）；⑵减少缓激肽的降解；⑶抑制交感神经递质的释放；⑷自由基清除作用。
血管紧张素转化酶抑制药临床应用：⑴高血压（注意ACEI降压作用特点）；⑵慢性心功能不全；⑶心肌梗塞；⑷进行性肾功能损害(特别适用于糖尿病性肾病)。
血管紧张素转化酶抑制药不良反应：⑴低血压；⑵刺激性干咳；⑶高血钾；⑷其他：血管神经性水肿、肾功能受损；皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等(缺锌)；偶见中性白细胞减少、糖尿、肝毒性等。
禁忌症：孕妇、肾动脉狭窄。
ACEI常用药：卡托普利、依那普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利等，注意各药结构上锌配基的不同及是否为前药的区别。
血管紧张素受体（AT1）阻断药主要有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦，此类药物可选择性阻断AT1受体，抑制ATⅡ使血管收缩和促醛固酮分泌的效应，降低血压，其还能逆转肥大的心肌细胞。
与ACEI相比，其作用选择性更强，不影响ACE介导的激肽的降解；对ATⅡ效应的拮抗作用更完全，因为体内除ACE外，还存在着其他亦可产生的ATⅡ非ACE酶类。
重点掌握AT1阻断药与ACEI的作用异同点。
【作业测试题】一、选择题(一)A型题1.血管紧张素转换酶抑制剂降压作用特点错误的是：A.降压时伴反射性心率增快B.对脂质和糖代谢无不良影响C.改善血管重构，防止动脉粥样硬化D.降压无耐受性E.对心脏、肾脏有保护作用2.血管紧张素转换酶抑制剂不良反应发生率较高的是：A.肝炎B.低血钾C.粒细胞缺乏症D.刺激性干咳E.味觉缺失3.ACEI抗慢性充血性心力衰竭的药理作用错误的是A.降低血管紧张素II的生成B.降低血管阻力C.抑制心肌肥厚D.增加缓激肽的降解E.降低室壁肌张力和舒张末期压力4.关于ACEI与AT1受体拮抗药用于慢性充血性心力衰竭(CHF)正确的是A.ACEI比AT1受体拮抗药更彻底阻断了血管紧张素II的作用B.ACEI长期用于CHF比AT1受体拮抗药疗效好C.两者都可引起咳嗽的不良反应D.两者不可以合用E.ACEI出现严重不良反应时，不能用AT1受体拮抗药替代5.76岁女性患者，有8年充血性心力衰竭病史，用地高辛和呋噻米有效控制了心衰的发展。